Trombocytentransfusie-refractaire patiënten

Transcriptie

1 Trombocytentransfusie-refractaire patiënten Beleid vanuit perspectief kliniek en bloedbank Liesbeth Oosten Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie, LUMC Cynthia So-Osman Unit Transfusie Geneeskunde, Sanquin Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

2 Casus 53-jarige man van Egyptische afkomst, bloedgroep B pos Bekend met myelodysplastisch syndroom, waarvoor ondersteunend beleid - erythrocytentransfusie-afhankelijk (2 Eh per 3 weken, RhK compatibel) - stabiele trombopenie (30-40 trombocyten) Medicatie: deferasirox Moet kiesextractie ondergaan (gewenste trombocytenwaarde > 50) 1 uur na 1 e infusie van 1 trombocytenproduct: trombo s van 35 naar 45 Is dit voldoende? 15-jun-16

3 Trombocytentransfusie-refractoriteit Definitie trombocytentransfusie-refractoriteit CBO richtlijn 2011: 2 opeenvolgende keren CCI <7.5 1 uur na transfusie of een CCI < uur na transfusie van ABO-compatibele trombocyten CCI (corrected count increment): = stijging trombocyten (10 9 /L) x lichaamsoppervlak (m 2 ) aantal getransfundeerde trombocyten (x10 11 ) bij gemiddeld lich opp (1.8 m 2 ) en gemiddeld trombocytenproduct (3.9 x10 11 ): stijging van trombocytengetal in bloed met < 15 (1 uur) < 10 (24 uur) Is bij patiënt dus sprake van trombocyten-refractoriteit?

4 Differentiaal diagnose trombocyten-refractoriteit Niet-immunologisch: 2/3 Immunologisch: 1/3 - verhoogd verbruik (weefselschade, diffuse intravasale stolling, koorts) - verhoogde afbraak (splenomegalie) - verlies (grote bloeding) - geneesmiddelen - autoantistoffen - alloantistoffen (90-95% anti-hla klasse 1, soms icm anti-hpa)) - anti A of anti B antistoffen Welke oorzaken zouden bij deze patiënt kunnen spelen?

5 Vervolg casus Evaluatie slechte opbrengst: Bekende gegevens: poliklinische patiënt, in correspondentie geen sprake van splenomegalie, geen andere bekende medicijnen dan deferasirox. Transfusie was met A pos trombocyten. Na nieuwe transfusie met B pos trombocyten: 1 uurs opbrengst van 35 naar 55 5 Insert > Header & footer 15-jun-16

6 Major ABO incompatibiliteit bij trombocytentransfusies Database: N=700 ABO identiek of minor incompatibel N=151 ABO major incompatibel A B CCI-1 = 15.4 ( ) CCI-24= 6.9 ( ) In geval van ABO major incompatibiliteit: CCI lager (95% CI ) CCI lager (95% CI ) Wel individuele monitoring: als slechte opbrengst dan ingrijpen Antistoftiter bij patiënt kan gemeten worden. Als titer < 256 dan kan major incompatibel gegeven worden. 15 juni

7 Vervolg casus In de volgende 2 jaar geleidelijke toename cytopenie > keuze voor stamceltransplantatie met 9/10 A pos donor Transfusieadviezen na transplantatatie. T Netelenbos, JJ Zwaginga. NTVH 2014

8 Beloop Opname voor conditionering dag 0: dag 1: dag 3: dag 5: dag 6: stamceltransplantatie 1 trombocytentransfusie: opbrengst 9 > 10, na 24 uur 1 trombocytentransfusie: 5 > 14 na 2 uur bloederige diarree 1 trombocytentransfusie: 14 > 16, en vervolgens nog 2 trombocytentransfusies: totaal 14 > 9 na 12 uur) koorts en toename bloederige diarree is bij patiënt sprake van trombocyten-refractoriteit?

9 Differentiaal diagnose trombocyten-refractoriteit Niet-immunologisch: 2/3 Immunologisch: 1/3 - verhoogd verbruik (weefselschade, diffuse intravasale stolling, koorts) - verhoogde afbraak (splenomegalie) - verlies (grote bloeding) - geneesmiddelen - autoantistoffen - alloantistoffen (90-95% anti-hla klasse 1, soms icm anti-hpa)) - anti A of anti B antistoffen Welke oorzaken zouden nu bij deze patiënt kunnen spelen? HLA klasse I antistoffen blijken positief, PRA 52%

10 HLA klasse 1 antistoffen HLA klasse I komt tot expressie op trombocyten HLA klasse I antistoffen kunnen leiden tot slechte trombocyten-transfusie-resultaten Prevalentie: Voor leukodepletie bloedproducten - Bij 40-50% van regelmatig getransfundeerde patiënten Na leukodepletie bloedproducten - Primaire immunisatie 5-10% - Secundaire immunisatie (bv na zwangerschap) 25-40% 10 Insert > Header & footer 15-jun-16

11 Beleid bij HLA klasse I antistoffen HLA-typering (indien onbekend) Verzoek aan Sanquin om proeftransfusie met HLA-compatibele trombocyten HLA-compatibele trombocyten: - afkomstig van 1 donor ( normaal product afkomstig van 5 donoren), speciaal opgeroepen voor patiënt - 765,- ( normaal product 518,-) 11 Insert > Header & footer 15-jun-16

12 Hoe gaan wij te werk nadat aanvraag voor HLA trombocyten binnen is? Specificiteit bij de patient: anti-hla (90-95%) anti-hpa (5%) anti-a/-b (5%) 15 juni

13 HLA Matchen Op serologisch nivo HLA-AB identiek transfunderen Uitsluitend trombocyten-antigenen aanbieden, die de patient zelf ook heeft A A B B Patient: Donor: juni

