TRANSFUSIE ( proberen ) VERMIJDEN DR. PHILIPPE VAN ACKER

Transcriptie

1 TRANSFUSIE ( proberen ) VERMIJDEN DR. PHILIPPE VAN ACKER

2

3 28% REDUCTIE ZH MORTALITEIT 15% REDUCTIE IN LOS 21% REDUCTIE IN ZIEKENUIS VERWORVEN INFECTIES 31% REDUCTIE IN HARTAANVALLEN / CVA

4

5 HOE BEGONNEN???? Historiek Institut Moderne 3 collega s met interesse Nood aan dergelijke initiatieven Kleinschaligheid Overtuiging Alle patiënten

6 WAAROM VERMIJDEN - BACTERIELE CONTAMINATIE (1/ ) - ALLO IMMUNISATIE ( 1% ) - TRALI ( 1 / transfusies ) - ACUTE HEMOLYSE INCOMPATIBELE TRANSFUSIE (error : 1 / ) Fataal 1 / DELAYED HEMOLYSE ( 1 / 2500 ) - KOORTS ( 1-2%), URTICARIA (1%) ALLERGIE / ANAFYLAXIE, GVHD

7 MENSELIJKE FOUT -PATHOGENEN HIV ( 1 / ) Hepatitis C ( 1 / ) Hepatitis B ( 1 / ) Prionen ( e.g. CJD + ) Malaria / Syphillis TEKORT: 1/10 electieve ingrepen in USA uitgesteld

8 TRANSFUSION RELATED IMMUNOMODULATION - INFECTIES PNEUMONIE, UWI SURGICAL SITE INFECTION MOF - ONCOLOGIE??? ( colorectaal, hoofd&hals, prostaat, lever, oesofagus, maag, borst, osteosarcoom, long, ) - MICROCHIMERISM ( neonatal lupus, myositis, multiple sclerosis, scleroderma, thyroiditis, primary biliary cirrhosis, Sjögren's syndrome, rheumatoid arthritis, )

9 BLOOD STORAGE ATP DEFICIËNTIE 2,3 DPG DEFICIËNTIE

10

11 HISTORISCH - 1/1 bloedverlies compenseren ( aspiratie, compressen, ) - zodra Hb kleiner of gelijk aan 10 ( ongeacht de patiënt ) - onder 6 heel waarschijnlijk wel tussen 6 en 10 waarschijnlijk niet boven de 10 uiterst zelden

12 Hb > 10 CARDIOVASCULAIR!!! KRITISCHE GRENS Hb : 4!!! UNIVERSELE GUIDELINES ONMOGELIJK PATIËNT PER PATIËNT TE EVALUEREN PRIMUM NON NOCERE!

13 NIEUWE DISCIPLINE

14 PBM PATIENT BLOOD MANAGEMENT 3 PEILERS : OPTIMALE PT VOORBEREIDING BLOEDVERLIES MINIMALISEREN TRANSFUSIEGRENS VERLEGGEN

15 PRAKTISCHE AANPAK - 13 Specialisten op zelfde golflengte ( nu meer ) coördinatie door 3 verantwoordelijken - Begint zodra de patiënt zich aanbiedt ( meestal ) - Kleinschaligheid maakt(e) een vlotte communicatie mogelijk - Betrokkenheid verpleegkundigen - Speciale formulieren waardoor geen misverstanden en bescherming voor zowel patiënt als medische staf

16

17

18

19 WERKWIJZE INTERDISCIPLINAIR PRE-OPERATIEF PER-OPERATIEF POST-OPERATIEF

20 PRE-OPERATIEF GESCHAT BLOEDVERLIES ( Chirurg!! ) / predonatie (? ) ( niet voor getuigen van Jehovah ) OPTIMALISEREN VAN DE PATIENT: - Zo vroeg mogelijk! bij eerste contact :controle Hb, Hct, thrombo s, stolling, Ferritine/ Fe saturatie, microsampling zonodig Fe peros (?) / iv met/zonder Epo OPTIMAAL Hb > 15 bij zware chirurgie ( foliumzuur 5 mg, vit B12 ) zonodig uitstellen - Opsporen stollingsstoornissen (labo, anamnese, levertesten,)

