Let op: dit is een onbeheerde kopie: de inhoud kan gewijzigd zijn.

Transcriptie

1 Afspraken/tips m.b.t. opmaak / layout van protocollen Gebruik voor de tekst in het protocol uitsluitend de volgende lay-out afspraken: gebruik geen titelkop: plaats de titel niet in het document zelf gebruik voor een paragraaf-kop het opmaakprofiel: MM kop 2 = Arial 10 pt, vet gebruik voor een subparagraaf-kop het opmaakprofiel : MM kop 3 = Arial 10 pt, vet en cursief gebruik voor gewone tekst: MM standaard = Arial 10 pt gebruik voor opsommingen het opmaakprofiel: Opsomming niveau Maak géén gebruik van: nummering bij opsommingen hoofdletters bij de opsommingen en punten/komma s aan het einde hoofdletters voor afdelingsnamen en functienamen onderstrepingen of hoofdletters om tekst te laten opvallen, gebruik zonodig cursief de tabtoets; daarmee komen de opsommingen op het intranet niet netjes onder elkaar, maak liever gebruik van een tabel Gebruik de afkorting N.v.t. indien een paragraaf niet kan worden ingevuld, verwijder het niet. [verwijder bovenstaande tabel wanneer het document klaar is] High flow op de Neonatologie Doel Het toedienen van zuurstof m.b.v een neusbril via een hoge flow systeem met verwarming en bevochtiging. Het met hoge flow toedienen van lucht / zuurstof kan resulteren in een PEEP van 1-4 cm H2O en een hogere FiO2 waarde in vergelijking met een neusbril. NB: bij hoge flow betreft het een high-care behandeling. Reikwijdte neonatologie Definities Normal / Low flow is flow van lucht/zuurstofmengsel < 2 liter. Dit kan gegeven worden over de normale neusbril. Tot een flow van 2 L/min via neusbril/sonde spreken we van Normal / Low Flow. Men gaat er vanuit dat de PEEP die op deze wijze gegenereerd wordt verwaarloosbaar is. Met de High Flow wordt zuurstof toegediend met hoge flow. De effectief gegeven FiO2 bij eenzelfde ingestelde FiO2 is daardoor hoger bij de High Flow dan bij de Low Flow. High flow is flow 2 liter die verwarmd en bevochtigd gegeven wordt. Heated, Humidified, High Flow Nasal Cannula (HFNC) is een vorm van niet invasieve respiratoire ondersteuning waarbij een hoge flow van geconditioneerd (verwarmd en bevochtigd) gasmengsel (perslucht en O2) via beide neusgaten wordt toegediend. Hierbij wordt in tegenstelling tot bij nasale CPAP de toegepaste druk niet gemeten. Optiflow TM is de merknaam van het high flow nasal canula (HFNC) zuurstoftoedieningssysteem van Fisher&Paykel. Omdat er bevochtigde lucht en/of zuurstof wordt gegeven, wordt een hogere flow goed verdragen en wordt de mucociliaire klaring gestimuleerd. Doordat hoge flow gegeven kan worden is de toegediende zuurstofconcentratie nauwkeuriger en hoger en wordt de anatomische dode ruimte van de bovenste luchtwegen verkleind waardoor CO2 beter wordt uitgewassen. Tevens wordt er PEEP opgebouwd door deze hoge flow. De neuscanule is comfortabeler dan een gezichtsmasker en zou de patiënt in staat stellen eerder te (leren) drinken. Het Optiflowsysteem heeft twee aparte niet-verbonden canules, die parallel de neus inlopen. Bij weerstand in een neusgat vindt er dus geen overloop van flow plaats naar het andere neusgat. De normale neusbril / flowsnor is een cirkelvormig verbonden systeem waar twee canules uitkomen. Als

