Postoperatieve Intensive Care behandeling van een oesophagus(cardia)resectie. Werkgroep Klinisch Pad Oesophagus(cardia)resectie

Transcriptie

1 Titel Postoperatieve Intensive Care behandeling van een oesophagus(cardia)resectie Datum vaststelling: Datum revisie: Verantwoording: Brondocument: Werkgroep Klinisch Pad Oesophagus(cardia)resectie Literatuurstudie Inleiding Dit protocol beschrijft het postoperatieve proces op de afdeling Intensive Care (IC) van patiënten die een oesophagus(cardia)resectie ondergaan. Het protocol heeft als doel om de zorg daar waar mogelijk te standaardiseren en geldt derhalve alleen voor de ongecompliceerde patiënt. Afwijken van het protocol kan alleen in overleg met de supervisor. Ook moet bij iedere complicatie de supervisor worden geconsulteerd. Opnameduur Patiënten worden minimaal tot op dag 2 postoperatief op de Intensive Care geobserveerd. Hemodynamische streefwaarden 1. Alle patiënten starten postoperatief tot en met ontslag van de IC met Nitroglycerine 2mg/uur. Indien de MAP < 65 mmhg zal gewacht worden met starten en moet er gestreefd worden naar een adequate MAP, te weten tussen de mmhg. Indien reeds gestart is met nitroglycerine en de MAP < 65 mmhg ondanks interventie lager dan 65 mmhg blijft, wordt de nitroglycerine gestaakt in overleg met de supervisor. 2. Bij opname starten met 3x dgs SVO2 meting tot en met 1e dag postoperatief, waarbij er gestreefd wordt naar een SVO2 van 70%. Dit gebeurt met behulp van ringerlactaat en/of inotropica i.o.m. de intensivist. De eerste twee vloeistofchallenges met 250 cc ringerlactaat mogen door de verpleegkundige worden toegediend, elke challenge in 15 min. Controle SVO2 vindt 30 min na elke interventie plaats. Deze optimalisatie vindt op dag 0 en 1 postoperatief plaats en daarna naar inzicht van de intensivist. Voor de overige controles worden de volgende streefwaarden gehanteerd: Gemiddelde bloeddruk (MAP) 70 mmhg, waarbij rekening wordt gehouden met de preoperatieve bloeddrukwaarden. Hartfrequentie60-90 slagen per minuut Diurese 0,5 ml/kg/uur Warme acra Bij persisterende hypotensie/ oligurie wordt eerst de cardiac output geoptimaliseerd met bovenstaande interventie. Indien de streefwaarden niet worden bereikt is er een indicatie voor aanvullende bewaking hetzij een echocardiogram of een PiCCO-meting.

2 Controleer de uitgebreidheid van het epidurale blok. Indien er sprake is van verminderde sensibiliteit en/of motoriek in de onderste extremiteit dan kan dit betekenen dat er sprake is van een te groot epiduraal blok met hypotensie als gevolg door een toegenomen vasodilatatie in het perifere vaatbed. Doorgaans hebben patiënten die een oesophagus(cardia)resectie ondergaan een goede cardiale functie en zal hypotensie veroorzaakt worden door een postoperatieve hyperdynamische circulatie, hypovolemie of volume shifts. 3. Indien MAP >100 mm Hg of systolische bloeddruk >150 mm Hg bij een patiënt met een cardiale voorgeschiedenis dan zal bloeddrukverlaging geschieden conform het protocol postoperatieve zorg IC hartchirurgie : bloeddruk verlagen middels adequate pijnstilling en/of sedatie. Indien dit geen effect heeft: overweeg eerst de toediening van metoprolol iv indien polsfrequentie > 90 per minuut of anders nicardipine in een dosering van 1-10 mg/uur. Hartritme Het onderstaande beleid sluit voor het grootste deel aan bij het medisch protocol postoperatieve zorg IC hartchirurgie. a. Sinusritme > 90 slagen per minuut. Sluit de volgende oorzaken uit: pijn, onrust, bloeding, ondervulling, decompensatio cordis, anemie, koorts, hypoxie en het overmatig gebruik van inotropica/vaatverwijders. Na uitsluiten van deze onderliggende oorzaken en bij goede linker ventrikel functie metoprolol iv in een dosering van 1 4 mg/uur. b. Atriumfibrilleren met hemodynamische instabiliteit: electrocardioversie, indien dit niet lukt, start dan met amiodarone i.v. (oplaaddosering 150 mg in 30 minuten gevolgd door een herhaling hiervan, eventueel gevolgd door continu infuus van 1200 mg/24 uur). Corrigeer hypokaliëmie en verminder het gebruik van inotropica indien van toepassing en mogelijk. Na 24 uur opnieuw cardioversie indien geen normalisatie van het ritme heeft plaats gevonden. Bij atriumfibrilleren zonder hemodynamische instabiliteit : start met rate control: metoprolol iv. 1-5 mg/uur of start digoxine i.v. Beademing en extubatie De standaard beademingsinstelling zijn: PRVC FiO2 0,4, frequentie per minuut, teugvolume 6 8 ml/kg, PEEP 5 8 cm H2O. Streef naar een PaO kpa en een PaCO2 tussen 4,5 5,5 kpa. Indien de PaO2 met deze beademingsinstelling < 10 kpa:

