DIAGNOSE VAN COPD: EENVOUDIG OF COMPLEX

Transcriptie

1 DIAGNOSE VAN COPD: EENVOUDIG OF COMPLEX Wim Janssens Long- en revalidatiearts UZ Leuven BVP-SBP meeting 1 december 2018

2 Risk factors for COPD Smoking Passive smoking Occupational exposure airpollution Biomass nutrition Infections age Premature asthma Genetic risk factors

3 COPD

4 Pathophysiology of COPD

5 Diagnosis and Initial Assessment 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6 Longfunctie diagnose: spirometry

7 COPD: airflow limitation Diagnosis: post bronchodilator FEV1/FVC ratio < 0,7 (of LLN) Stage I: Mild Stage II: Moderate Stage III: Severe Stage IV: Very severe FEV 1 > 80% predicted 50% < FEV 1 < 80% predicted 30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 < 30% predicted

8 FEV1 (% of value at age 25) Lung function decline GOLD 1 GOLD 2 25 GOLD 3 GOLD Age (yrs)

9 Therapy step-up in functie van tijd Vaccination, smoking cessation bronchodilators Anti-inflammatory therapy GOLD 1 GOLD 2 Oxygen LTX GOLD 3 GOLD 4

10 COPD diagnose BUT

11 Problemen met klassieke diagnose FEV1 is geen marker van ziekte-evolutie FEV1/FVC ratio < 0,7 is niet altijd juist Andere testen dragen bij tot diagnose Symptomen, exacerbaties, comorbiditeit bepalen prognose

12 Problemen met klassieke diagnose FEV1 is geen marker van ziekte-evolutie

13 FEV1 (% van waarde op 20 j FEV1: bepaald door de startwaarde Wise et al. Nat genet 2010

14 FEV1 (% of value at age 25) FEV1: slechte marker van ziekteprogressie Disability 25 Death Rapid decliner Age (yrs)

15 Vooral achteruitgang in vroegtijdige stadia Lung function decline (ml/year) 0 GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Yearly decline (no exacerbations) Excess decline (all exacerbations) Excess decline (severe exacerbations) Dransfield et al. AMJRCCM 2016

16 Problemen met klassieke diagnose FEV1/FVC ratio is niet altijd juist

17 FEV1/FVC ratio: Lower limit or fixed (0,7) Fixed ratio LLN Mannino et al. Thorax 2007;62:

18 FEV1/FVC ratio: Lower limit or fixed Fixed ratio LLN Woodruff et al. NEJM 2016

19 Problemen met klassieke diagnose Er zijn andere testen voor de diagnose

20 Longvolumina gezonde persoon P pleuraal op FRC = 0 Long en thorax houden elkaar in evenwicht TLC FRC RV Elastic recoil pressure = P outward pressure of thorax

21 Longvolumina COPD - emfyseem TLC FRC RV TLC FRC Verlies van longelasticiteit Expantie van thorax Toename van FRC en TLC

22 Longvolumina bij luchtwegobstructie +20 TLC FRC RV Airtrapping achter gesloten luchtwegen zelfs bij rustige ademhaling FRC RV Toename van FRC in rust en RV na volledige expiratie

23 Obstructieve spirometrie Volume tijd Flow volume Normaal Licht obstructief Ernstig obstructief

24 Longvolumina COPD-emfyseem IC FVC TLC IC FVC TLC FRC RV FRC RV RV / TLC ratio = 0,3 RV / TLC ratio = 0,6 GEZO ND Ernstig COPD RV/TLC ratio is een goede maat voor airtrapping en verlies van dynamische longvolumina door ruimtecompetitie binnen een gegeven thorax

25 Longvolumina COPD - emfyseem Leuven COPD cohort GOLD 0: n = 70 GOLD 1: n = 70 GOLD 2: n = 70 GOLD 3: n = 70 GOLD 4: n = 70 Matched for age, gender and smoking status Longvolume verandering bij COPD 50 0 FEV1/FVC FEV1% FVC% VC% RV% FRC% TLC% controle GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4

