Bomen over COPD NIV. Hanneke Kievit, AIOS Michiel Eijsvogel, longarts Medisch Spectrum Twente

Transcriptie

1 Bomen over COPD NIV Hanneke Kievit, AIOS Michiel Eijsvogel, longarts Medisch Spectrum Twente

2 Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen

3 NIV bij acuut respiratoir falen

4 casus Man 52 jaar COPD GIV, FEV1 1l (29%R), Tiffeneau index 27% Cocaïne abusus 2014 secundaire pneumothorax wv VATS 2 opnames per jaar, niet hypercapnisch R/ spiriva, seretide, berodual, theofylline, methadon Roken +

5 casus Presentatie SEH ivm progressieve dyspneu Sat 91% bij 2l, AH 32/min, Gebruik hulpademhalingsspieren Ausc: sterk piepend verlengd expirium Lab gb X-thorax: geen infiltraat, emfysemateus longbeeld ABG: ph 7.30, pco2 8.4, po2 8.2, bic 28, Sat 0.89 C/ acute exacerbatie COPD B/ prednison, vernevelen, start NIV 10/4 +2l O2

6 COPD Prevalentie COPD patiënten 2,5% mannen 1,7% vrouwen Verwachte doodsoorzaak 2020 nr 3 Verwachte veroorzaker invaliditeit nr aantal exacerbaties behandeld met NIV 8%

7 Pomp falen Longfalen

8 Afplatting diafragma Prestretching diafragma Systemische betrokkenheid Inflammatie Steroiden Comorbiditeit Hartfalen Pulmonale hypertensie Verkorte inspiratie Luchtwegobstructie Dynamische hyperinflatie Prestretching thorax Toegenomen ventilatie behoefte Anemie Longfalen Hartfalen Jolley CJ and Moxham J. Eur Respir Rev 2009; 18:112,1-14

9 Doel NIV Verbeteren respiratoire functie en symptomen Bloedgas Benauwdheid Ademhalingsfrequentie Diafragma functie Intubatie voorkomen + gerelateerde complicaties Verminderd risico op intubatie met 65% (NNT 5) Osadnik, Cochrane Database Syst Rev. 2017

10 Girou, JAMA 2000, 284,

11 Doel NIV Verkorte IC en ziekenhuis opname Afname ligduur 3,4 dagen Verminderd risico op overlijden met 46% (NNT 12) Osadnik, Cochrane Database Syst Rev Brochard L. et al. N Engl J Med 1995;333:

12 NIV op afdeling Plant, Lancet 2000; 355:1931-5

13

14

15 NIV vs standaard behandeling Reductie Alle patiënten Ernstige exacerbatie Milde exacerbaties Risico op overlijden in ziekenhuis 10% 12% 2% Risico op intubatie 28% 34% 0% Opname duur 4,57 dg 5,59 dg 0,82 dg Keenan, ann intern med :

16

17

18

19

20

21

22 Casus NIV 10/4 +2l Controle na 1h ph 7.34, pco2 7.8 Sat 90% Na 4h ph7.37, pco2 7.5

23

24 Casus Na 24h ph 7.37, pco2 6.0 afbouwen NIV 3h rondom maaltijden af Alleen nog s nachts Stop ph 7.44, pco2 5.5

25 Soortgelijke presentatie Twee weken later Meer in distress, en nog op SEH verminderd aanspreekbaar ph 7.20, pco2 10.0, po2 9.5, Bic 30, Sat 0.89 Gezien NRIC- opnieuw start NIV 10/4 +2l 1h later ph 7.29, pco2 7.8, bic 28 6h later ph 7.38, pco2 6.6, bic 29

26 Casus Volgende ochtend echter ph 7.30, pco2 8.9, Bic 33 Wat nu?

27 Zit het masker goed? Am J Respir Crit Care Med Feb;163(2):540-77

28 Voorspellers NIV falen Carlucci A am J respir crit care Med 2001;163:874-80

29 Diaz, Chest 2005;127:

30 Meer orgaanfalen Ziekere patient NIV Falen GCS en PCO2 bij presentatie geen voorspeller Geen respons in eerste uur wel voorspeller NIV falen!

31 Falen NIV na eerst goed effect 137 pte succesvolle behandeling NIV Na 48h 31pt (23%) als nog NIV falen 12 NIV op hogen 92% mortaliteit 19 intubatie 53% mortaliteit - Lagere ph bij initiële presentatie - ADL - Meer co-morbiditeit - Hyperglycaemie - HAP Moretti M. et al. Thorax 2000;55:

32 Beloop na NIV behandeling Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:

33 NIV bij chronisch respiratoir falen

34 Casus II Mevr F, COPD-GOLD IV, BMI 24, O2-thuis 3-5 exacerbaties per jaar; waarvan laatste 2 jaar 3 ZH-opname Loopafstand 15m, Fysio gaat nauwelijks meer PaCO2 tijdens laatste opname: 9,6 kpa, met NIV 5,8 bij ontslag zonder NIV 7,0 Triple therapie, vernevelaar, O2 ½-1 L /min, Wat nu?

