Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip

Transcriptie

1 Oktober 2014 Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip Advies richtlijn voor verwijzers Hartcentrum Catharina Ziekenhuis: Het pre- en post-operatieve traject van TAVI en Mitraclip Dr. B.R.G. Brueren Dr. J.J. Koolen Dr. A.H.M. van Straten Dr. M.E.S.H. Tan Dr. W.A.L. Tonino Blz 1-11

2 Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip Advies richtlijn voor verwijzers Hartcentrum Catharina Ziekenhuis: Het pre- en post-operatieve traject van TAVI en Mitraclip In het Hartcentrum van het Catharina ziekenhuis worden momenteel 150 TAVI en Mitraclip procedures verricht per jaar. Beide ingrepen zijn sterk in ontwikkeling. We hebben dit jaar bijvoorbeeld de beschikking gekregen over biologische aortaklepprotheses die via een 20% kleinere diameter sheat ingebracht kunnen worden en door voorop te lopen bij het toepassen van de nieuwste ontwikkelingen op TAVI-gebied is het percentage toegangswegcomplicaties (bloedingen) en significante paravalvulaire lekkage zeer sterk afgenomen. Om ons kleppenprogramma nog succesvoller te maken hebben we, mede naar aanleiding van waardevolle feedback van verwijzende cardiologen, deze richtlijn voor het pre- en postoperatieve traject van TAVI en Mitraclip opgesteld. Inhoud: 1. Indicaties voor TAVI en Mitraclip 2. Benodigde gegevens en onderzoeken voor de Hartteambespreking 3. Aanmelding Hartteam Catharina ziekenhuis 4. Het pre-operatieve traject 5. Het traject bij eventuele klinische overplaatsing naar uw centrum 6. Het post-operatieve traject en follow-up 7. Feedback Blz 2-11

3 1. Indicaties voor TAVI en Mitraclip De hieronder vermeldde indicaties zijn slechts richtinggevend en zullen in de toekomst waarschijnlijk verder gaan verschuiven richting het indicatiegebied van de conventionele klepchirurgie. Indien u twijfelt over het insturen van een patientencasus naar het kleppenteam kunt u altijd telefonisch of per overleggen met: TAVI en Mitraclip: Pim Tonino pim.tonino@catharinaziekenhuis.nl ( / ) TAVI en Mitraclip: Guus Brueren guus.brueren@catharinaziekenhuis.nl ( / ) TAVI: Jacques Koolen jacques.koolen@catharinaziekenhuis.nl ( / ) Indicatie TAVI: A leeftijd > 80 jaar met een geschatte levensverwachting > 1 jaar en een hoge Euroscore OF: B aanwezigheid van één of meerdere onderstaande factoren waardoor patiënt minder geschikt is voor AVR, en een levensverwachting > 1 jaar indien AS behandeld wordt: eerdere open hartchirurgiefunctionerende LIMA radiotherapie van de thorax in het verleden porseleinen aorta pulmonale hypertensie (> 60 mm Hg) verminderde rechterventrikelfunctie ernstig COPD (Goldstadium III) morbide obesitas (BMI 40) of ondergewicht (BMI < 20) ernstige bindweefselziekte levercirrose actieve maligniteit met behandelopties frailty (klinische beoordeling) andere factor waarvan schriftelijke verslaglegging Blz 3-11

4 Met volgende cardiale diagnose: a. symptomatische ernstige degeneratieve valvulaire AOS b. ernstige asymptomatische AOS met verminderde LV functie (LVEF<50%) c. een gedegenereerde bioprothese d. het (gelijktijdijg) bestaan van AOI is GEEN contra-indicatie Belangrijk om te vermelden dat TAVI een uiterst effectieve behandeling is bij aortaklepinsufficientie en/of aortaklepstenose van een bioprothese! Contraindicaties: Actieve bacteriële endocarditis of een andere actieve infectie/sepsis Aanwijzingen voor een intracardiale tumor/thrombus/vegetatie Niet valvulaire AS TAVI: Edwards Sapien 3 TAVI: Medtronic Corevalve TAVI: Direct Flow Blz 4-11

5 Indicatie Mitraclip: Alle patienten met een ernstige, symptomatische mitraalklepisufficientie en een sterk verhoogd risico bij conventionele chirurgie. Zowel patienten met functionele mitraalklepinsufficientie als degeneratieve mitraalklepinsufficientie kunnen in aanmerking komen voor een mitraclip. Belangrijk in de overweging tussen conservatief beleid versus mitraclip is het relatief lage peri- en post-operative complicatiepercentage bij de mitraclipbehandeling. Vaak wordt er nog een aanvullend 3D slokdarmecho in het Catharina Ziekenhuis verricht, waarbij onder andere onderstaande echocriteria bekeken worden. In het bijzonder bij patienten met een ernstige, symptomatische mitraalklepinsufficientie en twijfel uwerzijds adviseren wij u laagdrempelig te zijn met vooroverleg met Pim Tonino of Guus Brueren ( ). Echografische criteria Mitraclip Blz 5-11

