Opvang cardiochirurgische patiënten

Transcriptie

1 Opvang cardiochirurgische patiënten Voor de opname Telefonische overdracht van OK Telefonische overdracht van anesthesioloog naar PICU minuten voor aankomst op de PICU Bel voor verpleegkundig coördinator en voor assistent PICU I Identificatie Naam, geboortedatum, gewicht S Situatie en status Soort operatie, gecompliceerd (indien ja, welke complicaties) of ongecompliceerd verlopen O Observaties Tube maat, diepte Ventilator instellingen Lijnen Medicatie Temperatuur B Background A Acties R Risicomanagement Tijdsindicatie van aankomst op PICU Komt patiënt beademd naar de PICU? Medicatie Maak de volgende medicatie- afspraken met gebruik van de standaard oplossingen: Continu Morfine 0,25 mg/kg/dag Midazolam 0,1 mg/kg/uur (op indicatie van de cardioanesthesioloog) OF Propofol 1% (= 10 mg/ml) 1-3 mg/kg/uur (op indicatie van de cardioanesthesioloog) Discontinu Cefazoline IV : < 1 week, < 2000 gram: 50 mg/kg/dag in 2 doses < 1 week, > 2000 gram: 100 mg/kg/dag in 2 doses 1-4 weken: 150 mg/kg/dag in 3 doses 1mnd- 18jr: mg/kg/dag in 3 doses Maximum dosis: 6 gram/dag. Staph. aureus profylaxe Start bij opname of na bekend worden van de positieve uitslag van de sneltest mupirocine (Bactroban) 20 mg/g neuszalf: 3 dd in beide neusgaten. Duur: 5 dagen Het kind wordt daarnaast (indien mogelijk) dagelijks gewassen met ); gehele lichaam, ook haren. Duur: 5 dagen met desinfecterende zeep (Hibiscrub) (Chloorhexidine 40 mg/ml, 4%)

2 Paracetamol IV Postconceptionele leeftijd weken: 7,5 mg/kg 2-3 dd IV in 15 minuten. Maximale dosering: 22,5 mg/kg/dag Postconceptionele leeftijd 31 tot 1 jaar: 7,5 mg/kg 4 dd IV in 15 minuten. Maximale dosering: 30 mg/kg/dag Vanaf 1 jaar tot 50 kg: 15 mg/kg 4 dd IV in 15 minuten. Maximale dosering: 60 mg/kg/dag Vanaf 50 kg: 1000 mg 4 dd IV in 15 minuten. Maximale dosering: 4000 mg per dag Infusen en controles Intravasale toegang Arterielijn CVL lijn lumen I: meting + flush CVL lijn lumen II: medicatie (in principe alleen de inotropie) Perifeer infuus: Samenstelling, morfine en sedatie) Aanvullende afspraken Catheter a demeur ECG Thorax drain, - 15 cm H 2 O X- thorax Pupilcontroles: om de 4 uur Maagretentie: om de 4 uur Cuff bloeddruk: om de 4 uur Sedatie volgens Comfort Scale Pacemaker Instellingen overnemen zodra deze bekend zijn. Intake Sonde: Hevelen Voeding: NPO SST1: Neonatale periode: Glucose 10% <10 kg (vanaf leeftijd 1 maand): Glucose 5% / NaCl 0,9% (voorkeur) kg: Glucose 5% / NaCl 0,9% >40 kg: NaCl 0,9% Om overvulling te voorkomen wordt op dag 1 postoperatief 50% van de uitgerekende vochtbehoefte gegeven.

3 Vochtbehoefte a terme neonaten <1 week (ml/kg/dag)* dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag *Bij temperatuurverhoging >38 o C 12% extra vocht afspreken Vochtbehoefte voor onderhoudstherapie per dag voor kinderen >1 week* < 6 kg 150 ml/kg 6-8 kg 120 ml/kg 8-10 kg 100 ml/kg kg 1000 ml + 50 ml/kg voor iedere kg >10 kg >20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/ voor iedere kg >20 kg (max ml) *Bij temperatuurverhoging >38 o C 12% extra vocht afspreken Laboratoriumbepalingen Bij opname: ACT (Activated Clotting Time: normaal ) Om 14:00: Om 19:00: Om 24:00: Om 06:00: Laboratoriumbepalingen uitbreiden bij hemodynamische. Acute blad Let op: bij een gewicht >40 kg, wordt adrenaline 1 mg gegeven bij reanimaties Overdracht OK naar PICU Taken anesthesioloog: 1. Instellen en aansluiten beademingsmachine. 2. Indien patiënt stabiel is, geeft de anesthesioloog aan dat de transportmonitor overgezet mag worden naar de monitor aan bed. 3. De alarmgrenzen worden ingesteld en streefwaarden afgesproken bij de overdracht.