2 een neusgat weerstand geeft is er overflow mogelijkheid (zie figuur). Belangrijk is dat de Optiflow canule het neusgat niet volledig mag obstrueren. De maat van de gebruikte canule wordt dus gerelateerd aan de grootte van de neusgaten en niet de termijn of gewicht. Indicatie weanen, bij overgang van Infant Flow naar neusbril weanen, bij overname van Academische patiënten met high-flow in afbouw bij neonaten met neusbeschadigingen aan Infant Flow eventueel ter stimulatie van drinkgedragen (> 35 weken) De onderzoeken die gedaan zijn richten zich voornamelijk op prematuren die stabiel aan de CPAP liggen met weinig zuurstofbehoefte / incidenten en andere onderzoeken richten zich op de periode net na extubatie. Daar deze tweede situatie niet voor het MCA van belang is, gaat het voornamelijk om gezonde stabiele prematuren met een zuurstofbehoefte < FiO2 40%. Er is gezien het opstarten met dit systeem besloten om in eerste instantie 2 groepen kinderen in aanmerking te laten komen voor Optiflow / HFNC. Dat zijn de kinderen waarbij een weantraject gestart is middels Optiflow / HFNC in de academie en kinderen met neusbeschadigingen aan de Infant Flow. Bij lange liggers aan de Infant Flow, waarbij de PEEP niet af te bouwen is, met relatief weinig incidenten en een PEEP < 5, kan in overleg met de kinderarts/neonatoloog overwogen worden over te gaan op de Optiflow / HFNC. High flow is niet geïndiceerd in de eerste dagen na de geboorte (1 e 72 uur) bij respiratoire problematiek in het kader van nrds / infectieproblematiek. Contra-indicatie Absoluut: geen. Relatief: als patiënt de behandeling niet accepteert congenitale hart- of longafwijkingen ernstige maag-/darmproblematiek (forse voedingsretenties / persisterend spugen), verdenking NEC choana atresie, schisis recente chirurgische ingreep (KNO/thoracaal/abdominaal) pneumothorax sepsis / dreigende respiratoire circulatoire insufficiëntie

3 Werkwijze Dienstdoende kinderarts/neonatoloog beoordeelt patiënt en stelt indicatie Arts maakt afspraak over hoeveelheid flow en zuurstof en over afbouwen zuurstof op geleide van saturatie en ademarbeid, noteert dit op roze opdrachtenblad Arts evalueert binnen 3 uur na starten door middel van de CPAP scorelijst het resultaat en noteert dit in het EPD, past zo nodig de afspraken aan. Hierna zal 1 maal per dienst een CPAP score door de verpleging gedaan worden. Bij de HFNC is de flow afhankelijk van de gebruikte prongs en dus de grootte van de neusgaten. Indien de HFNC nieuw gestart wordt kunnen de volgende waardes gehanteerd worden: 1. Prematuur: start 3-4 L/min, maximaal 6 L/min 2. A terme neonaat: start 5 L/min, maximaal 6 L/min. Bij overname vanuit de academie zal gestart worden met de hoeveelheid flow waarmee een kind overgeplaatst wordt. Een prematuur aan een PEEP van 4 zal overgaan aan een flow van 4 liter / minuut. Het afbouwen wordt met stappen van 1 L/min gedaan tot minimaal 1 L/min. Vanaf 2 L/min zal bij het verschonen van het Optiflow Junior-systeem overgegaan worden op het gewone snorsysteem (i.v.m. de kosten). Het ophogen van de HFNC gaat ook in stappen van 1 L/min waarbij in de beginfase in goed overleg een keuze gemaakt wordt tussen ophogen van de flow dan wel (her)starten van de CPAP (dit gebeurt in overleg met de arts). In principe zal bij (forse) toename van incidenten, indien eerder stabiel aan de High Flow, teruggegaan kunnen worden naar de eerdere gegeven flow. Laagdrempelig dient over gegaan te worden op de CPAP. Bij een zuurstofbehoefte > 30% of bij een zuurstofbehoefte > 40% bij een kind met uitgebreide neusbeschadiging dient overgegaan te worden op de CPAP middels de Infant Flow. Informatie aan de patiënt Licht ouders in over start Optiflow Mogelijke complicaties maaginsuflatie aspiratie vochtdruppels drukplek in de neus of op de wangen t.g.v. O2 interface Risico s en risicoreductie: Uitdrogen/Irritatie van de slijmvliezen Optimale bevochtiging (F&P Verwarmingspot: Intubatiestand) Regelmatige controle of waterzak/ waterpot nog water bevatten Vooral bij de hogere flows bij de Optiflow Junior dient dit minimaal 1x per 3 uur plaats te vinden (Zonder correcte bevochtiging en verwarming mag het gebruik van hoge gasflows niet plaatsvinden) Ontstaan van ingedikt secreet Optimale bevochtiging (F&P Verwarmingspot: Intubatiestand) Drukplekken van nasale canule Canule niet te strak aansnoeren in de nek van de pasgeborene