35 NIV thuis bij chr.resp. falen. Rationale I Wat is het beloop dit type patient?

36 35% 70% 80% 50% Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:

37 NIV thuis bij chr.resp. falen. Rationale II Welke studies of uitkomsten daarvan kent U?

38 randomization / prolonged hypercapnia >48 h after stop NIV n = 201 NIV standard treatment Time to readmission or death Struik et al. Thorax 2014;0:1 9

39 Murphy et al. JAMA 2017 PaCO2 > 7kPa 2-4 weeks post acute hypercapnic exacerbation of COPD n = 106 O2 +NIV high (24/4) O2 (1L) QOL SGRQ verbeterde sign. SRIQ idem

40 Murphy et al. JAMA 2017

41 15 HOT-HMV-TRIAL tcco 2 (kpa) 10 5 P<0.001 Diagnostic Treatment 0 Murphy et al. JAMA 2017

42 Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014 randomization / GOLD IV + PaCO2 7.0 kpa >4 w no medication change n = 195 NIV high standard treatment NPPV was targeted to reduce baseline PaCO 2 by at least 20% or to achieve PaCO 2 values lower than 6.5 kpa (48.1 mmhg).

43 QoL Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014

44 Dus ernstige hypercapnie bij baseline: 7,9 Kpa Na 12m PaCO2 1 kpa lager in NIV-high groep Survival 67% (st, care) 88% (NIV-high) Gem. IPAP: 21,6 cm H2O Gem. Backup rate: 16 Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014

45 Essentie behandeling COPD met chron. resp. insufficientie Persisterende en voldoende hoge hypercapnie (> 7,0 kpa) Bij stabiel COPD Bij /na exacerbaties herstel PaCo2 >2-4 w afwachten Behandeling waarbij PaCO2 duidelijk daalt ± 6,5 kpa High-NIV: hoge IPAP, lage EPAP en voldoende backup rate Relatie QoL en PaCo2 minimaal NIV voorkomt niet duidelijk heropnames Wel duurt het langer voordat heropname plaatsvindt ERJ-open Duiverman 2018

46 Wat is het werkingsmechanisme van NIV? Nachtelijke rust voor de overbelaste ademspieren? Verbetering longfunctie; zoals afnamehyperinflatie, autopeep, en FeV1 (afname bronchusconstrictie) Toename resp. drive ERJ-open Duiverman 2018

47 Chicago, Januar 2015 However, it was concluded that current data would support the following recommendations. Patients with COPD with a waking PaCO 2 >50 to 52 mmhg, an overnight PaCO 2 >55 mmhg, or both who are symptomatic and compliant with other therapies should be eligible for NIV. White et al. Chest Jun 1;147(6):1704-5

48 6,7 7,3 Respiration 2018 Wolfram Windisch German Guideline NIV

49

50 Casus II Mevr F, COPD-GOLD IV, BMI 24, O2-thuis 3-5 exacerbaties per jaar; waarvan laatste 2 jaar 3 ZH-opname Loopafstand 15m, Fysio gaat nauwelijks meer PaCO2 tijdens laatste opname: 9,6 kpa, met NIV 5,8 bij ontslag zonder NIV 7,0 Triple therapie, vernevelaar, O2 ½-1 L /min Hoe nu praktisch verder?

51 Hoe nu verder? Persisterende PCO2 > 7,0 kpa (> 50 mmhg?) Zijn er extra indicaties aanwezig Obesitas (BMI 35), OSAS, neuromusculair, kyfoscoliose? Zijn er contra-indicaties? Naar regionale-ctb? Indien mogelijk in daar lopende trials?

52 Bijwerkingen en Contra-indicaties? Masker allergie Compliance slechter bij hoge druk? Niet het geval, eerder beter Hoge beademingsdrukken cardiac output voorzichtigheid bij hartfalen Deventilatie dyspnoe Dyspnoe bij afkoppelen NIV evt. IPAP langzaam verlagen voor afkoppelen

53 Optiflow NTvG 2017;161:D1266

54 Verwarmd en vochtig Afname luchtweg weerstand Mucusklaring High flow Vermindering dode ruimte Uitwassen CO2 dode ruimte Minder ademarbeid Creëren van PEEP High oxygen Open systeem Optiflow Nishimura, Respir Care Apr;61(4):529-41

55 Effect op ventilatie Daling in pco2 Meting na 2h optiflow Baseline pco (± 13,8)mmHg 7.7 (± 1,8)kPa 20 l/min: verandering 91% (±6.7) 30l/min: verandering 87.4% (±6.2) FiO2? Bräunlich, Int J of COPD 2016;

56 Druk in de luchtwegen 20 l/min 0.94 mbar 50 l/min 3.1 mbar Elke 10l/min er bij 1,5 keer zo hoge druk Duidelijk lagere druk dan bij cpap/bipap

57

58 NIV versus optiflow Pisani, Thorax 2107 apr;72(4):

59 Optiflow bij een exacerbatie Physiological effects of titrated oxygen via nasal high-flow cannulae in COPD exacerbations: A randomized controlled cross-over trial Pilcher, respirology(2017)22,

60 Hypercapnie Effectiveness of high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure with hypercapnia Medium care Retrospectief 33 pt 1/3 pneumonie, 1/3 exacerbatie COPD comorbiditeiten: 60% COPD, 67% chronische hypercapnie 24% optiflow ivm falen NIV 50l, 100% FiO2, afbouwen na 1h 41.1 l/min, FiO2 45% Kim, J. Thoracic Dis 2018;20(2):

61 ,9 6,2 Kim, J. Thoracic Dis 2018;10(2):

62 Afhankelijk van etiologie Kim, J. Thoracic Dis 2018;10(2):

63 AECOPD milde hypercapnie Lee, Clin Respir J. 2018:12:

64 Lee, Clin Respir J. 2018:12:

65 Austin, BMJ 2010;341:c5462 Wijesinghe, Intern Med J Aug;41(8):618-22

66 Optiflow bij COPD Nog geen grote studies Eerste resultaten positief, daling pco2 Afname ademarbeid Toepassen bij normocapnische en mild hypercapnische COPD patient? Alternatief bij NIV falen?

67 Vragen?

68