4 Taken verpleegkundige: 1. De medicatiepompen worden overgenomen 2. De monitor wordt overgezet en geactiveerd na goedkeuren van de anesthesioloog. 3. De drain wordt geïnstalleerd en de zuigkracht op - 15 cm H 2 O ingesteld. 4. De urineopvang wordt opgehangen aan het bed. 5. De lijnen en draden worden vrij van de patiënt gelegd. 6. De patiënt wordt toegedekt. 7. De verpleegkundige geeft het teken dat de overdracht kan beginnen en doet tijdens de overdracht geen andere taken. Overdracht van anesthesioloog op PICU Aanwezigen: ontvangende arts, ontvangende verpleegkundige, anesthesioloog, anesthesiemedewerker, eventueel chirurg. I Identificatie Naam, geboortedatum, gewicht S Situatie en status Soort operatie, gecompliceerd (indien ja, welke complicaties) of ongecompliceerd verlopen Resultaat op de transoesofageale echo Ritme peroperatief O Observaties Actuele vitale parameters Streefwaarden Drains B Background Relevante voorgeschiedenis Medicatiegebruik Welke medicatie heeft patiënt peroperatief gehad (paracetamol, diclofenac, morfine, antibiotica, dexamethason, lokaal anesthesie, inotropica) A Acties Welke monitoring is extra gewenst (NIRS, CFM, ) Welke medicatie moet doorgegeven worden (antibiotica, dexamethason, inotropica, ) Wanneer contact met de chirurg Afspraken over duur van beademing, mobilisatie, voeding, antistolling,..) R Risicomanagement De verantwoordelijkheid wordt overgedragen aan de PICU Afspraken worden gemaakt over bloedingen en drainproductie Afspraken worden gemaakt bij externe pacemaker Afspraken worden gemaakt bij open sternum Eerste opvang Respiratie Luchtwegen Controleer tubemaat en tubediepte en cuffdruk Beademing Startinstellingen conventionele beademing Kies modus PRVC Teugvolume (Vt): start 6-8 ml/kg (bij PRVC), PEEP 5 cm H2O, FiO2 0,4 (= 40% O2),

5 Ademfrequentie: normale frequentie voor leeftijd, let op air-trapping, I:E ratio = 1:1,5 Ausculteer beide longvelden Monitor Saturatie End- tidal CO2 Bepaal arterieel bloedgas Vraag X- thorax aan in EZIS en bel röntgenlaborant (nummer) Circulatie Monitor Hartfrequentie Soort ritme Bloeddruk Centraal veneuze druk Controleer ECG Sinusritme heeft positieve P- top in afleiding I, II en avf Zie protocol ritmestoornissen indien geen sinusritme Controleer ST- afwijkingen Controleer inotropica (let op standaard oplossingen voor medicatie) Adrenaline 0,05 2 microgram/kg/min Noradrenaline 0,05 2 microgram/kg/min Dopamine 5-15 microgram/kg/min Milrinone 0,15 0,7 microgram/kg/min Controleer externe pacemaker Controleer drainstand en drainproductie Bloedverlies met een snelheid van 10 ml/kg/uur is een indicatie voor re- thoracotomie Neurologie Start sedatie en pijnstilling Morfine 0,25 mg/kg/dag eventueel bolus 0,1 mg/kg, eventueel herhalen tot adequate pijnstilling Midazolam 0,1-0,2 mg/kg/uur OF Propofol 1% 20ml 1-3 mg/kg/uur Paracetamol IV Infectie Continueer Cefazoline (Kefzol) gedurende 48 uur postoperatief of tot een opengelaten sternum chirurgisch is gesloten. Vochtbalans Nierfunctie Intake Dag 1: 50% normale vochtbehoefte Dag 2: 75% normale vochtbehoefte Dag 3: 100% normale vochtbehoefte

