Transfusie van erytrocytenproducten. Rianne Koopman, internist-transfusiearts

Transcriptie

1 Transfusie van erytrocytenproducten Rianne Koopman, internist-transfusiearts

2 Inhoud Achtergronden Historie bloedtransfusie Sanquin Bloedvoorziening Standaardproduct / veiligheid Indicaties / transfusietriggers Kinderen Neonaten Selectie erytrocytenconcentraat Compabiliteitsonderzoek

3 Historie bloedtransfusie Oudheid-Middeleeuwen: bloed is magie bloedbaden / aderlaten

4 Historie bloedtransfusie Oudheid bloedbaden 1492 mens -> mens dier -> mens 1818 James Blundell 1900 Karl Landsteiner 1921 eerste bloedtransfusiedienst van onbetaalde vrijwillige donors (Engeland) 1930 eerste bloedtransfusiedienst in Nederland

5 Organisatie bloedvoorziening in Nederland Sanquin Wet inzake Bloedtransfusie en Kwaliteitswet Zorginstellingen : Nederland moet zelfvoorzienend zijn op basis van het vrijwillig en om niet afstaan van bloed Sanquin Divisie Bloedbank Sanquin Divisie Plasmaproducten Sanquin Divisie Research Sanquin Divisie Diagnostiek Levering van kort houdbare bloedproducten via bloedtransfusielaboratoria dus niet van bloedbank naar afdeling Levering plasmaproducten via apotheek

6 Bloedproducten VOLBLOED erytrocyten trombocyten plasma

7 Scheiding van vol bloed Vol bloed Plasma Buffycoat Ery s filter SAGM Saline Adenine Glucose Mannitol centrifugeren scheiden ery s in SAGM (leuko verwijderd)

8 Afname en bewerking donorbloed

9 Scheiding en filtratie bloedcomponenten

10 Standaardproducten Erytrocyten: ml ery s, ml SAGM, ml plasma, < 10 6 leucocyten, < trombo s. bewaartermijn 5 weken bij C. Neonaten en kinderen: eenheid gesplitst in 4 porties van 70 ml dosering ml/kg in 4 uur. bewaartermijn idem. Indien massale transfusie en/of wisseltransfusie: ery s < 5 dagen oud. Prematuren < 32 weken of gewicht < 1500 gr.: product bestralen. Parvo B19-veilig

11 Veiligheid bloedproducten Waar wordt de donor op getest? Iedere donatie: AB0 & Rhesus-D Treponema pallidum Hepatitis B virus HbsAg, HBV-NAT, ahbc Hepatitis C virus ahcv, HCV-NAT HIV-1/2 ahiv, HIV-NAT HTLV-1/2 Daarnaast groep donors: CMV (antistoffen neg) Parvo-B19 (antistoffen pos, 2 maal)

12 Risico op virale besmetting t.g.v. transfusie

13 Risico overdracht CMV Overdracht via leukocyten Risico s voor immuun gecompromitteerden en fetus Voorkomen overdracht o Seronegatief bloed seroconversie 1% per jaar in populatie lastig bij te houden pas op voor window fase o Leukocyten vrij bloed ; algehele leukocyten-depletie van cellulaire bloedproducten : sedert 1 januari 2002 worden uitsluitend rode cellen en bloedplaatjes geleverd waaruit de witte cellen zijn verwijderd o Bij IUT zowel seronegatief als leuko gedepleteerd

14 Klinische aspecten van Parvo-B19 infectie Epidemiologie Seroprevalentie volwassenen c.a % Seroconversie volwassenen ± 0,8% per jaar Gezonde personen Erythema infectiosum ( vijfde ziekte ) koorts, rillingen, malaise, spierpijn exantheem gewrichtsklachten

15 Risicogroepen voor B19 infecties Vrouwen gedurende tweede trimester van de zwangerschap Prenatale sterfte (10%) Hydrops foetalis (3%) Patiënten met aangeboren of verworven hemolytische anemie Patiënten met cellulaire immunodeficiëntie Aplastische crisis Langdurige beenmergschade en aplasie