6 2. Benodigde gegevens en onderzoeken voor de Hartteambespreking Brief met: - voorgeschiedenis - anamnese - beschrijving lichamelijk onderzoek (graag ook lengte en gewicht) - beschrijving ecg en aanvullende onderzoeken - vraagstelling - actuele medicatie (speciale aandacht voor bloedverdunnende en nefrotoxische medicatie) Laboratoriumgegevens < 3 maanden oud (minimaal: Hb, Trombocyten, CRP of BSE, nierfunctie en elektrolyten en leverfuncties) Coronairangiogram < 3 maanden oud: verzenden via EVOCS 2.0 TTE (en evt TEE) < 3 maanden oud: verzenden via EVOCS 2.0 Indien verricht: pre-operatieve onderzoeken en verrichtingen zoals consult internist (bv vanwege anemie), consult geriater, consult KNO etc. U hoeft dus specifiek GEEN CT of angiogram te maken van het aorto-iliacale traject ter voorbereiding op TAVI: in het Catharina ziekenhuis wordt een CT pre- TAVI verricht waarmee we met speciale software de toegangsweg, klepmaat en kleptype kunnen bepalen. Een TEE is voor de bespreking van een Mitraclip in het Hartteam niet strikt noodzakelijk, maar kan de beslisvorming soms wel bespoedigen (pre Mitraclip wordt er in het Catharina ziekenhuis vaak nog een baseline 3D TEE verricht). Bij onduidelijkheden kunt u, om onnodige vertraging in het proces te voorkomen, het beste direct met Pim Tonino of Guus Brueren contact opnemen ( of ). Blz 6-11

7 3. Aanmelding Hartteam Catharina ziekenhuis Het aanmelden voor de Hartteambespreking gaat net zoals bij de aanmelding voor PCI of CABG: De begeleidende brief via faxnummer: Alle andere gegevens/onderzoeken zoals hierboven beschreven versturen Bij vragen over een procedure van aanmelding kunt u het Secretariaat Hartteam bereiken onder telefoonnummer: Het pre-operatieve traject A. Na bespreking in het hartteam zijn er 3 mogelijke vervolgtrajecten: 1. Het traject TAVI of Mitraclip wordt in gang gezet 2. Aanvullend onderzoek (bv consult internist) is gewenst: wij nemen contact met u op en monitoren de verdere vooruitgang 3. Een conservatief of alternatief beleid wordt geadviseerd: wij nemen contact met u op B. Zodra er akkoord is van het Hartteam om verder te gaan in het traject worden de volgende poli-bezoeken en onderzoeken gepland door het Catharina ziekenhuis: Blz 7-11

8 TAVI CT-TAVI en daarna poli-bezoek bij Tonino of Brueren (bespreking risico s procedure etc.). Als akkoord bevonden bij dit poli-bezoek, wordt patient op de wachtlijst geplaatst. Zoals u weet vinden de meeste TAVI-procedures via de liesvaten plaats (>90%), maar soms is dit niet mogelijk en wordt de procedure via de aorta (kleine j-sternotomie aan bovenzijde sternum), arteria subclavia of apex gepland. Het is belangrijk om te vermelden dat het voor kan komen dat een toevalsbevinding op de CT-scan (bv tumor in lever of ander orgaan) kan leiden tot een (tijdelijke) stop van het TAVI-traject. Het komt soms ook voor dat patient en dokter in gezamenlijk overleg alsnog besluiten om af te zien van TAVI. U ontvangt in dergelijke gevallen uiteraard bericht van ons. De volgende potentiele complicaties worden met de patient besproken: overlijden (procedureel 2%) CVA (1-2%) bloeding toegangsweg (5%) noodzaak permanente pacemaker (5-10%) noodzaak 2 e klep (1-2%) paravalvulaire lekkage van belang (matig-ernstig) (<5%) (spoed-) sternotomie (1%) Mitraclip 3D TEE en daarna poli-bezoek bij Tonino of Brueren (bespreking risico s procedure etc.). Als akkoord bevonden bij dit poli-bezoek, wordt patient op de wachtlijst geplaatst. Het komt voor dat op basis van 3D TEE wordt besloten dat Mitraclip technisch niet mogelijk is. Dit wordt dan in het poli-bezoek uitgelegd. Het komt soms ook voor dat patient en dokter in gezamenlijk overleg alsnog besluiten om af te zien van Mitraclip. U ontvangt in dergelijke gevallen uiteraard bericht van ons. Blz 8-11

