Respiratoir falen Pathofysiologie en behandeling

Transcriptie

1 Respiratoir falen Pathofysiologie en behandeling Dr. Nicolas Müller Anesthesie en reanimatie Urgentiegeneeskunde en Intensieve zorgen AZ St. Jan Brugge Oostende, campus St. Jan Leerdoelen Ademhaling: anatomie en fysiologie Classificatie van respiratoir falen Oorzaken van respiratoir falen Herkennen van het respiratoir falen Kliniek en technische onderzoeken Zorgaspecten bij het respiratoir falen Beademing: indicaties en technieken 1

2 Componenten Ademhalingsspieren Diafragma Intercostaalspieren Secundaire ademhalingsspieren Longen & luchtwegen Ademcentrum CZS Ruggenmerg Zenuwen Gasuitwisseling O 2 gemakkelijker dan CO 2 gebonden aan Hb Koolzuuranhydrase CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H 2 CO 3 H + + HCO 3 Max. 2 cel dikte diffusie Vereisten Continue bloedflow Continue ademhaling 2

3 Ademhalingsdrive Hering Breuer reflex Longelasticiteit met stretchreceptoren CO 2 /O 2 response curve Zeer snel als PaCO 2 schommelingen Enkel als PaO 2 < Chemoreceptoren perifeer > O 2 centraal > CO 2 Normale waarden Ventilatie in rust TV: 6 tot 8 ml/kg LG RR: 12 tot 16/ Dode ruimte : 1/3 van TV Perfusie CO = SV*HR CI = CO/BSA CI = 3.5 L/min/m 2 ( ) (Fysiologische) shunt Perfusie zonder ventilatie Normaal: 2 tot 4 % van CO 3

4 Wat is respiratoir falen? een syndroom van inadequate gasuitwisseling ten gevolge van het falen van één of meerdere onderdelen van het ademhalingsstelsel. Hypoxie Onvoldoende zuurstof aanbod aan de weefsels afhankelijk van de zuurstofcontent CaO 2 = *PaO *Hb*SaO 2 Hypoxemie belangrijkste oorzaak van hypoxie Hypoxemie en (A a)o 2 gradiënt Absolute hypoxemie P a O 2 op zeeniveau < 60 mm Hg Relatieve hypoxemie P a O 2 lager dan verwacht voor FiO 2 (A a)o 2 gradiënt uiting van diffusie PAO 2 = (P atm P H2O )*FiO 2 PaCO 2 /RQ normaalwaarden zijn 7 10 mm Hg bij een FiO 2 van 0.21 en tot 100 mg Hg bij een FiO 2 van 1 pulmonaire versus extrapulmonaire pathologie 4

5 Classificatie respiratoir falen Hypoxemisch respiratoir falen Hypercapnisch respiratoir falen Acuut Chronisch Acuut op chronisch Gecombineerd respiratoir falen Hypoxemisch respiratoir falen P a O 2 op zeeniveau < 60 mm Hg > toegenomen shunt fractie Meer uitgesproken bij lage SvO 2 Waarom? Hypoventilatie: (A a) gradiënt R/L shunt V/Q mismatch Diffusieproblemen LageFiO 2, lage barometrische druk 5

6 Hypoxemisch respiratoir falen Zuivere hypoventilatie A agradiënt normaal, Goede reactie op extra O 2 PaCO 2 gestegen R/L shunt A agradiënt toegenomen Geen goede reactie op extra O 2 Diffusieproblemen A agradiënt toegenomen Goede reactie op extra O 2 Lage FiO 2 of P atm A agradiënt normaal, Goede reactie op extra O 2 V/Q mismatch A agradiënt toegenomen Goede reactie op extra O 2 Oorzaken hypoxemisch falen Alveolaire dysfunctie flooding van de alveoli om welke reden ook Pus Bloed Voedsel Fibrose Ziekte Iatrogeen Afwijkingen in de pulmonaire vasculatuur Longembool Pulmonaire hypertensie Aangeboren Extrapulmonnaire compressie met atelectase Hydro/pneumothorax 6