26 Small airways disease op CT met normale longfunctie: ageing Martinez et al. AJRCCM 2016

27 Problemen met klassieke diagnose Symptomen, exacerbaties en comorbiditeit bepalen mee prognose

28 % of patients FEV1: slechte correlatie met symptomen? % 61% 36% Stage I and II Stage III and IV 50 90% % % 35% 6% mmrc 0-1 mmrc 2 mmrc 3 mmrc 4 Rennard et al. ERJ 2002

29 FEV1: slechte correlatie met levenskwaliteit Leuven smokers cohort

30 Probability of survival Exacerbaties bepalen de mortaliteit No exacerbations 1-2 exacerbations 3 exacerbations months Soler-Cataluna et al. Thorax 2005

31 Excerbation phenotype: ECLIPSE Hurst et al. NEJM 2010

32 Exacerbator phenotype? n = 73,106 AECOPD with hospital admission 17 years of follow-up First event Readmission period shortens with every new severe exacerbation Suissa et al.thorax 2012

33 COPD: comorbiditeiten Decramer and Janssens. Lancet Resp Med 2013

34 CCQ score mmrc score Comorbiditeiten en prognose COPD-related comorbidities in Leuven COPD cohort: 0 comorbidity

35 % of total mortality Comorbiditeiten en mortaliteit 80% 60% 40% 20% Lung cancer Cardiovascular disease Respiratory failure 20% 40% 60% 80% FEV1%pred Sin D et al. ERJ 2006

36 Complexe ziekte: fenotypering Exacerbations FEV 1 comorbidity Symptoms Quality of Life prognosis

37 G lobal Initiative for O Chronic L D bstructive ung isease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

38 GOLD 2018: nieuwe richtlijnen Vaccination, smoking cessation bronchodilators Anti-inflammatory therapy GOLD 1 GOLD 2 Oxygen LTX GOLD 3 GOLD 4

39 ABCD assessment tool

40 Farmacotherapie van COPD: doelstellingen Symptomen reduceren Risico reduceren Symptomen verlichten Inspanningstolerantie verbeteren Gezondheidstoestand verbeteren Ziekteprogressie voorkomen Exacerbaties voorkomen Mortaliteit reduceren

41 Exacerbaties Diagnose en therapie: GOLD Bevestig de diagnose door spirometrie 2 Evaluatie van de limitatie van de luchtstroom 3 Evaluatie van symptomen/risico op exacerbaties Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 - % predicted GOLD 1 80 GOLD C D GOLD GOLD 4 <30 A B Symptomen

42 Diagnose en therapie: GOLD Bevestig de diagnose door spirometrie Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.7 (LLN) QUID LOWER LIMIT QUID SYMPTOMEN ZONDER AIRFLOW LIMITATIE QUID BRONCHITIS OP CT

43 Diagnose en therapie: GOLD Bevestig de diagnose door spirometrie 2 Evaluatie van de limitatie van de luchtstroom Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.7 (LLN) FEV 1 - % predicted GOLD 1 80 GOLD GOLD GOLD 4 <30 QUID RAPID DECLINER QUID STARTWAARDE LONGFUNCTIE QUID VOLUMEVERANDERINGEN

44 Exacerbaties Diagnose en therapie: GOLD Bevestig de diagnose door spirometrie 2 Evaluatie van de limitatie van de luchtstroom 3 Evaluatie van symptomen/risico op exacerbaties Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 - % predicted GOLD 1 80 GOLD C D GOLD GOLD 4 <30 A B QUID COMORBIDITEIT QUID LEEFTIJD Symptomen

45 Diagnose : GOLD 2018 De diagnose en classificatie van COPD is belangrijk verbeterd. Spirometrie heeft geen plaats meer in de farmacologische behandeling. De diagnostische criteria blijven discutabel. Bij klinisch vermoeden van COPD denk verder dan de FEV1/FVC ratio.