Van cijfertjes naar N3. Wes Onland, MD PhD Amsterdam UMC, locatie Boelelaan/Meibergdreef

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Van cijfertjes naar N3. Wes Onland, MD PhD Amsterdam UMC, locatie Boelelaan/Meibergdreef"

Henriette ter Linde
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Van cijfertjes naar N3 Wes Onland, MD PhD Amsterdam UMC, locatie Boelelaan/Meibergdreef

2 Brexit/House of commons!

3 Evaluatie vorig jaar Teveel cijfertjes

4 Toename studies

5 Bezwaren Niet nog een studie Te belastend voor het kind Te belastend voor de ouders Te belastend voor verpleegkundige? Om een dokter te laten promoveren Waar doen we dit voor?

6 Making a difference!

7 Doel symposium Studies do matter! MATISSE studie en SToPBPD studie Ontwikkeling in NL N3 Research N3 Aanbevelingen N3 Benchmarking 2019 and beyond..

8 TROMBOCYTENTRANSFUSIES BIJ NEONATEN MATISSE STUDIE Suzanne Fustolo, Karin Fijnvandraat, Enrico Lopriore, Romy Berkhout, Chris Hulzebos, Annelies Groothuis, Ellen de Kort, Marieke Vervoorn, Tinneke Jonckers, Esther d Haens, Liesbeth Groot-Jebbink, Mark van der Hoeven, Anton van Kaam, Wes Onland, Debbie Nuytemans, Willem de Boode, Wendy Jansen, Andre Kroon, Annelies Bos, Elise Huijssen.

9 Protocol

10 SYSTEMATIC REVIEW Associaties tussen: trombocytengetal & bloedingen trombocytentransfusies & bloedingen (under review bij Blood Reviews)

11 RESULTATEN TROMBOPENIE Tegenstrijdige resultaten in 4 observationele studies Kleine studies (gemiddeld n=114/studie) In 3/4 studies niet gecorrigeerd voor confounding Maar 1 studie over IVH Te weinig evidence Berger TM et al. n.d.; Usemann J et al. J Perinat Med 2017;45: De Carolis MP et al. Eur J Pediatr Stanworth SJ et al. Pediatrics 2009;124:e

12 MATISSE STUDIE OPZET Jessica Strom Photography Transfusiegrens 50x10 9 /L versus 25x10 9 /L Bloedingen/overlijden in eerste 28 studiedagen

13 INCLUSIE PROCES Zwangerschapsduur < 34 weken bij geboorte Trombocyten < 50x10 9 /L Consent van ouders Echo: geen bloeding RANDOMISATIE 25 groep 50 groep

14 INTERVENTIE Trombocytentransfusie (15 ml/kg) wanneer trombocytengetal daalde onder: Groep 25: 25x10 9 /L Group 50: 50x10 9 /L

15 UITKOMST Primair: ernstige bloeding en overlijden (composite outcome) tot en met dag 28 na randomisatie. 15

16 20

17 Table S1 Baseline characteristics of the study population. <25 x10 9 /L (N=331) <50 x10 9 /L (N=329) Female 140 (42%) 123 (38%) Weight at birth (g) Gestation at birth (wks) Gestational age at randomization (wks) Postnatal age at randomization (days) days 125 (38%) 116 (36%) >5 days 206 (62%) 212 (65%) NEC at randomization 49 (15%) 58 (18%) Sepsis at randomization 206 (62%) 209 (64%)

19 Table 2. Primary and Secondary Outcomes by Treatment Group <25 (N=331) <50 (N=329) OR or HR (95% CI) Mortality / major bleed 61/329 (19) 85/324 (26) OR 1.57 ( ) Mortality to SD28 33/330 (10) 48/326 (15) OR 1.56 ( ) Number needed to harm: 14.3 (100/(26-19)). For every 14.3 patients treated with <50 strategy, 1 extra MB or death would be expected

20 BLOEDING/MORTALITEIT Log-rank p=0.02 Risk-adjusted Cox proportional hazards regression p=0.02* * The frailty model was adjusted for IUGR and gestational age as covariates and center as a random effect

21 Discussion Geen goede pathofysiologische verklaring Enige RCT tot nu toe, adequate sample size Kans klein dat effect in werkelijkheid omgekeerd is Bevestigt recente studie in volwassenen Bevestigt voorzichtige conclusies observationele studies 29

