Massaal bloedverlies. Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle 11 mei 2015

Transcriptie

1 Massaal bloedverlies Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle 11 mei 2015

2 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde

3 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde

4 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde

5 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde

6 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde

7 Massaal bloedverlies Trauma Fluxus (PeroperaFeve) vaatscheur Onbekende (endogene) stollingsstoornis

8 ATLS Primo non nocere Gaat uit van Golden standards, Zelden van onderzoek Niet van evidence

9 Niveaus van shock ATLS indeling

10 Wanneer vullen? Bickell. 598 pafënten met scherp thoraxletsel Direct vocht vs. pas in de OK 309 direct vocht, overleving 193 (62 %) 289 laat vocht, overleving 203 (70%) ComplicaFes op ICU 30 vs 23 % Bickell, NEJM 1994

11 Ma`ox, J of trauma 2002 Mind my words, in 10 ( or maybe even 5 ) years from now anyone in pafent care who raises the trauma pafents bloodpressure to more than 4/5 of the pre trauma value or maybe even above 80 mmhg systolic will be sued.

12 An FFP:PRBC transfusion ra2o >/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality aber massive transfusion. Sperry JL, J Trauma Nov;65(5): MulFcentre prospecfef Stompe traumata met verbloedingsshock 415 pten, > 8 PC s binnen 12 uur PC : FFP >1,5 vs PC : FFP < 1,5 Meer FFP s : minder transfusies totaal, meer complicafes binnen 24 uur maar lagere mortaliteit ( 52%)

13 Transfusion therapy in hemorrhagic shock. Nunez TC, Cotton BA Curr Opin Crit Care Sep 2009; Vergelijkende studie Betere overleving bij meer FFP s per PC

14 Effecten vulling Verdunning stollingsfactoren Sneller / meer bloeden Akoeling Acidose Direct effect op stollingsfactoren

15 Lethale trias bloeding akoeling acidose

16

17 Resume 1 Hypotensieve resuscitafe Stop the bleeding! Niet vullen met vervangers Bloed : goed op indicafe Voorkom de lethale trias ATLS : bij verbloeding niet state of the art

18 Desert storm/ Afghanistan Vol bloed resuscitafe Hogere FFP PC verhoudingen (namaak volbloed) Geep betere uitkomsten (Sperry) Wel meer ARDS/ TRALI

19 Impact of transfusion of fresh- frozen plasma and packed red blood cells in a 1:1 ra2o on survival of emergency department pa2ents with severe trauma. Zehtabchi S, Nishijima DK. Acad Emerg Med.2009 May;16(5): Three retrospecfve registry reviews with subopfmal methodologies and one prospecfve cohort study provide inadequate evidence to support or refute the use of a high FFP:PRBC rafo in pafents with severe trauma.

20 ReconsFtuFe vol bloed Men neme 1 PC, 1 FFP en 1 donor thrombo s We mengen dit en krijgen: Een oplossing met Ht 0,29 Plaatjes aantal van 88 Plasma stollingsfactor concentrafe van 65% Is dit vol bloed?

21

22 Wat is er aan de hand bij trauma?

23

24 INR bij trauma opvang

25 Coagulopathie bij opvang

26 INR en ISS

27 BE en PT

28

29 Trauma geinduceerde coagulopathie

30 Toename apc Toename thrombomoduline (verminderd gebruik fibrinogeen) Minder PAI door apc à meer fibrinolyse

31

32 Trauma induced coagulopathie

33

34

35 HemodiluFe en MCF

36 Einde damage controlled surgery Samenspel meerdere mensen op meerdere plekken Damage controlled resucita1on

37 Factor 14 HemostaFsche chirurg

38 Gazen met stollings acfvatoren Minder uitwendig bloedverlies Zeer effecfef Tourniquets : zeer effecfef Wond klemmen: zeer effecfef HemostaFsche chirurg Wondbehandeling

39 Soms stolt het te goed

40 Trauma opvang Isala Basis ABCDE systemafek Meer gericht op voorkomen van trauma geinduceerde coagulopathie

41 Gevolgen van gedecompenseerd acuut massaal bloedverlies: Hemodynamische instabiliteit Bewustzijnsverandering Weefselhypoxie Orgaanbeschadiging, bijv. darmischemie, acute tubulusnecrose en myocardischemie Hypothermie (<35 C) met een nadelig gevolg voor de trombocytenfuncfe, de stollingscapaciteit en dus toename van bloedverlies.

42 DiagnosFek Lichamelijk onderzoek: Schawng hoeveelheid bloedverlies Bewustzijn O 2 saturafe AdemhalingsfrequenFe HarxrequenFe Bloeddruk Lichaamstemperatuur Urine- ouput Laboratoriumonderzoek: Hb PT quick ROTEM APTT Fibrinogeen Thrombocyten Art. bloedgas Na, K, Ca++, Mg, glucose Kruisbloed

43 Algemeen Stelp als eerste de bloeding / tourniquet z.n. Geef 100% zuurstof Gebruik grote infuusnaalden / geef infusie Voorkom en behandel hypothermie Behandel en voorkom acidose

44 Bloeddruk Gecompenseerd bloedverlies zonder neurotrauma: streef naar normotensie met neurotrauma: streef naar SBP > 90 mmhg tot aan hemostase. Gedecompenseerd bloedverlies alerte pafënt zonder neurotrauma: streef naar SBP = 70 mmhg tot aan hemostase. niet alerte pafënt zonder neurotrauma: streef naar SBP > 70 mmhg tot aan hemostase. met neurotrauma: streef naar SBP>90 mmhg tot aan hemostase.

