Hemostase in balans: Perioperatieve transfusie en massaal bloedverlies

Transcriptie

1 Hemostase in balans: Perioperatieve transfusie en massaal bloedverlies Ingeborg Herold Anesthesioloog Intensivist Daan van de Kerkhof Klinisch Chemicus

2 Praktijk trombocytentransfusie ANAESTH/IC trombocytenaantallen Trombocytenaantallen bij TC-transfusie >200 25% % % % Plavix (clopidogrel) Aspirine ECC % %

3 Extracorporale circulatie (ECC) Extracorporale circulatie: Afbraak stollingsfactoren Afbraak trombocyten Trombocytendysfunctie Despotis et al. Clin Chem 1997; 43: Despotis et al. Anesth Analg 1996; 82: 13-21

4 Praktijk plasmatransfusie 74 aanvragen pakket bloeding na chirurgie (44 patiënten) Registratie APTT, APTT na heparinase, PT, fibrinogeen, aantal FFP en type ingreep Conclusies: FFP-transfusie bij 30% van patiënten met aantoonbare heparine FFP-transfusie bij 35% van patiënten met waarschijnlijke chirurgische bloeding of trombocytendefect of - tekort. FFP-transfusie 41% van patiënten met bloeding door stollingsprobleem. 7 patiënten (16% van totaal) had een APTT>1.5xURL (60 sec). FFPtransfusie bij slechts 2 (29%). Beiden vielen in categorie stollingsprobleem (APTT verlengd, heparinase verlengd). a a nt a l pa t i ë nt e n vaatchir ur gie 9% over ig 11% chir ur gie over ig 36% car diochir ur gie 44%

5 Observed Variation in Hospital-Specific Transfusion Rates for Primary Isolated CABG Surgery With Cardiopulmonary Bypass During 2008 (N = 798 Sites) Bennett-Guerrero, E. et al. JAMA 2010;304:

6 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG

7 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG

8 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG

9 Protocol stollingsmonitoring TEG parameter TEG waarde Klinische oorzaak Behandeling 7-14 min tekort stolfactoren 1x FFP 7-14 min (heparinase normaal) heparine protamine min tekort stolfactoren 2x FFP R min (heparinase normaal) heparine protamine > 14 min tekort stolfactoren 4x FFP > 14 min (heparinase normaal) heparine protamine MA mm plaatjesfunctie DDAVP mm plaatjesfunctie 1x 5D TC < 40 mm plaatjesfunctie 2x 5D TC α < 45 tekort fibrinogeen fibrinogeenconc. LY30 > 7.5% (normale MA) primaire fibrinolyse tranexaminezuur > 7.5% (R<3 min of MA>69 mm) secundaire fibrinolyse

10 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief Toepassingen: Groot bloedverlies: bloedverlies: TEG Meer TC en FFP, minder EC betere overleving PI Johansson. Curr Opinion Hematol 2009; 16: PI Johansson et al. Vox Sanguin 2009: 96: PI Johansson et al. Transfusion 2007; 47: PI Johansson et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: CTC minder transfusie TC 50%, FFP 75% reductie, bloedverlies gelijk L Shore-Lesserson et al. Anesth Analg 1999; 88: N Rahe-Meyer et al. Acta Anaesth Scand 2009; 53: AM Mengistu et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2008; 22: 40-6 AJ Westbrook et al. Heart Lung Circ 2009; 18:

11 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: Multiplate

12 Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: Multiplate CABG-patiënten: n=44 (9 v, 35 m) geen resternomie, geen OPCAB 5 dagen gestopt met clopidogrel: 33 patiënten niet gestopt met clopidogrel: 11 patiënten

13 Protocol stollingsmonitoring Ingrepen met risico op gecompenseerd bloedverlies Trombocyten, APTT, PT, fibrinogeen TEG (R, K, alfa, MA, LY30) Indien heparine gebruikt: TEG met heparinase, APTT na heparinase Indien plaatjesremmers gebruikt: MEA (ADP, arachidonzuur, TRAP) Ongecompenseerd bloedverlies TEG (R, K, alfa, MA, LY30)

14 Is bloed verlies een probleem bij CTC? J. of cardiothorac and vasc anesthesia

15 Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden? Risicofactoren inschatten Leeftijd Vrouwelijk geslacht Chronisch nierinsufficientie Diabetes Laag hematocriet Lange HLM periode Reoperatie Spoed CABG Gebruik antiplatelet/thrombolytica Gebruik anticoagulatia

16 Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden? and present

17 Can we predict or guide hemorraghe J. of cardiothorac and vasc anesthesia

18 Welke POC systemen worden gebruikt op OK J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9

19 Welke POC systemen worden gebruikt op IC % ICU s J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9

20 Wat is dan de sensitiviteit en specificiteit van de TEG A. Ronald and J. Dunning Interactive Cardiovasc and Thor Surg 2005;4: Auteur Vergelijking Sensitiviteit Specificiteit Spiess et al ptn Martin et al. 89 Essel et al ptn Cammerer et al ptn Ti et al ptn Nuttall et al ptn TEG versus ACT, stoll profiel, BV TEG versus bloedingstijd TEG versus BV, PL fx test, st stoll testn ROTEG versus BV TEG versus blood loss 73% 71,4% 89,3% 10 min postprot 70% 60 min postprot 100% TEG versus BV R+K 53% Α 63% MA mm 60% Use of hep TEG 83% vs Use of hepteg 73% vs R+K 75% A 71% MA 47-53mm 79% Positief voorspellend e waarde 87% MA < 57 37% α < 71% 77% Negatief voorspellen de waarde MA< 57 77% α < 71% 82%