22 Table S4. Subgroup Analyses <25 x10 9 /L <50 x10 9 /L OR (95% CI) p-value interaction (N=331) (N=329) Presence of IUGR* Gestational age at birth** Yes 22/124 (18) 24/119 (20) 1.18 ( ) 0.30 No 39/205 (19) 61/205 (30) 1.81 ( ) <28 weeks 45/206 (22) 64/204 (31) 1.63 ( ) weeks 16/123 (13) 21/120 (18) 1.42 ( ) PNA at rand < 72 hours 6/54 (11) 12/48 (25) 2.45 ( ) h-<7 days 19/111 (17) 22/99 (22) 1.51 ( ) 7 days + 36/164 (22) 51/177 (29) 1.44 ( )

23 Table 2. Secondary Outcomes by Treatment Group <25 (N=331) <50 (N=329) OR or HR (95% CI) BPD at 36 weeks in survivors 153/281 (54) 169/269 (63) 1.54 ( ) Death or BPD at 36 weeks 200/329 (61) 224/324 (69) 1.56 ( ) ROP stage 2 71/297 (24) 82/279 (29) 1.37 ( ) sepsis event after randomization 175/326 (54) 181/324 (56) ( ) NEC event after randomization 54/326 (17) 42/324 (13) ( ) >1 major/severe bleed up to SD28 14/330 (4) 11/328 (3) 0.80 ( ) 25

24 Threshold for platelet transfusions Dutch Guideline 2011 Platelet threshold <20 <50 <100 Transfusion indication Always <1500gr & <32wk, ill Active bleeding Surgical intervention After exchange transfusion Prior to exchange transfusion ECMO

25 Threshold for platelet transfusions Dutch Guideline proposal Platelet threshold <20 <25 <50 <100 Transfusion indication Always <1500gr & <32wk, ill Active bleeding Surgical intervention After exchange transfusion Prior to exchange transfusion ECMO 31

26 Wat betekent dit resultaat Per jaar in NL 2000 geboorte < 32 weken 8% ontwikkelt ernstige trombocytopenie 160 kinderen in NL 85% van deze kinderen trombotx 136 kinderen MATISSE liet NNT zien van overlijden/grote bloeding minder per jaar UK factor 5, USA 30 Bonifacio 2006 Indian J of Ped Roberts 2003 ADC-FN: F359

27 Systemic Hydrocortisone To Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in preterm infants The SToP-BPD study

28 Dexamethasone Hydrocortisone

29 Background BPD is a common complication of preterm birth Pulmonary inflammation is an important factor in development of BPD Placebo controlled trials on dexamethasone: Dexa decreases death or 36 weeks Concerns on adverse (long-term) effects Hydrocortisone suggested as alternative steroid

30 Objective SToPBPD study To investigate if hydrocortisone initiated between 7 14 days of life in mechanical ventilated preterm infants is safe and effective in reducing the composite outcome death and BPD at 36 weeks PMA

31 Double blind placebo controlled trial Inclusion criteria GA < 30 wk or BW< 1250 g Invasive mechanical ventilation day 7 14 Respiratory index 2.5 Informed consent Exclusion criteria Methods Major congenital malformations Prior use of steroids for pulmonary condition

32 Intervention Methods Hydrocortisone for 22 d (cum. dose 72 mg/kg) Primary outcome: death or 36 wk Secondary outcomes Individual components death and BPD Need for respiratory support Short and long-term morbidity Open label steroids under strict conditions

35 Patient characteristics Hydrocortisone Placebo N=182 N=190 Gestational age (weeks), median Birthweight (grams), median Male sex, (%) 53% 57% Antenatal corticosteroids, (%) 87% 91% Invasive ventilation before random, (d) median 9 9 Age at randomization, (d) median Respiratory index at randomization, median

36 Primary outcome death or BPD HC (N=181) Plac (N=190) Adj OR (95% CI) P 128 (71%) 140 (74%) 0.87 (0.54 to 1.38) 0.54

37 Components of primary outcome Moderate or severe BPD at 36 weeks PMA HC (N=181) Plac (N=190) Adj OR (95% CI) P 100 (55%) 95 (50%) 1.00 (0.61 to 1.63) Death at 36 weeks PMA HC (N=181) Plac (N=190) Adj OR (95% CI) P 28 (16%) 45 (24%) 0.59 (0.35 to 0.995) NNT 12

