Hemostase bij massaal bloedverlies en levertransplantatie

Transcriptie

1 Hemostase bij massaal bloedverlies en levertransplantatie NVB-TRIP symposium 2018 Nicole Juffermans Laboratory of Experimental Intensive Care and Anesthesiology (L.E.I.C.A.) Department of Intensive Care Medicine, Academic Medical Center

2 Massaal bloedverlies: de uitdagingen Voorspellen patienten at risk Pathofysiologie Behandelen Wat te geven en wanneer Welke streefwaarden Hemostase bij levertransplantatie

3 Casus: herkennen van bloeding HET auto-vangrail, Oma achter het stuur,kleinzoon bijrijder, Beiden beklemd geraakt en door brandweer uit auto gezaagd

4 Oma 74 jaar VG Hypertensie RR110/50, SR 100/min Ademfrequentie 20/min ph 7.30, pco 2 5, po 2 12, bic 18, sat 98% Hb 6.5 mmol/l Kleinzoon 14 jr RR 90/60, SR 120/min Ademfreqentie 30/min ph 7.45, pco 2 4, po 2 11, bic 26, sat 95% Hb 7 mmol/l

5 Oma Kleinzoon Wie is aan het bloeden?

6 Vervolg Oma: 2 infuzen ECG Observatie, regelmatig Hb check Na 1 uur: hypotensief ph 7.25, pco 2 4, bic 13, Hb 3.5 FAST: miltbloeding -> spoed OK -> poly transfusie -> naar IC, ontwikkelt MOF Kleinzoon: 2 infuzen, arterielijn CT thorax -> hematothorax, geen actieve bloeding Thoraxdrain Gaat goed, Hb stabiel, naar Medium Care

7 Definitie massaal bloedverlies > 10 eenheden PC s in 24hr > 1x verlies aan het circulerend bloedvolume in 24 hr > 50% bloedvolume verlies in 3 hr > 150 ml/hr bloedverlies

8 Current revision of definition

9 Voorspellers van massale transfusie in trauma Systolische RR Base Deficit Prothrombin time

10

11 Kijk naar Praktische aanbeveling Zuur base evenwicht Respons op resuscitatie Mijn ZH: - syst < 90 mmhg - Verdenking op bloeding - Geen reactie op resuscitatie -> activatie massale transfusie protocol

12 Massaal bloedverlies: de uitdagingen Voorspellen patienten at risk Pathofysiologie Behandelen Wat te geven en wanneer Welke streefwaarden

13 Coagulation process vwf TF fibrinolysis VIIa Xa IIa prothrombin fibrin APC AT TFPI thrombin fibrinogen

14 Incidentie en evolutie van coagulopathie tijdens massale traumatische bloeding ACIT trial 2018

15 Mortality of bleeding: first 5 hours

16

17

18 Shock results in activation of protc Cohen Ann Surg 2012

19 apc reduces activity of coag factors, but thrombin generation is intact Davenport Anesthesiology 2017

20 apc drives fibrinolysis Davenport Anesthesiology 2017

21 Massaal bloedverlies: de uitdagingen Voorspellen patienten at risk Pathofysiologie Behandelen Wat te geven en wanneer Welke streefwaarden Hemostase bij levertransplantatie

22

23 1:1:1 geeft minder verbloeding

24 Plasma corrigeert coagulopathie niet echt ACIT trial 2018

25 Plasma verhoogt stolfactoren in coagulopathische IC patienten Muller, J Thromb Hem 2016

26 Plasma verhoogt ook anticoagulante eiwitten Muller, J Thromb Hem 2016

27 Plasma heeft beperkt effect op thrombine generatie

28 Beschermt plasma het endotheel? Syndecan-1

29 Plasma stabiliseert het endotheel in coagulopathische IC patienten Muller, JTH 2015

30 RCT met PCC versus FFP in correctie coagulopathie 50 mg/kg 15 ml/kg Innerhofer, Lancet haem 2017

31 Effect van plaatjes tijdens bloeding Thrombocyte function / Clot formation Plasmatic coagulation / Clot consolidation Fibrinolysis / Clot dissolvement

32 Effect platelet ratio on ROTEM

33 Hoge plaatjes:rbc ratio beschermd tegen massale transfusie Balvers BJS 2017

34 Coagulation process vwf TF fibrinolysis VIIa Xa IIa prothrombin fibrin APC AT TFPI thrombin fibrinogen

35

36 Fibrinogeen raakt snel depleet tijdens massale bloeding ACIT trial 2018

37 Laag fibrinogeen geassocieerd met mortaliteit 24 hour mortality 28 day mortality Rourke, JTH 2012

38 Effect van 6g fibrinogeen in trauma Nascimento BJA 2016

39 Fibrinogeen in post partum bloeding Collis BJA 2017

40 Voorkom fibrinolyse

41 Woman trial: TXA postpartum Lancet 2017

42 Massaal bloedverlies: de uitdagingen Voorspellen patienten at risk Pathofysiologie Behandelen Wat te geven en wanneer Welke streefwaarden Hemostase bij levertransplantatie

43 Streefwaarden in trauma Hb 5-6 mmol/l?? Platelets > 50 INR < 1.2 Fibrinogen > 2 g/dl Visco elastic tests Spahn, Task Force Guideline, Crit Care 2013, update 2016

44

45

46 Aims Step 1 Determine cut off VHA values that correspond to coagulopathy Step 2 Determine response of VHA values to therapy Step 3 Develop treatment algorithms aimed at correction of coagulopatic VHA tracings (ROTEM and TEG)

47 Threshold values: EXTEM CA5 INR RBCs 10 RBCs

48 Threshold EXTEM values INR >1.2 4 RBC 10 RBC CT 64 NS NS CA α angle 70 NS NS MCF Li

49 Implementing Treatment Algorithms for the Correction of Trauma Induced Coagulopathy ROTEM groep Als FIBTEM CA5 < 10mm Geef 4 gram Fibrinogeen Als EXTEM CA5 FIBTEM CA5 30mm Geef 1 zak thrombocyten extra Als EXTEM CA5 >40mm en EXTEM CT > 80 seconden Geef 4 units plasma extra Als EXTEM Li30 < 85% Geef 1 gram TXA bolus extra Controlegroep Als INR > 1.2 Geef 4 units plasma extra Als Fibrinogeen < 2 g/l Geef 4 gram Fibrinogeen Als thrombocyten aantal < 100 x 10 9 /L Geef 1 zak thrombocyten extra Gaarder, BJS 2018

50 MOF ARDS Marik, CCM 2008;36:2667,

51 Massaal bloedverlies: de uitdagingen Voorspellen patienten at risk Pathofysiologie Behandelen Wat te geven en wanneer Welke streefwaarden Hemostase bij levertransplantatie

52 Stolling bij leverfalen

53

54 Maatregelen bij lever transplantatie Antifibrinolytica effectief Profylactische bloedproducten niet effectief Druk op portale systeem verlagen Lisman, Clin Liv Dis 2010

55 Conclusies Herkenning van bloeding: ph Correctie coagulopathie van belang VHA testen wschl bruikbaar in monitoring Hemostase in lever tx: liever geen bloed