3 onderzoek patiënt op tegenademen, bronchusobstructie, longoedeem of pneumothorax. Indien deze onderliggende oorzaken zijn uitgesloten: verricht bronchiaal toilet (atelectase) en verhoog de FiO2. Verhoog vervolgens de PEEP in stapjes van 2 cm H2O tot PaO2 > 10. Indien PEEP >12 cm H2O: overleg met supervisor. Overweeg of de circulatie verder verbeterd moet worden. Extubatie vindt plaats op de IC binnen 6 uur mits aan de voorwaarden voldaan is: lage beademingsvoorwaarden, temperatuur > 36 ºC, hemodynamisch stabiel, patiënt is wakker en hoest/ slikt op verzoek en heeft goede analgesie. Er dient geen gebruik te worden gemaakt van non-invasieve beademing in verband met het risico op airtrapping in de nieuwgevormde buismaag. Centrale temperatuur Streef naar een temperatuur 36,0 C voordat de sedatie gestaakt wordt. Warm de patiënt bij een temperatuur < 36,0 C op met behulp van de Bair Hugger. Verwarm bij een temperatuur < 33 C naast het gebruik van de Bair Hugger ook de ingeademde lucht. Na het staken van de sedatie wordt gestreefd naar normothermie (36,0-38,0 C). Algemeen infuusbeleid Het standaard post-operatieve infuusbeleid bestaat uit: NaCl 0,45% /Glucose 2,5% infuus 100 ml/uur gedurende de eerste 12 uur over de CVC. Na deze periode wordt het infuus verminderd tot 75 ml/uur. Er wordt gestreefd naar een totale vochtintake van 2 liter (sondevoeding aangevuld met infuus NaCl 0,45%/ gluc 2,5%). Sedatie en pijnbestrijding Postoperatief wordt de sedatie voortgezet met propofol mg/uur. De sedatie wordt gestaakt bij een centrale lichaamstemperatuur > 36,0 C en een stabiele hemodynamiek. Postoperatieve pijnstilling vindt plaats middels een epiduraal katheter en volgens het pijnprotocol van de afdeling Anesthesiologie. Voor acute pijn wordt overlegd met het APS (Acute Pijn Service) en in afwachting hiervan wordt het Comfort protocol van de IC gevolgd. Lab controle: Bij opname en dagelijks wordt hemocytometrie, nierfunctie, elektrolyten (Na, K, phosfaat en Mg), arteriele bloedgas en het CRP bepaald. Dit laatste ter vroege signalering van een naadlekkage. Daarnaast wordt routinematig de SVO2 bepaald 3 dd. Dagelijks wordt amylase bepaald uit het drainvocht van de flatdrain. X Thorax: Op dag 0 en dag 1. Buismaagdrainage Alle patiënten hebben een maaghevel dubbellumen in situ welke à vue peroperatief in de buismaag geplaatst. Deze maaghevel mag enkel in overleg met de operateur of consulent Heelkunde verwijderd worden. Indien de maaghevel per abuis wordt verwijderd door de patiënt of door derden dan mag deze in geen geval terug worden geplaatst in verband met het risico op