16 Risico overdracht Parvo B 19 In 0,03-0,6 % van de donaties virus (seizoensvariatie) Transmissie bij kort houdbare producten: weinig bekend, max. 10% (Blood 2009) Plasma < 10 4 geen seroconversie

17 Beleid Parvo B19 Cellulaire producten: Risicogroepbenadering ongeborenen bij intra-uteriene transfusies; prematuren (<32 weken, <1500gr) zwangeren (behalve bij transfusie tijdens de bevalling); patiënten met aangeboren dan wel verworven hemolytische anemie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn; patiënten met een cellulaire immuundeficiëntie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn Plasmaproducten (anti RhD) Plasmapool max 10 4 genoomkopieën parvo/ml Vanaf januari 2004 in kader van Europese wetgeving verplichte screening van plasmapools op parvo non-enveloped

18 Bestraalde bloedproducten Indicaties Aangeboren ernstige imuundeficientie (SCID) Autologe en allogene beenmergtransplantatie Behandeling purine-analogen (fludarabine) t/m 12 maanden ATG behandeling t/m 6 maanden Neonaat < 1500 gr en/of < 32 weken Intrauteriene transfusie Transfusie van bloedproduct 1e, 2e, 3e graads verwant HLA-gematchte trombocyten, ook niet verwant

19 Wisseltransfusie Erytrocyten < 5 dagen, compatibel met moeder en kind. Plasma AB, van man, nooit getransfundeerd, geen klinisch relevante irregulaire antistoffen Ht l/l Volume: 300 ml Bij voorkeur direct gebruiken Evetueel bewaren bij C, max. 24 uur.

20

21 Indicaties Anemie bij kinderen Beenmergfalen / kanker Chronische nierinsufficientie Sikkelcelziekte Thalassemie

22 Transfusietriggers bij kinderen Boven de 4 maanden nauwelijks studies naar verschillende transfusietriggers. Bij volwassenen 4, 5,6 regel Meestal transfusie bij Hb tussen mmol/l afhankelijk van symptomatologie.

23 Bovendien TRICC (transfusion requirements in critical care)-trial. N=838 Hb mmol/l of mmol/l N Engl J Med 1999

24 En hoe zit het bij kinderen? Ernstige zieke kinderen (TRIPICU-trial) Non-inferiority trial N=637 (ICU opgenomen kinderen) N=320 restrictieve groep (Hb 7g/dl) N=317 liberale groep (Hb 9.5 g/dl) Primaire uitkomst: ontwikkeling MOF of verergering MOF < 28 dagen. Secundaire uitkomst: dood < 28 dagen, ICU-stay, PELOD-score Lacroix N Eng J Med 2007

25

26

27 Conclusie In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes. Lacroix N Engl J Med 2007

28 Indicaties Anemie neonaten: daling Hb: snelle expansie bloedvolume, EPO bloedafnames te vroeg afnavelen Premature neonaten: lager Hb en daalt lineair met duur zwangerschap Epo-toediening weinig zinvol (Cochrane reviews 2006) Wel zinvol: laat afnavelen het aantal bloedafnames beperken

29 Echter Premature neonaten. N=451 Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid. Bij restrictief beleid dood of ernstige morbiditeit 2.6% hoger (n.s.) Kirpalani J.Pediatr 2006 N=100 Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid Bij restrictief beleid meer hersenbloedingen en apnoe Jonas J Thorac Cardiovasc Surg 2003

30 Transfusietriggers NICUs Hb > 8.0 mmol/l handhaven tijdens beademing Hb > 7.0 mmol/l bij stabiele neonaat met cardiopulmonale afwijking en O2 gebruik Hb > 6.0 mmol/l bij stabiele prematuur < 4 weken Hb > 4.5 mmol/l bij stabiele prematuur > 4 weken

31 Conclusies Transfusietriggers kinderen onvoldoende onderbouwd Premature neonaten: 4, 6,7,8 regel Restrictief transfusiebeleid bij kinderen op IC lijkt gerechtvaardigd Restrictief transfusiebeleid bij premature kinderen onduidelijk