7 Hypoxemie Ventilatoir Zuurstofcontent: Hb, PaO 2, SaO 2 (A a) zuurstofgradiënt: FiO 2, PaCO 2, P atm, Cardiaal Lage CO Andere CO en Cyanide intoxicatie. Hypercapnisch respiratoir falen P a CO 2 > 45 mm Hg Gedaald alveolair minutenvolume Of toename dode ruimte ventilatie of afname TV Waarom? Intrinsieke ziekten Abnormale anatomie van de luchtwegen (+/ met toename dode ruimte ventilatie) Centrale stoornis van het ademhalingscentrum en/of perifere zenuwen Spieraandoeningen Toegenomen CO 2 productie? 7

8 Oorzaken hypercapnischfalen Pulmonair Acute ernstige en langdurige asthma aanval BLW obstructie COPD OSAS Thoraxwand Trauma Diafragmaruptuur Intra abdominale pathologie kyfoscoliose Centraal intoxicatie CVA/ICB +/ trauma Neuromusculaire aandoeningen Sectie van het ruggenmerg (Polio)myelitis Guillain Barré Neuromusculaire junctie stoornissen (Myasthenia gravis, organofosfaten) spierziektes Respiratoir falen als Afwijkend RR Secundaire ademhalingsspieren Neusvleugelademen Abdominale paradox Hoesten, rochelende ademhaling, wheezing Centrale en perifere cyanose (Zweten) (Onrust) 8

9 Anamnese: dyspnoe + Hoesten, koorts, sputum > ontsteking? Plots opgekomen, thoracale pijn, hemoptoe > longembool? Tabagisme, sputum, hoest > COPD? Thoracale pijn, orthopnoe, rozig sputum, > cardiaal longoedeem? Anamnese: dyspnoe + Gevoelsstoornissen en/of spierzwakte > neuromusculaire aandoeningen? > (accidentele) intoxicatie? Wheezing, blootstelling aan (gekende) allergenen, > allergische reactie? > asthma (cardiale)? 9

10 Klinische tekenen Wheezing Spierspasmen van de luchtwegen Bovenste LW Angio oedeem, kroep, epiglottitis, laryngitis Lagere LW Asthma (cardiale), bronchiolitis, COPD, Hoesten < 6 wk versus > 6 wk Acuut: itis Chronisch: Medicamenteus GE reflux TBC RIP Klinische tekenen Cyanose Perifeer Vingers Vasoconstrictie Verminderde bloedflow Centraal Slijmvliezen Laag Hb hypoxemia Hemoptoe Bronchiale > alveolaire vaten Pulmonaire hypertensie Erosie van een bloedvat Stollingsstoornis RIP tot tegendeel bewezen Longembool Anticoagulantia 10

11 Klinisch onderzoek Wheezing Bronchospasme Bovenste of onderste luchtwegenpathologie Hypotensie Zich instellende septische shock Longembolen Silent chest Status asthmaticus? Stridor Bovenste LW obstructie Vreemd voorwerp? Gestuwde jugulaire venen Dysfunctie rechter ventrikel Temperatuur itis Technische onderzoeken Zuurstofsaturatie Fotospectrometrie 2 golflengtes 660 nm/990 nm % geoxygeneerd Hb Overschatting bij CO Hb Met Hb Lage sensitiviteit 11

12 Technische onderzoeken RX Thorax Normaal? Infiltraat? Pleurale effusie? Pneumothorax? ECG Ritmestoornissen? Isschaemie? Arteriële bloedgassen ph P a O 2 P a CO 2 HCO 3 Lactaat Hb glycaemie Interpretatie arterieel bloedgas Acidose of alkalose 7.35 < ph < < p a CO 2 < 45 (mm Hg) Leert ons iets over de ventilatie Gaan p a CO 2 en HCO 3 verschillende weg uit? Ja, dan compensatie 22 < HCO 3 < 26 (meq/l) p a O 2 > 60 mm Hg Leert ons iets over de oxygenatie 12