4 Niet te strak tegen het septum, iets ruimte ertussen Tijdens het verzorgen de huid controleren op drukplekken Vermoeidheid pasgeborene (toename ademarbeid, O 2 -behoefte) Bij overgang van CPAP naar flowsnor of Optiflow: 48 uur CPAP-score bijhouden (3 uur na start en vervolgens 1x per dienst) / goede observatie pasgeborene m.b.t. eventuele toename ademarbeid (intrekkingen, neusvleugelen, tachypneu), hoeveelheid incidenten en O 2 -behoefte (dit hoort bij de basisobservaties en dient elke dienst te gebeuren). Condensvocht in het slangensysteem met mogelijk obstructie en/ of irritatie van de bovenste luchtwegen met als mogelijk gevolg apneus, bradycardieën en/of saturatiedalingen Elke 3 uur het slangensysteem controleren en zo nodig water verwijderen Slangensysteem laten afhangen en door onderste opening in de couveuse naar buiten leiden (F&P Verwarmingspot op intubatiestand laten staan, maskerstand zal de condens niet verminderen) Onbekende hoge druk generatie waardoor pneumothorax (of ander 'air-leak' syndroom) Wordt bemoeilijkt doordat de druk niet gemeten wordt Alert zijn op dit mogelijke risico, door goede observatie parameters/ klinische toestand pasgeborene en bekend zijn met symptomen van deze risico's Lucht- en voedingsretenties / gastro-intestinale problemen ten gevolge van hoge flow Bij lucht- en/of voedingsretenties bepaal dan de retentie voor elke voeding, controleer de positie van de maagsonde en overweeg eventueel een dikkere maagsonde in combinatie met eventueel een open maagsonde. Aandachtspunten Bij het aanbrengen van de nasale canule van de Optiflow Junior mag deze niet meer dan 50% van de neusgaten afsluiten, dus altijd wat vrije ruimte rondom de prongs houden Maagsonde dient nasaal ingebracht te worden bij de HHHFNC Neonaten mogen aan de HFNC met een flow 5 liter zelf drinken (borstvoeding / flesvoeding), mits de klinische situatie dit toestaat. Optiflow en gewone neusbril systeem sluiten niet op elkaar aan Administratie Noteer de afspraken op roze opdrachtenblad, deze wordt door arts en verpleegkundige geaccordeerd Verwerk de afspraken in EVD Documentverwijzing [Verwijzing naar andere documenten + vindplaats] Referentie naam document vindplaats [1] Protocol High Flow JKZ juni 2014 [2] Protocol Heated Humidified High Flow Nasal Cannulae, NICU, Emma Kinderziekenhuis AMC, augustus 2014 [3] Protocol verpleegkundig Ademhalingsondersteuning: Snor, (high)flow/zuurstoftoediening d.m.v. de (Versie 3), NICU, Emma Kinderziekenhuis AMC, augustus 2014 [4] Manley BJ et al. High flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation. NEJM 2014 Jan 23;370(4):385-6 Pubmed

5 [5] Collins CL et al. A Randomized Controlled Trial to Compare Heated Humidified High- Flow Nasal Cannulae with Nasal Continuous Positive Airway Pressure Postextubation in Premature Infants. J Pediatr May;162(5): e1 [6] Yoder BA et al. Heated, Humidified High Flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates. Pediatrics 2013;131;e1482 Documentbeheer [Vermeld wie welke rol heeft] Rol naam functie zorggroep/cluster/afdeling Opsteller beoordelaar(s) Autorisator Beheerder Eigenaar