14 HPA Matchen HPA identiek transfunderen Uitsluitend trombocyten met antigenen aanbieden, die de patient zelf ook heeft HPA Patient: aa ab bb aa ab Donor: aa.. bb aa.. Antistof altijd bekend alleen matchen op antigeen waar antistof tegen bekend is 15 juni

15 Totaal aantal donors Donors HLA getypeerd 8% Ook HPA getypeerd 1% Aantal HLA / HPA getypeerde trombocytendonors aantal op 1 januari HLA HLA+HPA 15 juni

16 Diagnoses van patiënten aan wie geleverd in 2014 nationaal Diagnose Patienten Producten Prod/pat AML/MDS Div. Hematologische maligniteiten Andere maligniteiten Aplastisch anemie Diversen Onbekend Totaal Bij 20% patiënten Stamceltransplantatie 15 juni

17 Aanvraag Overleg behandelaar, klinisch chemicus met transfusiearts Sanquin Aanleveren patientgegevens, eerdere transfusieresultaten, HLA/HPA typering, HLA antistof bepalingen Proeftransfusie CITO: levering ongeveer 8 uur na aanvraag Snelste gewone levering: overdag aangevraagd, avond afname, volgende dag leveren. Afname mislukt dag later leveren hoge donorbelasting Reguliere levering: maandag vóór 15 u bestelling, woensdag leveren (maandag leveren, donderdag bestellen) 15 juni

18 Aanvraag Bij langduriger support: Product 7 dagen houdbaar. 1 dag vóór geplande transfusie leveren Langer van tevoren bestellen geeft mogelijkheid om bij mislukking afname (of iets met een test) een andere donor op te roepen Behandelaar wordt altijd geinformeerd als een levering niet tijdig plaats kan vinden. Oplossing in overleg. 15 juni

19 15 juni

20 15 juni

21 Donorselectie-afname De match op de getypeerde donors levert een lijst met geschikte donors. Nationaal. HLA identiek, 2014 range aantal > juni

22 15 juni

23 Producten per patiënt (zuidwest ) aantal Producten Aantal Patienten % Patienten ,6% ,3% ,4% ,1% ,1% ,1% ,8% ,6% ,6% ,2% > ,2% % 15 juni

24 Transfusieresultaten CCI niet bekend 48% CCI bekend geslaagd 78,9% niet geslaagd 21,1% 15 juni

25 Doorlooptijden aanvraag Mogelijk schema, alle noodzakelijke informatie aanwezig: Match en oproep donor: Donor naar bloedbank: Reguliere veiligheidstesten: Uitgifte: ochtend middag/avond nacht volgende ochtend volgende dag na 12u Liefst tijdig aanvragen, zodat de donor zijn agenda kan aanpassen. 15 juni

26 Doorlooptijden spoed-aanvraag Acuut en eerste aanvraag, noodzakelijke informatie aanwezig: Match en oproep donor: Donor naar bloedbank: Keuring en afname: Intern transport en QC: Citotesten (4 uur na keuring): Transport naar ziekenhuis: 1 uur 1 uur 2 uur 1 uur 4 uur 1 uur minimum 7 uur 15 juni

27 Beloop dag 7: bestelling HLA-gematchte trombocyten echter: geen HLA-compatibele donors in bestand patiënt heeft nog steeds fors tr digestivus bloedverlies met Hbdaling Wat nu? 27 Insert > Header & footer 15-jun-16

28 HLA (HPA) identiek niet aanwezig Zoeken naar acceptabele antigenen. Gaten in het antistof repertoire. Laboratorium HLA acceptabel Duquesnoi matchen Kruisreagerende antistoffen bepalen Donors met lage expressie HLA 15 juni

29 LUMINEX beads Single Antigen Testing 15 juni

30 15 juni

31 15 juni

32 Single Antigen Test

33 Andere mogelijke strategie: lage expressie HLA op trombocyten Van HLA B8 en B44 antigenen zijn bekend dat deze variabel tot expressie komen op de trombocyt. Als een donor een B8 of een B44 heeft met zeer lage expressie kunnen deze trombocyten ondanks B8 of B44 antistoffen overleven bij de patient. Als van veel donors de expressie van HLA op de trombocyt bekend is, dan kan dit in de match strategie geincludeerd worden. 15 juni

34 Patient krijgt B8 mismatch van 5 verschillende donors Relatieve expressie van B8 is gemeten 15 juni

35 Vervolg casus dag 7 s middags: acceptabele mismatches vastgesteld donor 1: komt dag 8 ochtend donor 2: niet te bereiken dag 8: afname donor 1 niet gelukt donor 2 alsnog bereikt, komt dag 8 s avonds pt overgeplaatst naar IC ivm hemodynamische instabiliteit bij voortdurend bloedverlies tr digestivus dag 8 s avonds: 2 HLA-gematchte producten: 1 e product opbrengst 2 > 13 2 e product opbrengst 13 > Insert > Header & footer 15-jun-16

36 Beloop dag 9: 2 nieuwe producten, 1 cito en 1 voor dag 10 Daarna dagelijks HLA-compatibele trombocyten. Hierop vermindert bloedverlies en kan patient retour afdeling. 3 weken na stamceltransplantatie: herstel hematopoiese patiënt met ontslag Geen HLA-compatibele producten meer nodig gehad. 36 Insert > Header & footer 15-jun-16

37 Bij ontbreken HLA-compatibele donors Geen standaard behandeling voor handen 3 opties: 1. ander behandeltraject patiënt (minder inductie trombopenie) 2. support met random trombocyten 3. antistofreductie/inhibitie resultaten beschreven met rituximab plasmaferese, IVIG in case reports (review Cid et al. Platelets 2015) 37 Insert > Header & footer 15-jun-16

38 Met dank aan: Bert Tomson 15 June