38 Mortaliteit over tijd

39 Secondary outcomes Hydrocortisone Placebo N=181 N=190 P-value Failure to extubate day 3 84% 93% Failure to extubate day 7 54% 78% <0.001 Patent ductus arteriosus 40% 41% 0.62 Necrotising enterocolitis 6% 7% 0.60 Spontaneous intestinal perforation 2% 5% 0.26 Hyperglycemia 36% 25% Hypertension 6% 7% 0.63 Sepsis, clinical suspected/culture proven 39% 38% 0.10 Open label steroids 28% 56% <0.001

40 Median FiO2 0,39 0,37 Median FiO2 HC 0,35 Median FiO2 Placebo 0,33 0,31 0,29 0,27 0,25 0,23 0,

41 Conclusions HC improve short term respiratory outcomes HC does not reduce risk of BPD HC may reduce mortality at 36 weeks PMA Long term neurodevelopmental outcome assessment is ongoing

42 Wat betekent dit resultaat Per jaar in NL 1000 geboorte < 30 weken 10% beademd in 2 de levensweek 100 kinderen in NL HC vermindert risico overlijden NNT 12 8 overlijden minder per jaar UK factor 5, USA 30 Probleem dexa NNT 3.5 op BPD/mortaliteit Bonifacio 2006 Indian J of Ped Roberts 2003 ADC-FN: F359

43 Open for discussion!

46 Multiple studies since 2006 NNRN: 5 multicenter studies, 3000 inclusies Jan 2017 gestart!

48 N3 Research Multicenter studies N3 Aanbevelingen Guidelines and quality indicators information objectives N3 Benchmark/PRN evaluation and compare outcomes

49 Elementary, dear Watson!

50 N3 Research Multicenter studies N3 Aanbevelingen Guidelines and quality indicators information objectives N3 Benchmark/PRN evaluation and compare outcomes

51 Van Research Network naar Kwaliteits Network Ter voorkoming van dubbel werk: NedROP, NeoClot, transport gegevens, ALGO?? Gebruik makend van elkaar expertise! Van incidenteel naar structureel Kruisbestuiving/ontwikkeling SOPs Herkenbaar externe partijen Kostenbesparing Verbetering zorg voor patiënten!

52 Wat levert dit op 1.N3 Benchmarking: Implementatie nieuwe PRN Jaarlijkse presentatie PRN cijfers Vaststellen kwaliteitsindicatoren per jaar additioneel vraagstuk, bv ROP Monitoring data 2.N3 Aanbevelingen: 15 landelijke aanbevelingen/5 updates Ontwikkeling update bestaande aanbevelingen (Alii) Jaarlijks rapport verschillen ziekenhuizen 3.N3 Research: uitvoeren de Beneductus Trial Continue aanvraag subsidies (6 aanvragen 3 jaar) hoogwaardige infrastructuur (gebaseerd op WMO, GCP en NFU convenant) Omvorming Parel ZwangerschapsComplicaties

54 Doel Retraite N Terugkoppeling 3 werkgroepen afgelopen jaar Elkaar inspireren Doelstellingen bepalen Research agenda 2019 Onderwerpen aanbevelingen Terugkoppeling benchmarking

55 N3 Research agenda

56 N3 Doelstellingen Gepubliceerde studies (Pharmacool, SToPBPD, Matisse) Hoe implementeren we die landelijk? Andere gepubliceerde studies (bv pneumothorax) Hoe informeren we ouders het beste over resultaten? Betrokkenheid VOC/ouders Prioritering onderzoek Parelsnoer initiatief (biobanking) NIOG deelname

57 Lopende/nieuwe studies N3 BeNeDuctus SOS BPD ABC3 Stress-studie EPI-DAF Famicom NOGBS studie Doxapram studie

Vergelijkbare documenten

Informatie SToP-BPD studie

Informatie SToP-BPD studie Systemic Hydrocortisone To Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in preterm infants. A multicenter randomised placebo controlled trial. t.b.v kinderarts verwijzend ziekenhuis Plaats: