Non-invasieve ondersteuning bij neonatal respiratoir falen

Transcriptie

1 Non-invasieve ondersteuning bij neonatal respiratoir falen Hoe ver moeten we gaan? Anton van Kaam Emma Children s Hospital Amsterdam University Medical Centers Amsterdam, The Netherlands

2 Casus 1998 Moeder G1P0, 26 1/7 week, 1 gift ANS Vaginale partus, jongen, GG=800 gr Transitie: 100% zuurstof direct na geboorte Beademing masker en ballon. PEEP/CPAP? Intubatie op basis van termijn en dyspneu

3 Casus 1998 Vroege behandeling met surfactant via tube Aan de beademing voor weken want: deze kinderen hebben onvoldoende kracht om zelfstandig te ademen verpleegkundige ICN Invasief en one size fits all!

4 Invasieve beademing bij neonaten Voordelen? Herstel gaswisseling (hypercapnie/hypoxie) Voorkomen apneu s met saturatiedalingen en bradycardie Toegang voor toedienen surfactant Mogelijkheid tot pijnstilling en sedatie

5 Invasieve beademing bij neonaten Voordelen? Henderson-Smart et al. Cochrane Database Syst Rev 2008

6 Invasieve beademing bij neonaten Nadelen? Beschadiging van luchtwegen Ventilation aquired pneumonia (VAP) Diafragma dysfunctie Circulatoir falen Discomfort patient Ventilatory induced lung injury

7 WW/BW ration (x100) Conventionele beademing Ventilator-induced lung injury (VILI) WW/BW ratio Control 14/0 45/0 Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974

8 (%) Conventionele beademing Barotrauma or volutrauma? 100 Proteine leakage HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988

9 Protein BAL (mg/kg) Compliance (ml/cmh 2 O/kg) Conventionele beademing Volutrauma Data 1 Data Tidal volume ml/kg Tidal volume (ml/kg) Wada et al. AJP 2003

10 WW/BW ration (x100) Conventionele beademing Atelectrauma 1.5 WW/BW ratio Control 14/0 45/0 45/10 Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974

11 Proteine in BAL (mg/kg) Neutrophils (x 10 6 /kg) Conventionele beademing Atelectrauma PEEP (cmh 2 O) PEEP (cmh 2 O) Naik et al. AJRCCM 2001

12 INTRAUTERINE CYTOKINE EXPOSURE INITIATION OF VENTILATION LUNG INFLAMMATORY RESPONSE BPD LUNG INJURY/ INFLAMMATION POSTNATAL INFECTION INHIBIT ALVEOLARIZATION CHRONIC VENTILATION NUTRITION GLUCOCORTICOIDS OXYGEN Jobe Early Hum Dev 1998

13 Mechanische ventilatie in neonatologie Risico op bronchopulmonary dysplasia Gagliardi ADCFN 2010

14 Mechanische ventilatie in neonatologie Risico op neurologische restschade Walsh et al. J of Pediatr 2005

15 De verloskamer

16 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de VK? Zwangerschapsduur/geboorte gewicht te kleine om zelf te ademen Onvoldoende ademdrive

17 Pulmonale transitie bij prematuren Spontane ademhaling bij geboorte O Donnell et al. J of Pediatr 2010

18 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de VK? Zwangerschapsduur/geboorte gewicht Respiratoire distress (kreunen)

19 Pulmonale transitie bij prematuren Ademhalingspatroon bij geboorte te Pas et al. Pediatr Res 2009

20 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de VK? Gestational age/birth weight Respiratoire distress Cyanose/zuurstofbehoefte

21 Pulmonale transitie bij prematuren Verandering SpO 2 in prematuren Dawson et al. Pediatrics 2010

22 Pulmonale transitie bij prematuren Redenen om te intuberen op de VK? Gestational age/birth weight Respiratory distress Hypoxemia/oxygen need Profylactische surfactant behandeling

23 Exogeen surfactant in nrds Prophylaxis of primary ncpap? Death Outcome RR ( 95% CI ) MV trials (n=2761) 0.69 (0.56, 0.85) CPAP trials (n=1746) 1.24 (0.97, 1.58) 36 wk MV trials (n=558) 1.30 (0.77, 2.17) CPAP trials (n=1512) 1.12 (0.99, 1.26) Death or BPD MV trials (n=122) 1.29 (0.67, 2.49) CPAP trials (n=1746) 1.12 (1.02, 1.24) NNH= Relative Risk and 95% CI Rojas-Reyes et al., Cochrane Libr 2012

24 Pulmonale transitie bij prematuren Redenen om te intuberen op de VK? Gestational age/birth weight Respiratory distress Hypoxemia/oxygen need Prophylactische surfactant behandeling Resuscitatie