21 Blinded RCT Routine- or TEG-guided transfusion therapy Inclusion criteria single / multiple valve replacement combined CABG + valve surgery cardiac reoperation thoracic aortic surgery Primary endpoints Mediastinal tube drainage (MTD) Blood component transfusion requirements Lab coag test and TEG variables Anesth Analg 1999;88:312-9

22 Anesth Analg 1999;88:312-9 TEG (n=53) Control (n=52) 6h MTD ml ml P= h MTD mL ml P=0.27 Transfusion 22/53 (41,5%) 34/52 (65,4%) P=0.01 Non RBC transfusion 7/53 (13%) 17/52 (33%) P=0.02

23 Anesth Analg 1999;88:312-9 TEG (n=53) Control (n=52) FFP 4/53 (7,5%) 16/52 (31%) P<0.002 Thrombo s 7/53 (13%) 15/52 (29%) P<0.05 Volume FFP ml ml P<0.04

24 Design: Retrospective cohort trial: clinician discretion versus TEG guided RCT: clinician/ lab test directed versus TEG directed Inclusion criteria transplants multiple valve / valve + revascularisation multiple revascularisation with CPB > 100 mins Primary endpoints FFP usage Platelet usage Mediastinal tube drainage (MTD)

25 Group 1 Conventional TEG predicted Blood components 22/60 (37%) given 7/60 (12%) needed P<0.05 Actual used FFP 38 units given 6 units predicted P<0,05 Actual used platelets 17 units given 2 units predicted P<0.05

26 Group 2 Pts transfused Clinician (n=30) TEG (n=30) 10 (33%) 5 (17%) P<0.05 FFP 16 units 5 units P< 0.05 Platelets 9 units 1 units P< hours MTD 390 ml 470 ml NS

27 Wat laat de TEG zien bij gezonde vrijwilligers Specificity 81% = 19% vals positieven!!! overbehandeling bij verwacht veel bloedverlies Uitgangs TEG afnemen Braz J Med Biol Res 2009;42:1210-7

28 Massaal bloedverlies Management of bleeding following major trauma: an updates European guideline. Crit Care 2010; 14: R52: Rec. 12: We suggest that thromboelastometry also be performed to assist in characterising the coagulopathy and in guiding haemostatic therapy (Grade 2C). Rec. 22: We recommend that monitoring and measures to support coagulation be initiated as early as possible (Grade 1C). (Hb, trombo, APTT, PT, fibrinogeen, geïoniseerd Ca) Rec 24: We recommend early treatment with thawed FFP in patients with massive bleeding (Grade 1B). Rec. 24: The initial recommended dose is 10 to 15 ml/kg. Further doses will depend on coagulation monitoring and the amount of other blood products administered (Grade 1C). Rec. 27: We recommend monitoring of fibrinolysis in all patients and administration of antifibrinolytic agents in patients with established hyperfibrinolysis (Grade 1B). Europese richtlijn: Rossaint et al. Critical Care 2010; 14: R52 Anaesthesia 2010;65: ACTA Anaesthesiol Scand 2010;54:1039

29 Wat is het effect van veel gebruikte hemostatische produkten op de TEG Treatment protocol TEG value Clinical cause Suggested Treatment Influenced by our tranexaminic acid, good borders? R between 7-10 min clotting factors x 1 FFP or 4 ml/kg R between min clotting factors x 2 FFP or 8 ml/kg R greater than 14 min clotting factors x 4 FFP or 16 ml/kg MA between mm platelet function 0.3mcg/kg DDAVP MA between mm platelet function x5 platelet units MA at 40 mm or less platelet function x10 platelet units α less than 45 fibrinogen level rfviia concentrationdependent reduction in reaction (R) time and increase in MA Fibrinogen creates a widened.06 u/kg MA cryo LY30 at 7.5% or greater, C.I. less than 3.0 Primary fibrinolysis tranexamine acid LY30 at 7.5% or greater, C.I. greater than 3.0 Secondary fibrinolysis anticoagulant of choice 31 LY30 less than 7.5%, C.I. greater than 3.0 Prothrombotic state anticoagulant of choice Copyright 2002 Haemoscope Corp.

30 Samenvattend TEG + MEA = aan-bed, real-time, snel, dynamisch meting vd stolling, thrombocytfunctie en fibrinolyse TEG vermindert het gebruik van FFP s en Thrombocyten TEG kan kosten besparen id hart chirurgie Belangrijk: TEG heeft een lage specificiteit TEG wordt aanbevolen bij begeleiding van massale bloeding protocollen Mogelijk verbeterd de TEG de overleving bij massale bloeding