6 Streeft diurese Neonaat: > 1,5 ml/kg/uur 1 maand 1 jaar minimaal: >1 ml/kg/uur > 1 jaar: > 0,5 ml/kg/uur Gastro- intestinaal Eventuele maagsonde op hevelen Milieu Interieur Labcontrole op point of care (POC) Arterieel bloedgas: po 2, pco 2, BE, Bloedbeeld: Hb/Ht Elektrolyten: Na/K Stolling: ACT Glucose Extremiteiten Huid Let op oedeem Let op drukplekken Psychosociaal De ouders worden door de chirurg ingelicht over de OK Overige Noteer andere bijzonderheden Conclusie Noteer volgens ISOBAR: I Patiënt X is oud en weegt kilo S Patiënt is geopereerd aan op (datum). De procedure is ongecompliceerd/gecompliceerd verlopen. Met goed/onvoldoende resultaat. O Patiënt wordt respiratoir ondersteund met en hemodynamisch stabiel/instabiel met (inotropie) B Patiënt is/was bekend met en heeft als nevendiagnose A Acties die reeds zijn ondernomen. (bv vulling, extra protamine, ophogen/afbouwen inotropica R Beleid bij specifieke problemen afhankelijk van soort afwijkingen en chirurgie Top 10 van postoperatieve problemen: 1. Hypotensie 2. Hypertensie 3. Ritme- en geleidingsstoornissen 4. Oligurie 5. Lage saturatie 6. Tamponade 7. Open sternum 8. Bloedverlies 9. Pulmonale hypertensie 10. Acidose

7 Flowchart hypotensie na cardiochirurgie Hypotensie Low Cardiac Output Syndome? Koude extremiteiten / verlengde capillaire refill Oligurie Tachycardie Hypotensie Acidose Cardiomegalie Pleura- effusie Lage SvcO 2 Ja Nee Vullingstoestand? Bloeddruk te laag voor de leeftijd Nee Proefvulling (5 ml/kg in 5 minuten) of Passive Leg Raising (IVC/Ao index op echo) Ja Oedeem aanwezig Verbeterde cardiac output Geen effect op de cardiac output Vullen met 10 ml/kg Inotropie Vasopressor Diuretica Vochtbeperking Controleer effect: SvcO 2 Lactaat Arteriële bloeddruk NIRS

8 Flowchart hypertensie na cardiochirurgie Postoperatieve Hypertensie? VAS > 4 Morfine 0,1 mg/kg bolus Protocol pijn en sedatie Preoperatieve BD? Normaalwaarde jongen? Normaalwaarde meisje? Risico op postoperatieve hypertensie? correctie coarctatio aortae correctie hypoplastische aortaboog Indien BD > p90 Start Nitroprusside Start Enalapril Dosering Nitroprusside Intraveneus: 0 jaar tot 18 jaar: 0,5-8 mcg/kg/minuut continu infuus Dosering Enalapril Oraal: a terme neonaat: Startdosering: 0,01 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoudsdosering: Op geleide effect en bijwerkingen ophogen tot 0,01-0,1 mg/kg/dag in 2 doses Voorzichtigheid is geboden bij neonaten omdat zij erg gevoelig voor dit medicament kunnen zijn. Cave hypotensie 1 maand tot 18 jaar en < 20 kg: 0,2 mg/kg/dag in 2 doses, max: 1mg/kg/dag 1 maand tot 18 jaar en 20 tot 50 kg: Startdosering: 0,1 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoudsdosering: 0,1-0,5 mg/kg/dag in 2 doses, max: 20mg/dag 1 maand tot 18 jaar en 50 kg: Startdosering: 0,1 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoudsdosering: 0,1-0,5 mg/kg/dag in 2 doses, max: 40mg/dag

9 Diagnostisch flowchart ECG bij tachycardie met smal of breed complex QRS Hemodynamisch stabiel? Ja è QRS Nee è APLS QRS smal: diagnostiek smalcomplex- tachycardie QRS breed: diagnostiek breedcomplex- tachycardie QRS smal: APLS SVT QRS breed: APLS VT/VF ECG- beoordeling aansluiten aan monitor/ 12- kanaals ECG hartfrequentie te snel (tachycardie)/ te langzaam (bradycardie)? QRS smal (flowschema diagnose smal complex- brady/tachycadie) of breed (flowschema diagnose breedcomplex- brady/tachycardie)? zoek (de) P(s) en verhouding van P tot QRS (1:1, P>QRS, P<QRS) P(s) niet goed zichtbaar? overweeg gebruik oesophagus elektrode met FIAB transoesophageaal pacer overweeg diagnostisch gebruik adenosine Bij twijfel overleg met dienstdoende cardioloog Zie protocol ritmestoornissen