Nascholing Hematologie 2015 Bloedtransfusie. Michaela van Bohemen, hemovigilantieconsulent Dr. Peter te Boekhorst, hematoloog/transfusiespecialist

Transcriptie

1 Nascholing Hematologie 2015 Bloedtransfusie Michaela van Bohemen, hemovigilantieconsulent Dr. Peter te Boekhorst, hematoloog/transfusiespecialist

2 Inleiding Casus Mw. P., 38 jr, AML, 2e k, dag 10 VG: auto ongeluk, met inwendige bloedingen Hematologisch: blanco Sociaal : gehuwd, 2 kinderen van 8 en 6 jr. Werkt parttime als secretaresse.

3 Bloedgroep Mw. P heeft bloedgroep B pos Van welke bloedgroep mag zij Erytrocyten ontvangen? Welk antwoord is juist. A. B neg, B pos, A pos, AB pos B. B neg, O neg, B pos, 0 pos C. B neg, B pos, AB neg, AB pos,

4 Bloedgroep 2 Van welke bloedgroep mag zij plasma ontvangen? Zij zelf is B pos. A. Maakt niet uit. Je hoeft geen rekening te houden met bloedgroep B. B pos, B neg, 0 neg, 0 pos C. B pos, B neg, AB neg, AB pos

5 Bloedgroep AB0

6 Mw P. krijgt bloeding Mw. P krijgt een bloeding. Arts vraagt om ongekruist bloed. Wat betekent dit? A. Er is geen tijd om volledige pre-transfusieonderzoek te doen. B. Alle T&S uitgegeven bloedproducten zijn ongekruist. C. Ongekruist geldt alleen voor trombo s en plasma s.

7 Type & Screen (T&S) T&S =Elektronische kruisproef indien bloedgroep definitief is vastgesteld/ screening IRRA geldig en neg. Bloedgroep is pas definitief wanneer 2 keer onafhankelijk bepaald is tijd en/of persoon. Bloedgroep < 72 uur bepaald ter bloedgroepcontrole

8 Screening IRRA s Irregulaire antistofscreening is screening op klinische relevante antistoffen anders dan anti-a en anti-b. Welke onderstaande stelling is juist. A. Er hoeft alleen bij de 1e bloedgroepbepaling een screening op irregulaire antistoffen te worden uitgevoerd. B. Screening is na transfusie en/of zwangerschap 72 uur geldig. Anders 3 maanden.

9 Welke patiënten geen T&S Patiënten die niet voor T&S in aanmerking komen zijn: Ontvangers IUT en pasgeborenen t/m 3 mnd Patiënten met bekende klinisch relevantie irregulaire antistoffen Ontvangers van gevasculeerde organen gedurende 3 mnd na transplantatie Patiënten die allogene beenmerg/stamceltransplantatie hebben ondergaan Bij deze patiënten moet een fysieke kruisproef worden uitgevoerd met donorerytrocyten en serum van de patiënt.

10 Erytrocytenconcentraat Erytrocyten, gefiltreerd, 270 ml Bewaartemperatuur 2-6 C, in speciale bloedbewaarkast Tussen donatie en transfusie max.35 dagen Waarom worden bloedproducten gefiltreerd?

11 Trombocytenconcentraat Trombocyten, gefiltreerd van 5 donoren,310 ml in bewaarvloeistof (plasma of PAS III) Bewaar temperatuur 22 C, trombocytenschudkast. Trombocyten mogen niet <18 C komen. Tussen donatie en transfusie max.7 dagen

12 Plasma Standaard product 2015 = Omniplasma Omniplasma Uit donoren Volume 200 ml Geproduceerd als Geneesmiddel (Wet op geneesmiddelen voorziening) Virus geïnactiveerd Parvo B19 veilig Handtekening aanvrager verplicht op aanvraag. Aanvraag status van recept Houdbaar 4 jaar bij -20 C. Ontdooid 24 uur bij 6 C FFP (Fresh Frozen Plasma) Van 1 donor Volume 325 ml Geproduceerd als bloedproduct (Wet inzake bloedvoorziening Niet virus geïnactiveerd) Donor afhankelijk Handtekening aanvrager niet wettelijk verplicht Houdbaar 2 jaar bij -20 C. Ontdooid 24 uur bij 6 C

13 Bewerkingen/ specifieke eisen Bestralen Wassen Parvo B19 veilig

14 Bestraalde Bloedproducten Bij bestraling wordt het bloedproduct bestraald met 25 gy gammastraling. Hierdoor worden de T-cellen geïnactiveerd waardoor zij niet meer kunnen delen. Doel van bestralen is voorkomen van TA-GvHD. Welke bloedproducten kunnen worden bestraald?

