STOLLING & ROTEM EEN PRAKTISCHE GIDS DR. STAN OUTTIER DIENST ANESTHESIE UZ LEUVEN CONFUSED?

Transcriptie

1 STOLLING & ROTEM EEN PRAKTISCHE GIDS DR. STAN OUTTIER DIENST ANESTHESIE UZ LEUEN CONFUSED? 1

2 STOLLINGSFASEN ASCULAR INJURY WEEFSELSCHADE asoconstriction Exposure of subendothelial Collagen Release of Tissue Factor asoconstrictie Primaire hemostase orming bloedplaatjesplug Secundaire hemostase Extrinsiek systeem Intrinsiek systeem Primary hemostasis = platelet adhesion aggregation activation Secondary hemostasis = coagulation cascade Fibrinolyse + ingroei fibreus weefsel Stable fibrin/platelet clot STAP 1: LOCALE ASOCONSTRICTIE STAP 2: PRIMAIRE HEMOSTASE Plaatjesaggregatie / vorming soft plug 2

3 SECUNDAIRE HEMOSTASE MADE SIMPLE at at X = Intrinsieke = Extrinsieke Beiden komen samen in de common De at en kruisen elkaar bij factor 10 at at X X X Factor is een cofactor voor X Prothrombine (II) Thrombine (IIa) want ze passen zo mooi in elkaar! Fibrinogeen (I) Fibrine (Ia) 3

4 at at COMMON PATHWAY Prothrombine (II) X X Fibrinogeen (I) Thrombine (IIa) Fibrine (Ia) COMMON PATHWAY Prothrombine (II) X X Fibrinogeen (I) Thrombine (IIa) Fibrine (Ia) THE PATHWAY is korter dan at DUS We re LUCKY want minder stappen om te memoriseren. DUS THE PATHWAY Deze Lucky gebruikt Lucky Factor 7 om factor X te activeren! Prothrombine (II) X X Fibrinogeen (I) Thrombine (IIa) Fibrine (Ia) 4

5 THE AT PATHWAY THE AT PATHWAY Wanneer de at faalt, dan wordt het TE NAT aan de voeten van onze collega s chirurgen Twaalf XII Elf XI Negen IX III Acht T E N A T X Tien TE NAT FACTOR DEFFICIENTIES FACTOR DEFFICIENTIES at = XII XI IX III = at X 5

6 FACTOR DEFFICIENTIES KLASSIEKE STOLLINGSCASCADE XII XI IX III X at NIEUWE STOLLINGSCASCADE WAAROM TEG? Klassieke stollingstesten in vitro stollingsparameters STATISCH bloedplaatjes at Fibrinogeen FDP 6

7 WAAROM TEG?? WAAROM TEG? Thromboelastografie Nadelen klassieke stollingstesten: In vivo hemostase DYNAMISCH Tijdrovend Weinig informatie over kwaliteit van de klonter Onset Sterkte duur Zegt iets over aantal maar niet over functie Plaatjesfunctie ( primaire hemostase ) sterkte klonter ( secundaire hemostase ) fibrinolyse WHAT S THE POINT? oordelen: Reduceert het non-evidence-based gebruik van bloedproducten perioperatief Gemakkelijke methode om fibrinolyse te testen (geen enkele andere test kan dit) Maakt onderscheid tussen coagulopathie obv thrombocytopenie en coagulopathie obv fibrinogeentekort Kostprijs ROTEM = klassieke stollingstesten ROTEM gegevens zijn iets sneller beschikbaar en praktischer WHAT S THE POINT? Nadelen: Training noodzakelijk Weinig precies Ongevoelig voor ASA, clopidogrel, vw syndroom Machine verwarmt het bloed tot 37 C, reflecteert mogelijks niet de hemostase bij de hypotherme patiënt Hercalibratie 2-3 keer per dag Regelmatig onderhoud nodig 7

8 ISCOELASTIC POC TESTS ALLE 3 GOED? TEG Sonoclot ROTEM ISCOELASTIC POC TESTS PERIOPERATIEF BLOEDERLIES Chirurgisch probleem Stollingsprobleem TEG Sonoclot ROTEM R/ Chirurgische hemostase R/ PC, BP, FFP, fibrinogeen, stollingsfactoren, TXA,... 8

9 PERIOPERATIEF BLOEDERLIES WERKINGSMECHANISME Chirurgisch probleem Stollingsprobleem Normale TEG Gestoorde TEG R/ Chirurgische hemostase R/ PC, BP, FFP, fibrinogeen, stollingsfactoren, TXA,... Wat dienen we toe?? HOE OER IK DE TEST UIT? HOE OER IK DE TEST UIT? 9

10 HOE OER IK DE TEST UIT? HOE OER IK DE TEST UIT? ROTEM GRAFIEK HOE TE INTERPRETEREN? Je moet jezelf 3 vragen stellen: How fast? How strong? For how long? 10

11 HOW FAST? HOW FAST? Snelheid klontervorming (CT) wordt weergegeven door lineaire gedeelte van de grafiek. CT is een weerspiegeling van de functionaliteit van alle stollingsfactoren die leiden tot de omvorming van prothrombine naar thrombine CT FFP PCC HOW STRONG? Bloedplaatjes HOW STRONG? Fibrine Sterkte van de klonter wordt weergegeven door hoogste amplitude van de grafiek (MCF). 11

12 HOW STRONG? HOW STRONG? Bloedplaatjes ROTEM Platelet Fibrine FIBTEM MCF MCF ROTEM Platelet GEEF FIBRINOGEEN GEEF PLAATJES FIBTEM MCF GEEF PLAATJES GEEF FIBRINOGEEN FOR HOW LONG? FOR HOW LONG? Duurzame klonter of wordt hij toch te snel afgebroken? Is er sprake van HYPERFIBRINOLYSE? Fibrinolyse wordt weerspiegeld door de lysis index op 30 min (LI30) maximum lysis (ML) LI 30 ML TXA 12

13 ERSCHILLENDE ROTEM TESTS low REFERENTIEWAARDEN 13

14 TRIIAL TIME TXA Welke medicatie zou je bij deze patiënt toedienen? 14

15 FIBRINOGEEN Welke medicatie zou je bij deze patiënt toedienen? PROTAMINE Welke medicatie zou je bij deze patiënt toedienen? 15

16 NORMALE STOLLING Welke medicatie zou je bij deze patiënt toedienen? BLOEDPLAATJES Welke medicatie zou je bij deze patiënt toedienen? 16

17 ragen? 17