21 - Cavé NSAID : 24 u stoppen ( ibuprofen studie ) - Stoppen anti-coagulantia cardio aspirine : niet stoppen aspirine : 5 dagen ticlodel / clopidogrel : 10 dagen Coumarine derivaten : 3 dagen ( INR ) ( in urgentie : PPSB, FFP, vit K ) NOAC uur ( cfr nierfunctie ) zo nodig vervangen door LMGH zo nodig en indien mogelijk ingreep uitstellen

22 PEROPERATIEF GOEDE CHIRURG! Meticuleuse hemostase Groter team Beste approach Materiaal en instrumentarium aanwezig Staging: 2 tijden packing en 2e tijd Minimaal invasieve approach Pre-op embolisatie

23 HOW ABOUT US???? HET IS TOCH GEEN GETUIGE

24 HOE GROTER HET GESCHAT BLOEDVERLIES, HOE MEER BLOEDSPARENDE TECHNIEKEN

25 PER-OPERATIEVE TECHNIEKEN ALGEMENE TECHNIEKEN MEDICAMENTEUS PER - OPERATIEVE CELLSAVING ACUTE NORMOVOL. HEMODILUTIE

26 ALGEMENE TECHNIEKEN POSITIONERING PATIËNT NORMOVOLEMIE NORMOTHERMIE ACIDOSE VERMIJDEN GECONTROLEERDE HYPOTENSIE HOGERE FiO2 INDIEN NODIG LOCO-REGIONALE TECHNIEKEN / SPONTANE ADEMHALING

27

28

29

30 PER-OPERATIEVE TECHNIEKEN ALGEMENE TECHNIEKEN MEDICAMENTEUS PER - OPERATIEVE CELLSAVING ACUTE NORMOVOL. HEMODILUTIE

31 MEDICAMENTEUS - Tranexamine zuur ( Exacyl ) inhibitor plasminogeen activatie mg/kg LG ( 2 g / 6u ) (Aprotinin ( Trasylol ) inhibitor plasmine,kallikreine,. van de markt 11/2007, nu terug Nordic ) - Vasopressine ( DDVAP ) stijging van F VIII en von Willebrand F max. effect: 0,3 µg/kg LG IV / 30 min - Vit K ( Konakion ) stijging van F II, VII, IX, X (na 12 uur ) - Novoseven (FVIIa) jammer genoeg niet - Stollingsfactoren indien nodig : FFP ( S&D ) PPSB, Fibrinogeen,

32 PER-OPERATIEVE TECHNIEKEN ALGEMENE TECHNIEKEN MEDICAMENTEUS PER - OPERATIEVE CELLSAVING ACUTE NORMOVOL. HEMODILUTIE

33 PER-OPERATIEVE CELL SAVING INTRA-OPERATIEF: - Indicaties: - vangnet bij Getuigen van Jehovah - geschat bloedverlies meer dan 1000 ml - risico ingrepen en urgenties - Contra-indicaties:? maligniteit? trauma met darmcontaminatie LEUCOCYTENFILTER / ANTIBIOTICA WASVLOEISTOF - Sequestratie: thrombocyten-gel POST-OPERATIEF OrthoPat Redonrecuperatie : auto-transfusion unprocessed blood (AUB) CAVE : ARDS, DIC, ATN

34

35

36

37

38 AUTOTRANSFUSIE UNPROCESSED BLOOD PRO s: functionele RBC, thrombocyten, stollingsfactoren eenvoudig te bedienen gebruiksvriendelijk, snel beschikbaar, goedkoop CON s : hemolyse ( vrij Hb hoog : cave nieren) anti-co tgv citraat stollingsstoornissen tgv fibrinogeen, anti thrombine, FSP (DIC) micro emboli ( vet/bot)

