Diabetes in ACS. Dr. M.A. Brouwer, UMC Nijmegen. No disclosures

Transcriptie

1 Diabetes in ACS Dr. M.A. Brouwer, UMC Nijmegen No disclosures

2 Wat we weten van diabeten Outcome na ACS slechter dan bij niet diabeten: o Dood o Infarct o Stroke o Bloeden Korte termijn én lange termijn: o Hemodynamiek o Atherosclerose / atherothrombose 2

3 Wat we weten van diabeten Hemodynamiek Presentatie ACS bij DM: o Vaker cardiogene shock o Vaker hartfalen o Vaker nierfalen Buitenproprotionele hemodynamische ontregeling: o los van hypertensie, ejectiefractie, prior MI o Diabetische Cardiomyopathie 3

4 Wat we weten van diabeten Diabetische Cardiomyopathie Mechanisme: o glycosylering en oxidatie van proteinen en lipiden o cross linking tussen myofibrillen stijf hart o asymptomatisch diastolisch falen (incl. RV!) o N.B. al aantoonbaar bij jongere type I D.M.!! 4

5 Wat we weten van diabeten Basiskarakeristieken? o Nierfunctiestoornissen o Hypertensie o Obesitas o Hyperlipidemie o Ouder o Vrouwen o Non-smokers Atherosclerose/trombose 5

6 Wat we weten van diabeten Atherosclerose/trombose Verhoogde kans op re-infarct/stenttrombose o Plaatjes probleem? o Stollings probleem? COAGULATION CASCADE Clotting Cascade PLATELET CASCADE Prothrombin Thrombin PAF EPI ADP Thrombin Collagen 5HT TXA 2 Fibrinogen Firbrin GPIIb-IIIa Receptor STABLE CLOT Platelet Aggregation 6

7 Wat we weten van diabeten Stollingsprobleem? Atherosclerose/trombose o hyperinsulinemie ~ verminderde fibrinolyse (via PAI) Clotting Cascade COAGULATION CASCADE PLATELET CASCADE EPI ADP Thrombin Prothrombin Thrombin PAF Collagen 5HT TXA 2 Fibrinogen Firbrin GPIIb-IIIa Receptor STABLE CLOT Platelet Aggregation 7

8 Wat we weten van diabeten Plaatjes probleem? Atherosclerose/trombose o gezonde D.M. ~ meer gevoelig voor shear o verhoogde tromboxaan synthese ~ instelling DM! o insuline ~ veranderde P2Y12 signalling o méér GPIIb/IIIa en P2Y12 receptors op plaatje o prasugrel vs. clopidogrel : delta actieve metaboliet (omzettingsprobleem!) 8

9 MI or death (% after 1 year) Wat we weten van diabeten 30 % Invasief vs. conservatief Non diabetic ptn Diabetic ptn Invasive treatment Non-invasive treatment Outcome in diabetic patients with ACS 9 Norhammar A et al. J. Am Coll Cardiol 2004;43:

10 Wat doén we met diabeten Guidelines vs Practice Minder bètablokkers, minder reperfusietherapie Minder vaak naar het cathlab 10

11 Wat doén we met diabeten Cumulative incidence curves, coronary angiography % n Non diabetic ptn Diabetic ptn Time (days) 11 Gustafsson, Open Heart 2015

12 Wat doén we met diabeten Guidelines vs Practice Minder bètablokkers, minder reperfusietherapie Minder vaak naar het cathlab Minder vaak revascularisatie na catheterisatie 12 GRACE registry, Franklin, Arch Int Med 2004

13 Wat moeten we doen met diabeten? Strakke regulatie risicofactoren, én glucose Optimale antitrombotische therapie, ASA met: o Prasugrel o Ticagrelor Laagdrempelig naar het cathlab: o Voorkeur CABG (BARI, FREEDOM) 13

14 TRITON-TIMI 38 Diabetes Primary efficacy endpoint CV Death, MI or stroke % ,0 12,2 10,6 9, DM No DM HR 0,70 0,86 95% CI 0,58 0,85 0,76 0,98 P value < 0,001 0,03 n Clopidogrel Prasugrel Dagen na randomisatie 14 Wiviott et al. Circulation 2008;118(16):

15 TRITON-TIMI 38 Diabetes Myocardial Infarction MI % ,2 8,7 8,2 7, DM No DM HR 0,60 0,82 95% CI 0,48 0,76 0,72 0,95 P value < 0,001 0,006 n Clopidogrel Prasugrel Dagen na randomisatie 15 Wiviott et al. Circulation 2008;118(16):

16 TRITON-TIMI 38 Diabetes Conclusies Resultaten primaire eindpunt in lijn met de resultaten van de hoofdstudie o Geen significante p voor interactie voor de verschillende subgroepen Prasugrel vs clopidogrel geeft significante reductive in MI s o Significante p voor interactie Prasugrel vs clopidogrel geeft significante toename van TIMI major bleedings o Geen significante p voor interactie, dus in lijn met overall studieresultaten 16

17 PLATO Diabetes Primary efficacy endpoint CV Death, MI or stroke % ,2 14,1 10,2 8, DM No DM HR 0,88 0,83 95% CI 0,76 1,03 0,74 0,93 P voor interactie 0,49 n Clopidogrel Ticagrelor Maanden na randomisatie 17 James et al. Eur Heart J 2010;31: Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the overall PLATO trial results

18 PLATO Diabetes All cause mortality Mortality % ,7 7,0 5,0 3,7 2 0 DM No DM HR 0,82 0,77 95% CI* 0,66 1,01 0,65 0,91 P voor interactie 0,66 n Clopidogrel Ticagrelor Maanden na randomisatie 18 James et al. Eur Heart J 2010;31: * Nominal significant All-cause mortality benefit with ticagrelor was consistent with the overall PLATO trial results*

19 PLATO Diabetes Summary: efficacy and safety of ticagrelor Efficacy of ticagrelor in the diabetic patient subgroup is consistent with that observed in the overall PLATO study population o Incidence of CV death, MI or stroke and all-cause mortality in diabetic patients with ACS was numerically lower in patients treated with ticagrelor compared with clopidogrel o No definitive efficacy conclusion between the treatment groups can be drawn due to the small sample size No significant increase in major bleeding was observed in diabetic patients treated with ticagrelor compared with clopidogrel o However, it should be noted that in the PLATO main analysis, there were higher rates of non-cabg major bleeding. 19 James et al. Eur Heart J 2010;31:

20 Conclusies Prognose van ACS bij DM is slechter: o Hemodynamische factoren o Atherosclerose o Atherotrombose Slechtere basiskarakteristieken: verklaart niet alles o Management risicofactoren van groot belang 20

21 Conclusies D.M. gerelateerde stolling- en plaatjes problemen o Náást andere plaatjes ook andere metabolisering medicatieo Strakke glucose regulatie van belang Dagelijkse praktijk: o Laagdrempeliger voor catheterisatie o Laagdrempeliger voor CABG o Optimale antitrombotische therapie (óók voor de CABG) 21