4 een fausse route c.q. laederen van de anastomose. Dit dient gemeld te worden aan de dienstdoende arts van de Heelkunde. Thoraxdrains en Flatdrain Bij aankomst op de IC worden de thoraxdrains (gelegen naast de anastomose, intrathoracaal) op -10 cm H2O gezet. Indien er geen luchtlekkage is en er geen grote pneumothorax(< 1/3 van volume van pleuraholte) wordt de drain op waterslot gezet. Bij bloedverlies >100 ml door de thoraxdrain in het eerste uur, wordt contact opgenomen met de intensivist en chirurg. De drain wordt de dag na de operatie (= 1 e p.o.) verwijderd indien de drainvochtproductie < 250 ml/dg is en er geen aanwijzingen zijn voor luchtlekkage of aanwijzingen voor pneumothorax. Zolang de drains in situ zijn wordt amylase bepaald uit het drainvocht van de flatdrain. Na opdracht van de arts mag de verpleegkundige indien daartoe geschoold en bevoegd, de drain verwijderen. Voeding Peroperatief wordt een jejunumfistel aangelegd. Zodra patiënt hemodynamisch stabiel is wordt gestart met bronwater 10 ml/uur gedurende 0-4 uur. Hierna wordt Fresubin HP energy over de jejunumsonde met 10 ml/hr gestart tot de volgende ochtend 8 uur, daarna 21ml/uur tot 20 uur dag 1 postop, vanaf 20 uur dag 1 postoperatief wordt de voeding verhoogd tot 42 ml/uur, op dag 2 postop om 8 uur wordt er met 63 ml/uur doorgegaan( verder ophogen alleen in overleg met intensivist n.a.v.preoperatief advies dieetiste.) De jejunumsonde wordt 6 dd doorgespoeld met 10 ml bronwater. Totale intake ( infuus + sondevoeding) 2 l/24 uur. Orale belasting (slokje water) is mogelijk vanaf dag 1 als de patiënt bij bewustzijn is en slikreflex aanwezig is. Voedingszorg overzicht klinisch, bij oesofagus(cardia)resectie Glucose regulatie Er wordt gestreefd naar strikte normoglycemie (glucose 6,0 8,0 mmol/l). De patiënt zal derhalve volgens het glucoseprotocol worden behandeld. Elektrolyten Behandeling hypokaliemie, hypofosfatemie en hypomagnesiemie volgens protocol (link). Stress ulcus profylaxe Alle patiënten zullen behandeld worden met 1xdd 40 mg pantoprazol i.v. Antibiotica Patiënten starten 3 dagen preoperatief met orale inname van 4 dd SDD suspensie (voorgeschreven door chirurg op poli). Bij opname IC worden SDD kweken afgenomen, volgens het huidige SDD protocol. Inname van SDD suspensie gaat minimaal door tot en met dag 3 postoperatief ongeacht of patiënt op de Intensive Care of verpleegafdeling verblijft. Indien patiënt geïntubeerd is dan wordt SDD pasta oraal gegeven, indien patiënt gedetubeerd is wordt alleen SDD suspensie oraal ingenomen en doorgeslikt. Als de patiënt om een niet infectieuze reden langer dan 24 uur geïntubeerd blijft, wordt ook systemisch antibiotica gegeven gedurende 4 dagen. NB: SDD suspensie 10 ml 4 dd verdelen via maaghevel en jejunostomie vanaf dag 0 postoperatief (bij geïntubeerde patiënt) Wondzorg

5 Zorg voor de thoraxdrains/ flatdrain/jejunostomiecatheters/wonden wordt verricht conform ziekenhuisbreed protocol( link). Decubitus preventie Conform afspraken IC Houding De meest optimale postoperatieve houding van de patiënt is met een hoofdromp-elevatie van 45 º. Wanneer dit niet mogelijk is dan dient de elevatie zo hoog mogelijk maar minimaal 30 0 te zijn. Mobilisatie Alle patiënten dienen gemobiliseerd te worden. De avond van de operatie (dag 0) zal de patiënt, na optimalisatie van analgesie op de bedrand mobiliseren en indien mogelijk maximaal 15 minuten op een stoel zitten. Vanaf 1 e dag p.o. wordt gestreefd naar minimaal 2 maal bed stoel mobilisatie (minimaal min) Indien de patiënt geïntubeerd blijft zal mobilisatie met behulp van een bedfiets plaats vinden twee maal daags. Fysiotherapeut is pre-operatief bij de patiënt betrokken. Diagnostiek programma X-Thorax bij opname IC en op dag 1 postoperatief. Tromboseprofylaxe: Alle patiënten krijgen zolang de epidurale katheter in situ is tromboseprofylaxe met 1 dd 2850 EH nadroparine, zodra deze verwijderd is vindt profylaxe met 1 dd 5700 EH nadroparine plaats. Alle patiënten krijgen pre-operatief steunkousen aan, deze worden continu (24 uur per dag) aangehouden totdat patiënt volledig mobiel is. Ontslag naar de afdeling Heelkunde/MC Volgens de Richtlijn opname en ontslag NVIC 2011 Evaluatie Evaluatie van de ketenzorg vindt maandelijks plaats met de betrokken stafleden en verpleegkundigen van de afdeling heelkunde, anesthesie en intensive care. Niveau van aanbevelingen: A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op vals positief of een vals negatief resultaat. B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of vals negatief resultaat. C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat. D. Ondersteunen door alleen een niet-gerandomiseerde maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiëntcontrole onderzoek. E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen