TRIP en TRIX: Potentieel vermijdbare incidenten en transfusiereacties

Transcriptie

1 TRIP en TRIX: Potentieel vermijdbare incidenten en transfusiereacties NVB 26 mei 2016 Pauline Zijlker Jo Wiersum

2 Geen belangenverstrengeling

3 Landelijke database: Transfusie Register Irregulaire antistoffen en X(kruis)proefproblemen Start in 2007 Inmiddels in > 85% van de ziekenhuizen operationeel Via verschillende labsystemen digitaal te raadplegen register: Klinisch belangrijke irregulaire antistoffen IgA deficiëntie Allogene stamceltransplantaties

4 Retrospectief onderzoek TRIP meldingen Meldcategorieën: AHTR VHTR VBT Overig incident Beoordeling van TRIP meldingen op potentiële vermijdbaarheid van incident of transfusiereactie door TRIX (indien TRIX volledig operationeel geweest zou zijn).

5 Criteria: melding vermijdbaar door TRIX, indien TRIX volledig operationeel zou zijn Zeker vermijdbaar: de TRIX informatie was al elders bekend, maar niet in het transfunderende ziekenhuis. Mogelijk vermijdbaar: de informatie over een irregulaire antistof was bekend in het eigen ziekenhuis of het betreft een allogene SCT patiënt, in een ziekenhuis dat SCTs uitvoert. Pop-up: extra trigger

6 Potentieel vermijdbaar door TRIX AHTR Totaal TRIP AHTR VHTR Totaal TRIP VHTR VBT Totaal TRIP VBT OI Totaal TRIP OI % van de meldingen in categorie VBT

7 Transfusiefouten vermijdbaar door TRIX Zeker Mogelijk Totaal TRIX incident Totaal Zeker vermijdbaar door TRIX Mogelijk vermijdbaar door TRIX SCT n=9 (30%) Irr. antistof n= 21 (70%) SCT n= 14 (44%) Irr. antistof n= 18 (56%)

8 TRIX en allogene SCT Risicoindeling VBT Zeker vermijdbaar door TRIX Mogelijk vermijdbaar door TRIX Totaal ABO risico GvHD risico B19 parvo veilig beleid 0 3 3

9 Transfusiereacties: bij 20 (van de 62) meldingen een transfusiereactie als nevencategorie Transfusiereacties tgv missen irregulaire antistofinformatie: 8 x VHTR 1 x AHTR 4 x nieuwe antistofvorming 5 x overige reactie 1 x milde koortsreactie Transfusiereactie tgv missen SCT informatie: 1 x VHTR

10 TRIX incidenten Zeven incidenten gemeld bij TRIP: (5 x VBT, 1 overig incident, 1 bijna ongeluk) 5 x laboratoriumprocedure niet gevolgd: TRIX niet geopend of TRIX informatie genegeerd 2 x identificatiefout Casus TRIX incident Patiënt met ALL is bekend in een ander ziekenhuis met anti-e. Heeft een kaartje ontvangen. 1. Bij transfusie-aanvraag wordt niet naar antistofkaartje gevraagd. 2. De analist raadpleegt TRIX niet. Er worden 2 e-positieve ECs toegediend. Patiënt krijgt geen transfusiereactie. Een dag later wordt de screening herhaald: negatief. Geen Hb en hemolyseparameters bepaald. Bij controle op transfusielab. ontdekt dat er TRIX info was, er was niet geparafeerd voor controle op gegevensblad.

11 Nederlands Tijdschrift voor Bloedtransfusie vol. 6 nr Casus 71 jarige man met acuut bloedverlies per anum Tijdens voorbereiding coloscopie acuut hemodynamisch instabiel tgv een bloeding => succesvolle embolisatie bij CT-angio Tf: 10 ECs (T&S), 2 TCs, 2 FFP (en gedurende 2 volgende dagen nog 4 ECs) Een week na embolisatie: acute verslechtering met alg. malaise, anorexie, misselijk/braken en patiënt ziet geel. Hemolyse door medicijngebruik? Opnieuw Hb daling, waarvoor 4 ECs aangevraagd Screening positief: anti-c en anti-e (patiënt CCDee), 13 ECs waren c pos, 2 ECs E pos

12 Casus 2 dagen later opnieuw Hb-daling, 2 EC s aangevraagd. In de screening extra reacties: nu ook anti-jka Dan blijkt patiënt een antistofkaartje te hebben uit een ander ziekenhuis: anti-e en anti-jka (minimaal 1 EC was Jka positief) Conclusie: Vertraagde hemolytische transfusiereactie op basis van historisch bekende antistoffen. En patiënt heeft een derde antistof bij gevormd (anti-c) Zo kunnen we zorg niet garanderen Jan Luitse, traumachirurg en afdelingsleider spoedeisende hulp AMC. Het aantal opnamestops op de spoedeisende hulp neemt sterk toe. We leggen patiënten vaak op de gang, zonder apparatuur. NRC 23 mei 2016

13 De meldingen aan TRIP tonen de potentie van TRIX om transfusiefouten te vermijden Conservatieve beoordeling van de TRIP meldingen De waarde van TRIX is groter dan uit de TRIP meldingen blijkt (TRIX hits, maar deze registratie is handmatig proces) Het zal nog een aantal jaren duren voordat TRIX zijn maximale potentie bereikt. TRIX zou een ondersteunende functie kunnen hebben bij de selectie van het bloedproduct als gekozen wordt om de informatie uit het eigen ziekenhuis te laten tonen. Er worden ook fouten betreffende de toepassing van de TRIX database aan TRIP gemeld.

14 1. Welke ziekenhuizen voeren historisch bekende antistoffen in? 2. Wie verwacht dat tonen van TRIX informatie uit eigen ziekenhuis bijdraagt aan transfusieveiligheid?