39 PER-OPERATIEVE TECHNIEKEN ALGEMENE TECHNIEKEN MEDICAMENTEUS PER - OPERATIEVE CELLSAVING ACUTE NORMOVOL. HEMODILUTIE

40 ACUTE NORMOVOLEMISCHE HEMODILUTIE TE PRELEVEREN AANTAL EENHEDEN: -KLINISCHE TOESTAND/ LEEFTIJD VAN PATIËNT (Hbf) -BEGINWAARDE Hb ( Hbi) -GESCHAT BLOEDVERLIES -FORMULE : Vol = EBV x (Hbi Hbf) / Hbav IV/Art, LUER LOCK, WEGEN EN SCHUDDEN SUBSTITUTIE: VROEGER 1/3 COLL 2/3 CRYST ) 150 % IN OMGEKEERDE VOLGORDE TERUGTRANSFUNDEREN ( patiëntsticker en nummeren! )

41

42 POST - OPERATIEF CHIRURG AANDACHTSPUNTEN ERYTHROPOIESIS STIMULEREN TRANSFUSIE TRIGGER

43 AGRESSIEVE CHIRURG!

44 -NAUWLETTEND MOGELIJKS BLOEDVERLIES OPSPOREN ( niet enkel in recovery ) -ZO SNEL MOGELIJK BLOEDING STOPPEN ( chirurgische reïnterventie / medicamenteus, stolling?) -POSTOPERATIEF CELL SAVING ( cavé hemolyse ) -LETTEN OP: NORMOTHERMIE / ( NORMOVOLEMIE ) HYPERTENSIE / HYPOXIE VERMIJDEN MATIGE HYPOTENSIE EVENTUEEL TOLEREREN ( tot bloeding onder controle ) - EPO / IV Fe zo nodig vroegtijdig opstarten

45 EPO ZONDER EXTRA Fe : NONSENS MAXIMUM DARMRESORPTIE : 1 tot 4 mg / dag DAGELIJKS mg Fe nodig voor erythropoïesis DAGELIJKS mg Fe uit RBC afbraak Fe RESERVES IN R.E.S. TRAAG MOBILISEERBAAR ( post-chirurgie 28 dagen ) STUDIES : - IV Fe : erythropoïesis x2 - x4 - + Epo : erythropoïesis x4 x8 - bij nierinsufficiëntie : verergeren van anemie bij enkel epo administratie

46 Fe ZONDER EPO : SENSE!!! STUDIES : PRE-OPERATIEF POST CHIRURGIE ( spinale fusies, ) POST SECTIO/PARTUM STIMULATIE BEENMERG NIET LEEFTIJDS - GEBONDEN STIJGIJNG Hb MET 1-2 G/DL NA 1 WEEK

47 PRAKTISCH IJZER 2OO mg IJZER is ijzerbehoefte voor 1 U bloed IJZERTEKORT : in mg = LG (kg) x ( T Hb Act Hb ) x 2, ZOWEL Pre-op als Post-op 1 gr. INJECTAFER / WEEK (Max 20mg/kgLG) Peros Sucrosomiaal ijzer 30mg

48 EPO + Fe PREOP Hb < 11 of optimaliseren Hb > 4w : U Epo sc op dag -21, -14, -7 en dag OP + 1 gr Injectafer IV < 4w : U Epo sc/ d vanaf dag -10, en evt postop + 1 gr Injectafer op dag 10, -3 en evt postop POST-OP Hb < 8 : U sc / d ged 3 dagen + 1 gr Injectafer Hb < 6 : U sc / d ged 4 dagen + 1 gr Injectafer ELECTIEVE ORTHOPEDIE cfr terugbetaling Epo

49 GUIDELINES NATA 2017 Hb > 7 g/dl : geen transfusie bij een hemodynamisch stabiele gehospitaliseerde pt. Hb < 8 g/dl : wel transfusie bij orthopedie,cardiale pt

50

51 AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS CLINICAL GUIDELINES A PHYSICIAN CONTEMPLATING GIVING A TRANSFUSION TO AN ANEMIC PATIENT ON AN ELECTIVE BASIS SHOULD REGARD ELECTIVE TRANSFUSION WITH ALLOGENEIC BLOOD AS AN OUTCOME TO BE AVOIDED.

52