Probleemstelling: Epileptische insulten na cardiale heelkunde Raf Van den Eynde

Transcriptie

1 Probleemstelling Probleemstelling: Epileptische insulten na cardiale heelkunde Raf Van den Eynde Toegenomen incidentie epileptische insulten postoperatief na cardiale heelkunde in UZ Leuven Incidentie? Risicofactoren?? Diagnose? Behandeling? Outcome? Methods Pubmed MeSH database Seizures Cardiac surgical procedures Incidentie Incidentie epileptische insulten na cardiale heelkunde: 0,5 7,6% Incidentie epileptische insulten in algemene ICU: 8-11% Grote proportie: niet-convulsieve insulten Oorzaak van ernstige neurologische dysfunctie Kunnen neurologische schade veroorzaken Is er ook een grote incidentie van niet-convulsieve epileptische insulten bij patiënten na cardiale heelkunde? Niet gekend 1. Gofton TE, Chu MW, Norton L. A prospective observational study of seizures after cardiac surgery using continuous EEG monitoring. Neurocrit Care Oct;21(2): SharmaV, KatznelsonR, JerathA. The associationbetweentranexamicacid andconvulsive seizuresaftercardiacsurgery: a multivariate analysis in patients. Anaesthesia Feb;69(2):124-30,

2 Risicofactoren Pre-operatieve nierfunctiestoornissen Open-kamer cardiale heelkunde Pre-operatief neurologisch lijden Oudere leeftijd Lange cardiopulmonale bypasstijden Voorgaande cardiale heelkunde Deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) Perifeer vaatlijden (aortacalcificaties,-atheromata) zelf lijkt multifactorieel: Ischemisch CVA Emboligeen Low flow peroperatief? Hemorrhagisch CVA Luchtembolie Atherosclerotisch debris(aortacanulatie, -klem) Release van inflammatoire mediatoren tijdens chirurgie Metabole stoornis (vb. ionenstoornis) Blootstelling aan epileptogene medicatie Antifibrinolytica Cefalosporines Kritieke pre-operatieve status 1. Gofton TE, Chu MW, Norton L. A prospective observational study of seizures after cardiac surgery using continuous EEG monitoring. Neurocrit Care Oct;21(2): SharmaV, KatznelsonR, JerathA. The associationbetweentranexamicacid andconvulsive seizuresaftercardiacsurgery: a multivariate analysis in patients. Anaesthesia. 2014

3 De val van aprotinine Mangano et al. (2006) 4374 patiënten voor CABG Vergelijking aprotinine in vergelijking met tranexaminezuur en epsilon-aminocapronzuur Gebruikvan aprotininegeassocieerdmet verhoogdrisicoop renaalfalen, myocardinfarct, hartfalen, CVA, encefalopathie en verhoogde mortaliteit Mangano et al. (2007) Nieuwe analyse van zelfde data Aprotinine is een onafhankelijke predictor van 5-jaarsmortaliteit Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (2008) Multicenter RCT 2331 hoogrisico cardiochirurgische patiënten Vergelijking tussen effecten van aprotinine, tranexaminezuur en epsilon-aminocapronzuur op massieve postoperatieve bloeding en mortaliteit door om het even welke oorzaak op 30 dagen. Studievoortijdigbeëindigdomwillevan (niet-significante) hogeremortaliteitin de patiëntengroepmet aprotinine, vergeleken met de 2 andere antifibrinolytica.[aprotinine 6%; tranexaminezuur 3,9% en epsilonaminocapronzuur4%; RR aprotininevs tranexaminezuur: 1,55, 95% CI 0,99 t.o.v.2,42, P=0,05); RR aprotininevs epsilon-aminocappronzuur: 1,52, 95% CI 0,89 t.o.v.2,36, P=0,06) Sinds aprotinine van de markt De opmars van tranexaminezuur ShakurH, Roberts I, BautistaR, Caballero J, Coats T, et al. Effectsof tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patientswithsignificant haemorrhage (CRASH-2): arandomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376: Sydenham E. Thousands of lives could be saved using tranexamic acid for patients with bleeding trauma. Inj Prev. 2011;17:211. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma emergencyresuscitation (MATTERs) study. Arch Surg. 2012;147: : Tranexaminezuur wordt toegevoegd aan de lijst van essentiële medicatie van de World Health Organization (WHO) Literatuur: Recent sterk toegenomen incidentie van epileptische insulten na cardiale heelkunde Retrospectief: hoge doses tranexaminezuur is onafhankelijke risicofactor. 1 Sharma et al. (Anaesthesia. 2014) Tot voor 2014: enkel studies met kleine sample size Retrospectieve studie (Jan 2004 Dec 2010) patiënten na cardiale heelkunde In 100 patiënten (0,9%) postoperatief convulsieve epileptische insulten 68 gegeneraliseerd, 32 focaal 40 patiënten (40%): eenmalig insult, 60%: recidiverende insulten ( cluster seizures ) Gemiddelde onset time: 7 tot 8 uur postoperatief Slechts 1 patiënt met VG epilepsie. Geen metabole/elektrolytenstoornissen. Wel opnieuw duidelijke correlatie met hoger beschreven risicofactoren. Dosis: 74% 50mg/kg bolus 26% tranexaminezuur infuus hogere cumulatieve dosis Mediaan: 100 ( [31-175]) mg/kg 1. Gofton TE, Chu MW, Norton L. A prospective observational study of seizures after cardiac surgery using continuous EEG monitoring. Neurocrit Care Oct;21(2): SharmaV, KatznelsonR, JerathA. The associationbetweentranexamicacid andconvulsive seizuresaftercardiacsurgery: a multivariate analysis in patients. Anaesthesia. 2014