15 Indicatie voor bestralen (checken) - Verworven immuundeficiëntie zoals bij allogene stamceltransplantatie (gedurende ten minste 6 mnd na transplantatie als totale lichaamsbestraling onderdeel was van de conditionering) en autologe stamceltransplantatie (gedurende ten minste 3 mnd na reïnfusie) - Na toepassing van donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische T- lymphocyten (CTL) ( tot 1 jaar na infusie ) - Leukemiebehandelingen, waar dit in het protocol vereist wordt - Perifeer bloed stamcelaferese: vanaf mobiliserende kuur tot na afname - Beenmergafname: vanaf 6 weken vóór afname tot na afname - HLA-compatibele trombocytenconcentraten

16 Overige indicatie bestralen 1. Intra-uteriene transfusies, daarna tot en met 6 maanden na à terme datum 2. Prematuren (< 1500 gram geboortegewicht) en/of zwangerschap <32 weken (tot en met 6 maanden na à terme datum) 3. Kinderen met aangeboren gecombineerde immuundeficiëntie (SCID) 4. Transfusie tussen 1e tot en met 3e graads verwanten van celhoudende bloedproducten

17 Gewassen Bloedproducten Het doel van het wassen van cellulaire bloedproducten is om het resterende plasma-eiwit gehalte in de eenheid te verminderen. Indicatie: IgA deficiëntie, ernstige allergische reactie op plasma-eiwitten in voorgeschiedenis. Welke bloedproducten kunnen worden gewassen?

18 Parvo B19 veilig Donor 2 keer negatief bevonden voor Parvo B19 = B19 veilig Indicatie B19 veilige producten: 1. Ongeborenen bij intra-uteriene transfusies (IUT) 2. Prematuren (< 32 weken en/of <1500 gram) tot 6 maanden na à terme datum) 3. Neonaten na IUT tot 6 maanden na a terme datum 4. Zwangeren (behalve bij transfusie tijdens de bevalling) 5. Ontvangers van allogene stamcel-transplantatie 6. Patiënten met aangeboren dan wel verworven hemolytische anaemie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn 7. Patiënten met een cellulaire immuun-deficiëntie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn

19 Terug naar de casus Mw. P., 38 jr, AML, 2e k, dag 10 VG: - auto ongeluk, met inwendige bloedingen - Hematologisch: blanco Sociaal : - gehuwd, 2 kinderen van 8 en 6 jr. Werkt parttime als secretaresse. Mw heeft een Hb van 4,1. Is er een indicatie voor Transfusie? Mw heeft een temp van 38,3. Mag mw. transfusie ontvangen?

20 Reactie tijdens transfusie Mw. P krijgt 2 EF voorgeschreven a 1 uur 30 minuten na start 1e EF transfusie krijgt mw. Een koude rilling. Controles 39,5; P 108; RR 120/80. Wat doe je? A. Je vraagt de arts of je mw een paracetamol mag geven. B. Je stopt de transfusie en waarschuw de arts C. Je stopt de transfusie, wacht totdat patiënt is uitgerild en hervat de transfusie

21 Symptomen van mogelijke transfusiereactie

22 Wat te doen Milde symptomen: - # vpk: langzaam door transfunderen; arts informeren; extra controles (T,P,RR) elk halfuur gedurende 2 uur. Rapporteren in verpleegkundig dossier. - - Matig/ernstige symptomen: - # vpk:stop transfusie; arts waarschuwen; controles; nieuw systeem - met NaCl 0,9% starten; I.V. toegang in situ laten. Aanwijzingen arts - opvolgen. Rapporteren in vpk dossier.

23 Oorzaken transfusiereacties - Donor eigenschappen van het bloed passen niet bij de patiënt (antistoffen) - Bloedproduct bevat bacteriën/virussen van donor of contaminatie - Patiënt verdraagt volume van de transfusie niet - Patiënt verdraagt bewaarvloeistof van bloedproduct niet

24 Onderzoek n.a.v. transfusiereactie - Identificatie bloedproduct/patiënt - Bloedgroepcontrole/screening, voor en na transfusie - Hemolyse onderzoek (bili,ldh, hapto in bloed; kleur plasma/urine) - Perifere bloedkweek patiënt - Restant bloedproduct kweken

25 Aanleveren restant bloedproducten - eenheid steriel afdoppen - z.s.m. retour brengen na transfusielab. - het is niet toegestaan aangeprikte eenheden met buizenpost te verzenden. - Bij matige/ernstige reactie 1 stol en 1 EDTA-buis van patiënt afnemen en naar Transfusielab sturen

