Medicamenten die de stolling beïnvloeden

Transcriptie

1 Medicamenten die de stolling beïnvloeden Auteur: Karel Zuur Anesthesioloog/Intensivist Datum: 11 mei 2015

2 Doel Overzicht, aandachtspunten, handvatten ---. Beleid / How we do it 2

3 Arsenaal Thrombocyten(functie) > Thrombocyten transfusie, desmopressine Plasmastollings stoornissen > Plasma, prothrombine complex > Fibrinogeen, tranexaminezuur > Novoseven > (Ca, Hb) 3

4 Thrombocyten transfusie Bij thrombopenie of mindere functie Voordelen: Goede thrombo s in weinig volume (250 ml) Snel beschikbaar (blijven op temperatuur) Nadelen: Verhoogde kans op reacties / infecties Prijs 400 CBO richtlijn transfusie

5 Thrombopenie Algemeen: streef > 50 x 10 9 /L Vitale organen (oog, hersenen, zenuwstelsel): streef > 100 x 10 9 /L Typische opbrengst 5 DE: x 10 9 /L CBO richtlijn transfusie

6 Plaatjesaggregatieremming Oprea A D, and Popescu W M Br. J. Anaesth. 2013;111:i3-i17 6

7 Aggregatie remming Thromboxane synthese inhibitors aspirine ADP receptor antagonisten clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Gp IIb/IIIa inhibitors reopro tirofiban 7

8 Drug Mechanism of action Loading dose Aspirin COX-1 inhibition 325 mg Clopidogrel P2Y 12 receptor inhibition P2Y Prasugrel 12 receptor inhibition P2Y 12 and (partly) Ticagrelor P2Y 1 receptor inhibition Cangrelor Abciximab Eptifibatide Tirofiban Adenosine triphosphate analogue with a high affinity for the P2Y 12 receptor Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor Maintenance dose mg daily Halflife min mg 75 mg daily 7 9 h Time to recover platelet function after drug withdrawal 30% at 48 h 60 mg 10 mg daily 7 h 2 3 days 180 mg 30 µg kg mg kg µg kg µg kg 1 90 mg twice a day 7 9 h 2 4 µg kg min 1 min mg kg 1 min 1 15 min 2 µg kg 1 min 1 Platelet inhibition Irreversible inhibition 40% at 3 days Irreversible inhibition Irreversible inhibition 57% at 24 h Rapid (minutes to hours) 12 h 2.5 h 2 4 h 0.1 µg kg 1 min 1 2 h 2 4 h Reversible inhibition Reversible inhibition Reversible inhibition Reversible inhibition Reversible inhibition Admini route Oral Oral Oral Oral I.V. I.V. I.V. I.V. Oprea A D, and Popescu W M Br. J. Anaesth. 2013;111:i3-i17 8

9 Belangrijke variabelen Reversibiliteit plaatjesremmer Hersteltijd thrombocytenfunctie na staken medicatie Timing? 16 mei

10 Desmopressine Synthetisch vasopressinederivaat. Maakt factor VIII/ vwf uit vaatwand vrij. Dosis mcg/kg Voordeel: Snel beschikbaar Nadeel: Werkt alleen bij milde thrombopathie Kans op flinke hypotensie Thrombogeniciteit? Farmacotherapeutisch Kompas Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 18 (2014) Plast. Reconstr. Surg. 135: 1337,

11 Fresh Frozen Plasma (FFP) Binnen acht uur afgedraaid en ingevroren Indicaties Massale transfusie Specifieke factor deficiëntie (V, XI) DIC Wissel transfusie TTP Vit. K antagonisten couperen Lever insufficiëntie Post hart long machine TRANSFUSION 2005;45: CBO richtlijn transfusie

12 FFP Voordelen Bevat alle stollingsfactoren Volume (bij massale bloeding) Nadelen Verhoogde kans op TRALI Verdunning stollingsfactoren (factor VIII) Volume/TACO (10-30 ml/kg) Ontdooitijd (20 minuten) 16 mei Wordt steeds duurder ( 150,--) 2015 TRANSFUSION 2005;45: CBO richtlijn transfusie 2011 TRANSFUSION 2013;53:91S-95S 12

13 Protrombinecomplex (PCC) Factoren II, VII, IX en X, proteïne C en S. 25 x hogere concentratie dan in plasma Voordelen Snel beschikbaar Gedefinieerde concentratie Veilig i.k.v. virusoverdracht, TRALI Weinig volume TRANSFUSION 2013;53:91S-95S 13