25 Pulmonale transitie bij prematuren Redenen om te intuberen op de VK? Beleid op VK in A(U)MC Amsterdam Niet meer intuberen voor distress/fio 2 /ZD/GG Geen profylactisch surfactant Primair starten met CPAP Alleen intuberen indien resuscitatie Geintubeerde kinderen < 30 weken op de VK gedaald van 33% to 9%

26 Primair ncpap vs MV in prematuren Meta-analyse Outcome RR ( 95% CI ) Death (n=2782) 0.88 (0.68, 1.14) BPD (n=2536) 0.91 (0.82, 1.01) Death or BPD (n=2782) 0.91 (0.84, 0.99) NNT=25 Surfactant (n=2782) 0.40 (0.23, 0.70) PTX (n=2782) 1.26 (0.51, 3.09) IVH III-IV (n=2782) 1.10 (0.84, 1.44) NEC (n=2782) 1.19 (0.93, 1.52) Severe ROP (n=1747) 1.22 (0.71, 2.08) Relative Risk and 95% CI Schmolzer et al., BMJ 2013

27 Neonatal intensive care unit

28 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de NICU? Behandelen met surfactant bij nrds Minimaal invasief surfactant behandeling

29 Exogeen surfactant in nrds MIST vs surfactant via tube Outcome RR ( 95% CI ) Death (n=895) 0.85 (0.48, 1.52) 36 wk PMA (n=814) 0.72 (0.53, 0.97) Death or BPD (n=895) 0.75 (0.59, 0.94) MV anytime (n=631) 0.66 (0.47, 0.93) NNT=14 IVH III-IV (n=721) 0.69 (0.40, 1.17) NEC (n=767) 0.91 (0.56, 1.47) PVL (n=521) 0.84 (0.21, 3.35) Relative Risk and 95% CI Aldana-Aguirre et al., ADC-FN 2016

30 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de NICU? Behandelen met surfactant bij nrds Primaire or secundaire apneu Belangrijk probleem bij ELBW kinderen

31 Control of breathing Apnea of prematurity 44 wks PMA Di Fiore et al. J Pediatr 2010

32 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de NICU? Behandelen met surfactant bij nrds Primaire or secundaire apneu Belangrijk probleem bij ELBW kinderen Effecten op lange termijn ontwikkeling?

33 Saturatiedalingen bij prematuren Effect op dood of neurologische schade = 1 minute Poets et al. JAMA 2015

34 Invasieve mechanische beademing Potentiele alternatieven behandeling apneu? Non-invasieve respiratoire ondersteuning: O 2, flowsnor, HFNC, CPAP, NIPPV (bewijs +) Medicamenteuze behandeling: Coffeine (bewijs ++) Doxapram (bewijs?) Automatische FiO 2 aanpassing (bewijs +)

35 Invasieve mechanische beademing Redenen om te intuberen op de NICU? Behandelen met surfactant bij nrds Primaire or secundaire apneu Slechte longfunctie Toename ademarbeid Hypoxia Hypercapnia Acidosis

36 Hyercapnie tijdens CMV Permissive hypercapnia? Thome et al. Lancet Resp 2016

37 Lung protective ventilation Permissive hypercapnia Thome et al. Lancet Resp Med 2016

38 Non-invasieve ondersteuning Beleid NICU in A(U)MC Amsterdam Zo lang mogelijk non-invasief ondersteunen Alle ondersteunende behandelingen inzetten Aggressive extubation indien toch geintubeerd Hoger aantal (korte) apneu s accepteren Hoger PCO 2 accepteren (afhankelijk leeftijd)

39 Non-invasieve ondersteuning Haalbaar? ZD<28 wk Vliegenthart et al. NEJM 2017

40 Non-invasieve ondersteuning Balans Voordelen Minder beademing Kortere duur beademing Minder BPD Betere lange termijn uitkomst Nadelen Meer apneu s Hogere CO 2 Bijwerkingen Rx Slechtere lange termijn uitkomst

41 Follow-up 2 jaar (%) Non-invasief vs CMV Risico op neurologische schade CMV Non-invasief * * * MDI < -1 SD PDI < -1 SD NDI Vliegenthart et al. Neonatology 2017

42 Non-invasief vs CMV Risico op neurologische schade N=629, GA<30 wk months 7%/ventilation day Vliegenthart et al. ADC-FN accepted

43 Non-invasieve ondersteuning prematuur Samenvatting Mechanische beademing heeft korte termijn voordelen maar ook nadelen op de langere termijn voor longen and brein ontwikkeling Intubatie op de VK is vaak niet nodig Een agressief non-invasief beleid op NICU is mogelijk en vermindert beademing(sduur) Een non-invasief beleid op NICU geeft mogelijk een betere neurologische uitkomst

44 Non-invasieve ondersteuning prematuur Hoe ver moeten we gaan? De default is non-invasief want beademing geeft schade op long/brein In principe ver gaan om beademing te voorkomen Maar.. er zijn wel degelijk grenzen! Grenzen zijn individueel bepaald!

45 Questions?