26 Transfusiereactie op erytrocytentransfusie Wat zou de oorzaak kunnen zijn van KR en milde temp.stijging? A. Reactie van het lichaam op donorkenmerk bloedproduct B. Bacteriële contaminatie bloed C. Antistof reactie D. Onderliggend lijden van de patiënt

27 Uitslag transfusiereactie onderzoek - Geen aanwijzingen voor hemolyse - Bloedgroep/serologie geen nieuwe bevindingen - Bloedkweek patiënt geen groei - Kweek restant van de eenheid geen groei. Conclusie: Niet hemolystisch koorts reactie met imputabiliteit mogelijk, ernst graad 1. Imputabiliteit= mate waarin de reactie toeschrijfbaar is aan transfusie.

28 Vraagje Hoeveel transfusies geven wij in NL? (EF,TF.Plasma) A B C

29 Vervolg casus Drie dagen later heeft mw. 9 trombocyten x10.9/l en krijgt een trombocyten transfusie voorgeschreven. Voor transfusie 37,5 C, P 84, RR 125/80. Half uur na transfusie krijgt mw. Een koude rilling en heeft na de rilling 39,5 C. 1 uurs nawaarde 15 trombocyten x10.9/l Wat kan de oorzaak zijn van slechte trombocyten opbrengst, refractairiteit? - Koorts/ verbruik - Vergrote milt - HLA/HPA anti-stoffen

30 Human leucocyte antigen (HLA) HLA antigenen zijn aanwezig op alle lichaamscellen behalve op de erytrocyt. Naam HLA: omdat de antigenen voor het eerst op leucocyten zijn ontdekt. HLA antistoffen kunnen worden gevormd na zwangerschap, trombocytentransfusie en transplantaties. HLA klasse I en klasse II zit op chromosoom 6 en heeft > 1 miljoen combinaties van HLA antigenen. HLA antistoffen kunnen leiden tot afstoting transplantaat of geen tot slechte opbrengst na trombocytentransfusie.

31 Human Platelet Antigen (HPA) Trombocyt-specifieke antigenen behoren het HPA-systeem. Zo heb je het HPA-1- systeem, HPA-2 systeem, ect. HPA antistoffen kunnen NAITP en PTP veroorzaken.

32 Wat bij verdenking HLA/HPA antistoffen Bepalen HLA/HPA antistoffen Sanquin gaat op zoek naar best passende bloeddonor Trombocyten worden van specifieke donor voor specifieke patiënt afgenomen Heel enkele keer geen trombocyten support mogelijk

33 Logistiek HLA gematchte trombocyten HLA trombocyten moeten bij voorkeur 2 dagen van te voren worden besteld bij Sanquin cq. transfusielab. (oproepen van donor, product testen) Belangrijk is dat de opbrengsten worden gemonitord en worden terug gekoppeld aan Sanquin (zodat de best passende donoren kan worden vastgesteld HLA trombocyten zijn na afname bij donor 7 dagen houdbaar. HLA trombocyten zijn bijna 2 keer zo duur als random (random ± 540, HLA ± 960 )

34 Welke transfusiereacties zijn er? Acute reacties (<24 uur) Late reacties Acuut hemolytische transfusiereactie (Milde) niet hemolytisch transfusiereactie Vertraagd hemolytische transfusiereactie Nieuwe antistofvorming tegen bloedcelantigenen TRALI (Transfusion Related Hemosiderose Lung Injury) Volume overbelasting Post transfusie purpura(ptp) Anafylactische reactie TA- GvHD Allergische reactie Post-transfusie bacteriëmie/sepsis Post transfusie virale infectie

35 Hoevaak komen transfusiereacties voor? Transfusiereactie Aantal graad 2 of hoger Aantal ZH met meldingen 2013 AHTR VHTR Nieuwe AS vorming Hemosiderose NHTR milde NHTR TRALI Anafylactische reac allergische reactie PTP overige reactie post trf bacteriëmie/sepsis post trf virale infectie post trf malaria

36 Incidenten Incident Aantal ZH met meldinge n in 2013 Aantal ZH met meldingen ooit Verkeerd BP toegediend Bijna ongeluk overig incident Lockback Bac. Contaminatie BP Totaal Bron TRIP rapport 2013 (

37 Take home message Zorg dat je op hoogte bent van de bloedtransfusieprotocollen in je ZH. Indien aanwezig maak e-learning Bloedtransfusie Geef bij voorkeur geen transfusie buiten kantoortijden. Observeer je patiënt goed tijdens en na transfusie.

38