4 Sharma et al. (Anaesthesia. 2014) Tranexaminezuur is een onafhankelijke predictor van postoperatieve epileptische insulten Dosisafhankelijk (p < 0,001): 0,3% incidentie in groep met 50mg/kg bolus 2,6% incidentie in groep met infusie Slechts 16% van patiënten had structureel hersenlijden (CVA) op neuroimaging (pleit dus voor andere oorzaak, t.t.z. tranexaminezuur) Tranexaminezuur Dosisdependentantagonisme van centrale GABA A -receptoren en glycinereceptoren Dosis van 100mg/kg resulteert in plasmaconcentraties van 600mg/L en CSFconcentraties van mg/L Concentraties nog hoger door: Disruptie van bloed-hersenbarrière Nierinsufficiëntie (verminderde klaring) Cave: niet alleen hoge dosissen geven aanleiding tot convulsieve insulten Koster et al. 24mg/kg tranexaminezuur tijdens open-hartchirurgie Incidentie van convulsieve insulten EN in-hospitaal mortaliteit X 2! SharmaV, KatznelsonR, JerathA. The associationbetweentranexamicacid andconvulsive seizuresaftercardiacsurgery: a multivariate analysis in patients. Anaesthesia SharmaV, KatznelsonR, JerathA. The associationbetweentranexamicacid andconvulsive seizuresaftercardiacsurgery: a multivariate analysis in patients. Anaesthesia Koster A, Börgermann J, Zittermann A. Moderate dosage of tranexamic acid during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and convulsive seizures: incidence and clinical outcome. Br J Anaesth Jan;110(1): Diagnose Klinische symptomen: Evident in convulsieve insulten, maar minder evident bij niet-convulsieve insulten Boodschap: aan denken bij patiënt met verandering neurologische toestand Uitsluiten courante oorzaken Labo/aBGW(ionenstoornissen, glycemie, ph ) Epileptogene medicatie toegediend? Klinisch onderzoek door neuroloog Neuroimaging: CT-hersenen Meestal op advies neuroloog: CT angio hersenen MR hersenen EEG Behandeling Correctie van epileptogene focus Correctie ionogram Correctie glycemie Stoppen/-vermijden epileptogene medicatie Adequate therapie van CVA Langwerkende benzodiazepines, phenytoïne, Cfr. recurrente insulten in 60% Best advies neurologie

5 Outcome Goldstone et al. Associatie met: Verlengde beademingsduur Verlengde hospitalisatieduur Algemeen verhoogde morbiditeit en mortaliteit Gofton et al. Patiënten met epileptisch insult binnen 24u na cardiale heelkunde Geen verlengde ICU-verblijfsduur of totale hospitalisatieduur Geen stijging postoperatieve complicaties Geen effect op mortaliteit Ivascu et al. Wanneer postoperatief epileptisch insult geassocieerd is met CVA: significante stijging in postoperatieve morbiditeit en mortaliteit Indien geen geassocieerd CVA: perioperatieve mortaliteit en morbiditeit is Anti-epileptische medicatie kan meestal gestopt worden tijdens verdere postoperatieve hospitalisatieduur Rijverbod 1. Goldstone AB, Bronster DJ,Anyanwu AC, et al. Predictors and outcomes of seizures after cardiac surgery: a multivariable analysis of 2,578 patients. Ann Thorac Surg. 2011;91: Gofton TE, Chu MW, Norton L. A prospective observational study of seizures after cardiac surgery using continuous EEG monitoring. Neurocrit Care Oct;21(2): Ivascu NS, Gaudino M, Lau C et al. Nonischemic postoperative seizure does not increase mortality after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2015;100: Myleset al. (2017) RCT 4662 patiënten, cardiale heelkunde 2311 TXA vs placebo Initieel 100mg/kg TXA, later (Jan 2012) 50mg/kg nadat er in de literatuur een stijgend aantal meldingen was van epileptische insulten t.g.v. TXA Primaryoutcome: Mortaliteit en thrombotischecomplicaties (myocardinfarct, CVA, longembolie, intestinaal infarct, nierfalen) binnen eerste 30 dagen Myleset al. (2017)

6 Conclusie Naar mijn mening: Toch niet te onderschatten rol van antifibrinolytica: Forse reductie van transfusienood (+/-57 units per 100 patiënten!) 1 Forse reductie van revisies Maar dosis tot minimum beperken, zeker bij patiënten met risicofactoren Voorstel: Couture et al. (Oct2017) 2 1,000-mg bolus, 400-mg/h infusie, 500mg CPB priming (totaal = +/- 30mg/kg) vs 100mg/kg Incidentie epileptische insulten: 0.62% vs 1.55% Intra-/postoperatief bloedverlies: niet verschillend! 1. Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al. Tranexamic acid in patients undergoing coronary-artery surgery. N Engl J Med Jan 12;376(2): Couture P, LebonJS, Laliberé, et al. Low-doseversus high-dosetranexamicacid reducestherisk of nonischemicseizures aftercardiacsurgerywithcardiopulmonarybypass. J Cardiothorac Vasc Anesth Oct;31(5): Sigaut S, Tremey B, OuattaraA. Comparison of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology Mar;120(3):