13 Zorgaspecten Dyspnoegevoel verminderen Praten/coachen analgetica/sedativa? Ademarbeid optimaliseren Rust / halfzittend? Abdominale inhoud? Zorgaspecten Zuurstoftherapie Neusbril: 4 L O 2 kom +/ FiO Bij RR 20 en TV 500 ml FiO2 = +/ 0.30 bij RR 30 en doet bijna niets meer bij RR 40 Zuurstofmasker zonder reservoir Minimale flow 6 à 10 L, FiO 2 tussen 0.4 en 0.6 maximaal Zuurstofmasker met reservoir Al dan niet re breather FiO 2 tussen 0.75 en 1 maximaal 13

14 Zorgaspecten Specifieke behandelingen Infectiebestrijding Technische acten, Bronchodilatoren/corticoïden/LW bevochtigen Cardiale ondersteuning mits diuretica, inotropie, vasodilatoren, PCI, Zorgaspecten: infectie Bronchitis > viraal Zo bacterieel, eerder atypisch Criteria voor pneumonie HR > 100/ RR > 24/ T > 38 C Abnormale longauscultatie > 64 jaar CAP/HAP/VAP 14

15 Zorgaspecten: drainage Pneumothorax RX/CT Echografie Aanpak afhankelijk van school tot school > 2 à 3 cm Spanningspneumothorax Levensbedreigend Onmiddellijk 18 G naald decompressie Zorgaspecten: medicatie Asthma Kliniek 1. Dyspnoe 2. Wheezing 3. Hoest β 2 adrenerge stimulatie Inhaler: max 15% van de dosis Alle 20 minuten Inhalatiecorticoïden Inflammatoire reactie van de luchtwegen IgE gemedieerde allergische bronchoconstrictie Methylprednisolone IV 1 mg/kg om de 4 à 6 uur Euphylline? 15

16 Zorgaspecten: medicatie COPD GOLD classificatie I tot IV Acute exacerbatie door Infectie Koude Medicamenteus: narcotica/sedativa Arteriële bloedgassen Chronisch P a CO mm Hg = HCO meq/l Behandeling Idem asthma + antibiotica Zorgaspecten: beademing Kunstmatige beademing als: 1. Reanimatie 2. Ventilatoire uitputting met dreigend arrest 3. Acute respiratoire acidose 4. Refractaire hypoxemie 5. Gedaald bewustzijn 6. Shock met extreme ademarbeid 7. Secretieretentie met gasuitwisselingsstoornis 16

17 Beademing: doelstellingen Ventilatie optimaliseren door ondersteuning om CO2 af te blazen? ondersteuning om O2 aanbod te optimaliseren? Repiratoire acidose compenseren voor zover de beademingsinstellingen dit toelaten. Ademarbeid te verminderen door sedatie Vergeet de cardiale toestand niet te optimaliseren Beademing: invasieve beademing Volumebeademing Instelling TV en RR Instelling PEEP Instelling FiO 2 Drukbeademing Instelling P insp en RR Instelling PEEP Instelling FiO 2 Doelstelling Bekomen van een TV van 6 ml/kg ideal bodyweight) Bekomen van een plateaudruk < 30 mm Hg permissieve hypercapnie Auto PEEP Cave: Asthma/COPD Cave: IC pathologie 17

18 Beademing: niet invasieve beademing Wakkere patiënt met COPD exacerbatie Cardiaal longoedeem Obesitas geïnduceerde hypoventilatie Asthma? Beademing: niet invasieve beademing Altijd drukgestuurde beademingen CPAP +/ 5 cm H2O FiO 2 instellingen Zo laag mogelijk om een correctie oxygenatie te bekomen. BiPAP epap: +/ 5 cm H2O ipap: +/ 15 cm H2O Beterschap binnen de 30 minuten te objectiveren 18