45 Permissive hypotension Alerte pafënt, gedecompenseerd massaal bloedverlies zonder neurotrauma: SBP = 70 mmhg Minder bloedverlies Minder vulling: minder hemodilufe

46 Voch`oediening Ringerlactaat in combinafe met Voluven Overweeg NaCl 5% 2-4 ml/kg, zeker bij neurotrauma. Zo weinig mogelijk wegens hemodilufe!

47 Transfusie bij gedecompenseerd massaal bloedverlies Schawng geleden en toekomsfg bloedverlies Comorbiditeit pafënt (koorts, cardiovasculaire aandoeningen) Hb, meer dan punt hoger dan flexinorm, als transfusietrigger gebruiken Wacht Hb bepaling niet alfjd af!

48 Coagulopathie TraumaFsche coagulopathie Verbruik, verlies en verdunning stollingsfactoren en trombocyten Hypothermie, acidose en hypocalciëmie Hyperfibrinolyse

49 DeficiënFes stollingsproducten Fibrinogeen deficiënfe (<1,5 g/l) : > 50% verlies van circulerend volume Overige stollingsfactoren: > 200% verlies van circulerend volume Trombocytopenie: > 150% verlies circulerend volume

50 Stollingstesten Uitslag PT en APTT duurt lang Tromboelastometry (bv ROTEM) Snelle test (enkele minuten) DifferenFaFe tussen deficiënfe van stollingsfactoren Invloed heparine Hyperfibrinolyse

51 Fresh Frozen Plasma (FFP) Lagere concentrafes stollingsfactoren ABO compafbel Hoge concentrafes citraat (bindt calcium) ComplicaFe: TRALI Daarom overgang naar Octaplas

52 Octaplas / Omniplas Gepooled plasma, 200 ml!!! 1500 vrijwillige donoren, Bloedgroep specifiek Virus inacfvafe (gekapselde virussen) door SD techniek HLA stabieler door grap vs grap reacfe Geen TRALI Stabiele samenstelling stollingsfactoren

53 Fibrinogeen 1-2 gram iv. bij lichte bloedingen 4-8 gram iv. bij ernsfge bloedingen Verder op geleide van fibrinogeenspiegel Hyperfibrinolyse: eerst anffibrinolyfca toedienen

54 Beriplex Concentraat vit. K a}ankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en inhibitoren proteïne C en S. Coupering coumarinederivaten, vit. K deficiënfe. Bij langzame levering Octaplas of extreem massaal bloedverlies: vervang eerste 3 Octaplas door 2 units Beriplex.

55 Rol proteine C Laag bij massale bloeding Geep mogelijk toename bloedverlies Maar : endogeen anfcoagulans bij hypoperfusie om orgaanschade tegen te gaan Enkele studies met PCC en fibrinogeen geven verminderde kans op orgaanschade te zien

56 Trombocyten Streefwaarden trombocyten Fjdens massaal bloedverlies: x 10 9 /L 5- donoren trombocyten concentraat: sfjging trombocyten met 25 x 10 9 /L Overwegen bij ascal en clopidogrel gebruik. RelaFef hoog risico op bacteriële contaminafe

57 Calcium In bloedproducten veel calciumbindende producten Bepaal geïoniseerd calcium (bloedgas) 1 ampul calciumglubionaat (1,375 gram) bij elke vijfde PC (resux block)

58 Verhoudingen PC- FFP- fibrinogeen- trombocyten en calcium 5 PC 3 Octaplas 2 gram fibrinogeen 1 x 5 donoren trombocyten concentraat 1 ampul calciumglubionaat Cell- saver: 300 ml bloed = 1 PC

59 Hyperfibrinolyse 15-20% van de traumapafënten heep hyperfibrinolyse. ROTEM Tranexaminezuur mg/kg, z.n. gevolgd door infusie van 1 mg/kg/uur

60 Samenva`end : Trauma Algemeen: Stelp als eerste de bloeding / tourniquet z.n. Geef 100% zuurstof Gebruik grote infuusnaalden / geef infusie Voorkom en behandel hypothermie Behandel en voorkom acidose Gebruik massaal transfusie protocol

61 Massaal bloedverlies (Trauma) Fluxus (PeroperaFeve) vaatscheur Endogene stollingsstoornis Ook hier : Get help!! Stop the bleeding!! Specifieke redenen verstoring stolling? Team approach

62 Massaal transfusie protocol Hemostase: Eerste shockblock: Verhouding PC, Beriplex, fibrinogeen, Thrombo s, calcium Voorts verhouding PC, Octaplas, fibrinogeen, thrombo s, calcium : Eerste gig tranexaminezuur 1 gram, eventueel herhalen Bij elke 5 packed cells 2 gram fibrinogeen!! Bij elke 5 packed cells 1 ampul calciumglubionaat (1.4 g calcium) 300 ml bloed uit Cell- saver kan gerekend worden als 1 PC. PT en APTT niet goed bruikbaar, gebruik ROTEM. Hb > 5 mmol/l gunsfg effect op stolling.

63 Vragen?