9 De volgende potentiele complicaties worden met de patiënt besproken: overlijden (<1%) CVA (1-2%) bloeding toegangsweg (3%) harttamponade (<1%) loslating Mitraclip (<1%) niet kunnen plaatsen van mitraclip (1-2%) Abbott Mitraclip 5. Het traject bij eventuele klinische overplaatsing naar uw centrum Tenzij de patient anders aangeeft, proberen wij al onze TAVI en Mitraclip-patienten, indien de klinische toestand dit toelaat, over cq. terug te plaatsen naar hun eigen centrum. U neemt dan een deel van de post-operatieve klinische behandeling over. Het volgende is in dat stuk van het traject van belang: - De tijdelijke pacemakerdraad bij TAVI-patienten blijft volgens protocol minimaal uur post-procedure in situ. Het betreft (tenzij anders aangegeven in de overplaatsingsbrief) een NIET-geschroefde, via de vena femoralis ingebrachte tijdelijke pacemakerdraad (5 fr sheat). De tijdelijke pacemakerdraad kan na de protocollaire periode verwijderd worden, tenzij anders aangegeven in de overplaatsingsbrief. Uiteraard dient deze ook niet verwijderd te worden bij belangrijke geleidingsproblematiek. De 5 fr sheat kan daarna ook verwijderd worden en wij adviseren de lies met manuele compressie te sluiten en daarna een drukverband voor minimaal 4 uur. - Eventueel nog aanwezige andere centrale (jugularis) of arteriele lijnen kunnen verwijderd worden indien de patient klinisch stabiel is en geen medicatie meer behoeft waarvoor een centrale lijn nodig is. Dit kunt u verder gewoon doen volgens uw eigen protocol. Blz 9-11

10 - Indien er indicatie is voor orale antistolling of NOAC dan kan dit de dag na de ingreep bij Mitralip en bij TAVI, na verwijderen lijnen, weer opgestart worden, tenzij een actieve bloeding of een andere ingreep op korte termijn (bv permanente pacemaker). In dergelijke gevallen kan bridging met LMWH overwogen worden. Bij overlijden tijdens procedure TAVI /Mitraclip of in het klinische vervolgtraject berichten wij u telefonisch. 6. Het post-operatieve traject en follow-up Bloedverdunnende medicatie t/m 6 maanden na TAVI of Mitraclip wordt in het Catharina ziekenhuis reeds opgestart: Bij indicatie orale antistolling of NOAC: 6 maanden plavix (naast orale antistolling of NOAC) Bij GEEN indicatie orale antistolling of NOAC: 6 maanden ASA en plavix Na stoppen plavix dient de polikinische cardioloog van de patient verder beleid te maken t.a.v. bloedverdunnende medicatie, voor de Mitraclip of TAVI sec zijn bloedverdunners dan niet meer geindiceerd. Patienten krijgen standaard op 3 maanden na de ingreep de volgende afspraken: TTE in Catharina ziekenhuis ter beoordeling functie Mitraclip of TAVI Poli Tonino of Brueren voor evaluatie klinische toestand patient, bespreking evt complicaties en uitslag TTE De eigen poliklinische cardioloog van de patient wordt gevraagd een TTE 1 jaar na ingreep en jaarlijks daarna te verrichten in zijn/haar eigen centrum. Bij vragen over de plavix (bv. mag deze eerder gestaakt worden in verband met een andere ingreep?): graag contact opnemen met Pim Tonino, Guus Brueren of Jacques Koolen ( of ). Onder andere het type klep en de technische details van de procedure kunnen namelijk van belang zijn bij de overweging tot het eerder staken van de plavix. Blz 10-11

11 7. Feedback Wij zijn ons uitermate bewust van het feit dat het kwalitatief goed en veilig verlopen van een kleppenprogramma alleen maar mogelijk is met een optimale ketenzorg (van indicatie tot en met follow-up) en dus met de dedication van iedereen. Wij willen u dan ook verzoeken om laagdrempelig feedback te geven over het kleppenprogramma, zodat we het gehele proces kunnen blijven stroomlijnen, monitoren en verbeteren. Pim Tonino, Guus Brueren en Jacques Koolen, namens het gehele kleppenteam van het Hartcentrum Catharina-ziekenhuis Bart van Straate Guus Brueren Erwin Tan Pim Tonino Jacques Koolen Blz 11-11