Waarom richtlijnen? Hoe komen richtlijnen tot stand? Pols voelen. Richtlijnen 2006: Goed voor kleintjes en hele kleintjes?

Transcriptie

1 Richtlijnen 2006: Goed voor kleintjes en hele kleintjes? Waarom richtlijnen? Matthijs de Hoog Hoe komen richtlijnen tot stand? In God we trust. All others must bring data. ILCOR 403 worksheets over 276 onderwerpen Consensus conferentie begin 2005 Vertaling naar aanbevelingen Goedkeuring door ERC Vertaling naar nationale richtlijnen Belangrijke veranderingen bij kinderen en neonaten Masseer diep en snel genoeg, voorkom overmatige ventilatie. Hulpverlener alleen 15:2 of 30:2 2 hulpverleners 15:2 Masseren met 1 of 2 handen Neonaten: start met 100% O 2, mag met minder Bifasische shock met AED is acceptabel > 1 jaar IV/IO >> endotracheaal Gecuffte tubes zijn toegestaan CO 2 detectie voor tubepositie Hypothermie post-resuscitatie Pols voelen 10 studies die aangeven dat pols voelen binnen 10 seconden in CPR setting lastig is => al verlaten voor leken-hulpverleners => ook voor professionals dubieus 1

2 Massage: omcirkelen of 2 vingers? omcirkelen superieur voor coronaire en cerebrale perfusie => 2 hulpverleners: omcirkel methode => 1 hulpverlener: 2 vingers (wisselen met beademen) Massage: 1 of 2 handen? Geen studies bij kinderen 1-2 handen allebei acceptabel Onderste 1/3 deel van de thorax Massagediepte is essentieel Ratio compressie:beademing Ratio compressie:beademing Onderbreken thoraxcompressies vermindert coronaire perfusie =>meer compressies achter elkaar Geen data om tot optimale verhouding bij kinderen te komen! Hoe dan gekomen tot 15:2? 3 studies met poppen Studie 1 2 hulpverleners Beademing masker/ballon, verpleegkundige Massage ondersteund door metronoom Geen verschil in effectieve massage Minuutvolume 1.5x zo hoog bij 5:1 2e beademing vrijwel altijd lager volume! Studie 1: conclusie Met 2 hulpverleners is 5:1 effectiever dan 15:2 Kinney, resuscitation 2000 Kinney, resuscitation

3 Studie 2 Studie 2 Onderzoek bij cabinepersoneel pbls training, allen geslaagd Daarna gevraagd een pop te reanimeren (1 hulpverlener) Dorph, Resuscitation 2002 Studie 2: conclusies Studie 3 Minuut volume niet verschillend Aantal massages significant hoger => met 1 hulpverlener = 15:2 effectiever dan 5:1 Personeel kinderziekenhuis 1 hulpverlener CPR 3:1, 5:1, 10:2, 15:2 op pasgeboren, kind en volwassen pop Hulpverlener: pols en saturatie gemeten als maat voor vermoeidheid Srikantan, PCCM 2005 Studie 3 Studie 3: conclusies Aantal compressies verschilt alleen tussen 3:1 en 15:2 Aantal ventilaties is beter bij 3:1 en 5:1 dan 15:2 Vermoeidheid neemt toe met grootte van de pop, 3:1 wordt ervaren als meest vermoeiend 10:2 optimale rato voor hele spectrum van patienten? Srikantan, PCCM 2005 Srikantan, PCCM

4 Conclusie compressieventilatie ratio 1. 15:2 is redelijk, m.n. voor eenduidigheid 2. Voor jonge kinderen is 5:1 mogelijk effectiever voor ventilatie, zeker bij 2 hulpverleners 3. Er zijn geen uitkomst studies! O 2 Neonatale richtlijn NRR: geef 5 initiele beademingen met 100% zuurstof NRR: Het is niet onacceptabel de 1e beademingen met minder dan 100% zuurstof te geven Vragen oude richtlijn. Vruchtwater helder? Baby ademt of huilt? Spierspanning? Kleur roze? Op tijd geboren? 5 x ja=> naar moeder =>5-10% heeft enige vorm van reanimatie nodig =>1% heeft uitgebreide vrom van reanimatie nodig Roze Baby s zijn eerste minuten nooit roze! => vraag geschrapt 90% Reanimeren met 100% O2 geeft Dierstudies: 100 % O 2 geeft Verhoogde neurologische schade en hersenschade Verhoogt inflammatie in long, hart en brein Verhoogt pulmonale vaatweerstand Studies bij neonaten Verhoging mortaliteit Verhoogt schade aan hart en nier neonaat Vertraagt neonataal herstel (lagere 5 APGAR score, HF, tijd tot 1e ademteug Verhoogt tijdsduur reanimatie en O2 behoefte Kamlin, J Pediatr

5 Effect 21 of 100% O2 A terme en prematuur Saugstad, Biol Neonate 2005 Saugstad, Biol Neonate 2005 Studies: meta-analyse Nieuwste studie Totaal 1737 pasgeborenen bestudeerd Mortaliteit 8% (21% O 2 ) en 13% (100% O 2 ) Tijd tot eerste ademteug langer bji 100% O 2 APGAR score 5 minuten hoger bij 21% O 2 40% versus 100% zuurstof 1223 pasgeborenen met AS<4 Saugstad, Biol Neonate 2005 Saugstad, Pediatrics 2006 Nieuwste studie: resultaten Snellere stijging AS 50% meer kans op AS <7 in 100% groep Mortaliteit gelijk in 2 groepen Klinisch relevant? Biochemisch beter, maar ook echt beter? Sterfte m.n. gereduceerd in 3 e wereld landen=> vertaalbaar? Veel methodologische bezwaren Meer dan 25% had toch zuurstof nodig Laatste studie geen reductie in sterfte Lange termijn outcome? 5

6 Zuurstof AED s en kinderen Optimale hoeveelheid zuurstof voor 1e opvang moet nog bepaald, maar het is aannemelijk dat dit onder de 100% zal liggen Verandering in volgende richtlijn> Landelijke richtlijn door neonatologen en verloskundigen dit najaar VF: 5-20% van reanimatie buiten ziekenhuis Oude protocol: 2 J/kg, monofasisch Gebaseerd op studie van 71 shocks in 27 kinderen (91% effectief) Gutgesell, Pediatrics 1976 AED bij kinderen Succesvol gebruikt bij 3 jaar oud kind met cardiomyopathie AED In ambulancesetting: 57 patienten 19 patienten overleefden Geen relatie met energieniveau Gurnett, AJC 2000 Rossano, Resuscitation 2005 AED met kinderpads 0-8 jr: pads die energie van 150 => 50 J kunnen reduceren Gevoeligheid en specificiteit uitstekend 5/8 overleefd Samenvatting Optimale ventilatie-compressie ratio moet nog onderzocht Startconcentratie zuurstof moet verder uitgezocht. AED s zijn bruikbaar bij kinderen Atkins, Resuscitation

7 Conclusie? Richtlijnen zijn ook goed voor kleintjes en hele kleintjes Masseer diep genoeg of het nou 5:1,15:2, of 30:2 is Starten met 21% O2 mag, heb wel zuurstof bij de hand. Gebruik een AED, ook bij kinderen! 7