32 Selectie erytrocytenconcentraat

33 Extra eisen voor bijzondere groepen Meisjes en vrouwen < 45 jaar Patienten met een sikkelcelanemie of thalassemie CBO richtlijn (concept) 2011

34 Compabiliteitsonderzoek Type en screen: AB0 en RhD definitief vastgesteld bij patient en donor (bloedgroep bepaling uit twee onafhankelijke bloedmonsters) Screening irregulaire antistoffen negatief (max. 72 uur geleden) Controle compabiliteit AB0 van patient en donor onderdeel van uitgifte procedure korte kruisproef electronische kruisproef AB0 controle donor en ontvanger met testreagentia

35 Risico type & screen Risico missen antistof: 1: per kruisproef Garratty 2003 Risico AHTR t.g.v. laagfrequent antigeen: 1: kruisproeven Schulman 1990 Nederland: 2257 erytrocytentransfusies kans op incompatibele transfusie 1: geen AHTR! Schonewille 2003

36 Wanneer geen type en screen? Neonaten < 3 maanden Passief verkregen antistoffen van moeder tegen laagfrequente antigenen niet op testery s Volledige kruisproef, met serum moeder Alle patienten met (eerder) aangetoonde irregulaire antistoffen. Na transplantatie van een gevasculariseerd orgaan. Na beenmergtransplantatie

37 Transfusiebeleid bij aanwezigheid irregulaire antistoffen Bij klinisch belangrijke antistoffen selectie donorerytrocyten negatief voor antigeen èn kruisproef in indirecte antiglobulinetest IAT Bij klinisch niet belangrijke antistoffen kruisproef in IAT

38 Klinisch belangrijke antistoffen Tabel 5.3 Klinisch belangrijke antistoffen 5 Specificiteit Klinisch belangrijk Selectie eenheid rhesusantistoffen (reactief in IAT) Ja Antigeen negatief Kell-antistoffen Ja Antigeen negatief Duffy-antistoffen Ja Antigeen negatief Kidd-antistoffen Ja Antigeen negatief Anti-S,-s Ja Antigeen negatief Anti-A1, -P1,-N Zelden IAT-kruisproef negatief Anti-M Zelden IAT-kruisproef negatief Anti-M reactief bij 37 C Soms Antigeen negatief Anti-Le a, anti-le a+b Zelden IAT-kruisproef negatief Anti-Le b Nee IAT-kruisproef negatief HTLA-antistoffen Onwaarschijnlijk Advies referentie laboratorium (hoge titer lage aviditeit) Antistoffengericht tegen antigenen Afhankelijk van de specificiteit Advies referentie laboratorium met een lage of hoge frequentie CBO richtlijn bloedtransfusies 2004

39 Typeren bloedgroepen bij donors Werkwijze typeren donors Alle nieuwe donors en eerste donaties: C, c, E, e, K; K-pos op k (cellano).

40 Typeren bloedgroepen bij donors Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A, B, AB en O Typering streef % gevalideerd Gemiddeld Divisie, december 09 Getypeerd Neg Febr 08 NW ZW NO ZO Gem C c E e K k (cellano) 0,15 Streef % bereikt 0,08 0,05 0,10 0,11 0,06 0,08

41 Typeren bloedgroepen bij donors Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A en O Typering streef % gevalideerd getypeerd neg Fy a 12 Fy b Jk a Jk b M N S s Streef % bereikt Div gem Febr 08 % gevalideerd, December 09 NW ZW NO ZO Gem ,4 0,

42

43 Sanquin Bank of Frozen Blood Ingevroren voorraad van erytrocyten. Autoloog en allogeen. Zeldzame typeringen, typeringen negatief voor hoogfrequente antigenen, zeldzame combinaties van typeringen. Toegang tot internationaal netwerk van bloedbanken met donors met bijzondere typeringen. Locatie: Amsterdam, onder beheer van BBNW.

44