14 PCC Nadelen Slechts? 4 factoren Prijs ( 183,--) / 10ml Indicaties Vit. K antagonisten couperen Trauma? Massaal bloedverlies? Geen RCT s Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011)

15 FFP vs. PCC + fibrinogeen Retro- en prospectief cohort studies: trauma, massale bloeding en fluid resuscitatie FFP > MOF, ARDS, Infecties Mortaliteit = Cave selectie Resuscitatie met factor concentrates mogelijk veelbelovend J Trauma. 2009;67: Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011)

16 Fibrinogeen concentraat Fibrinogeen als eerste relevant gedaald tijdens bloeding/verdunning. Streef g/l Snel beschikbaar Hoge concentratie (20 g/l, itt FFP 0,9-3.2 g/l) Dosering mg/kg Prijs 300 maar 1 stollingsfactor: effectiviteit? Critical Care 2011, 15:R239 Anesth Analg Aug;81(2):

17 Fibrinogeen vs. FFP Systematische review: transfusie tijdens chirurgie, trauma, massaal bloedverlies Three high-quality studies superior for > 50% of outcomes in terms of reducing blood loss, allogeneic transfusion requirements, length of intensive care unit and hospital stay Critical Care 2011, 15:R239 17

18 Dus: PCC maar 4 factoren Fibrinogeen maar 1 factor Mogelijk geen nadeel maar juist een voordeel 18

19 Point-of-care testing ROTEM Multiplate 19

20 ROTEM 20

21 ROTEM Test Indicatie therapie EXTEM INTEM/HEPTEM - PCC /FFP - Protamine FIBTEM - Fibrinogeen ROTEM zegt niets over invloed plaatjesaggregatie remmers 21

22 Tranexaminezuur Remt fibrinolyse Voordelen Snel beschikbaar Goedkoop Nauwelijks belangrijke bijwerkingen Bewezen effect in trauma patiënten Nadeel Alleen effectief als er overmatige fibrinolyse is Lancet Mar 26;377(9771): Crit Care Dec 13;18(6):685 22

23 ROTEM ROTEM zegt niets over invloed plaatjesaggregatie remmers 23

24 Multiplate 24

25 Multiplate Test ASPItest TRAPtest Medicament Aspirine GpIIb/IIIa antagonisten Reopro Tirofiban ADPtest ADP receptor (P2Y12) Clopidogrel Prasugrel 25

26 Hekkensluiters Recombinant factor VIIa (novoseven) Rescue medicatie Duur > 3000 RCT s > minder transfusie > geen verbetering outcome > veilig in high risk trauma patiënten TRANSFUSION 2013;53:91S-95S. CBO richtlijn transfusie 2011 J Trauma. 2005;59:

27 Hekkensluiters Voor gebruik rfviia Correctie hypofibrinogemie, thrombopenie Streef ph > 7,2 Cai > 1 mmol / L Temp > 36 gr. Celsius Overweeg antifibrinolytica Hb > 4,5 mmol / L TRANSFUSION 2013;53:91S-95S. CBO richtlijn transfusie 2011 J Trauma. 2005;59:8 18 Transfusieprotocol CAPU AMC Anesthesiology 2012; 117:

28 In praktijk Geen bloedverlies: Niets Bij extreme waarden (thrombo s <10, INR>10) eventueel corrigeren 28

29 In praktijk Matig bloedverlies Chirurgisch? Go where the money is! > bv ascal gebruik desmopressine, thrombo s > Sintrom gebruik FFP, 4 factoren Aanvullende strategie: lab of point-of-care onderzoek Als een strategie niet werkt denk aan optimalisatie omstandigheden (Ca, temp, acidose, Hb) 29

30 In praktijk Massale bloeding Focus!!! Voldoende handen Voldoende volume en PRC s Verwarmd Regelmatig check: POC Denk aan hyperfibrinolyse! NovoSeven werkt alleen als er voldoende substraat is (thrombo s + fibrinogeen) Optimalisatie omstandigheden 30

31 Uitdagingen toekomst NOAC s Directe thrombine inhibitors: dabigatran Factor Xa inhibitors: rivaroxaban, apixaban Detectie bij onbekende patiënt? Geen gevalideerd antidotum Bij levensbedreiging: > PCC 25 IU/kg, 1-2x herhalen, (rfviia?) Dabigatran: ook evt dialyse Acta Anaesthesiol Scand Jul;58(6):

32 Vragen? 16 mei