De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

Transcriptie

1 De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

2 Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium inklaring producten medewerkers ziekenhuisafdeling voorraadbeheer/ opslag verwerking aanvraag ond.voor indicatie artsen indicatie ond.aanvr./transfusie aanvr.bloedprod. uitgifte bloedprod. transfusie P A T I Ë N T evaluatie transfusie afhandeling prod. donoren transfusieadvies

3 De Norm Het ziekenhuis dient te beschikken over een samenhangend kwaliteitssysteem ten aanzien van de transfusieketen. Het kwaliteitssysteem dient periodiek, systematisch en volgens vastgelegde procedures te worden getoetst.

4 Vragen aan ziekenhuizen Beschikt het ziekenhuis over een samenhangend kwaliteitssysteem voor de gehele transfusieketen? Op welke wijze vinden periodieke interne en externe kwaliteitsbeoordelingen plaats? Op welke wijze wordt doelmatig gebruik van bloed en bloedproducten in de organisatie bevorderd? Hoe wordt omgegaan met gesignaleerde afwijkingen?

5 Kwaliteitswet zorginstellingen Systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. De volledige transfusieketen van donor tot patiënt dient in kaart gebracht te zijn. De processen dienen goed op elkaar te zijn afgestemd.

6 Bronnen van fouten Administratieve fouten: identificatie Communicatie fouten Product fouten Indicatie fouten

7 Overzicht incidentmeldingen 2006 overigincident geen bloedproduct toegediend overig incident wel bloedproduct toegediend verkeerd bloedproduct toegediend bijna ongeluk Tf-keten buiten ZH inklaring voorraadbeheer onderzoek voor indicatie indicatie aanvraag onderzoek voor aanvraag/toediening verwerken aanvraag uitgifte secundaire opslag toediening afhandeling product evaluatie Tf individueel transfusie advies in ZH buiten Tf-keten onbekend stap van de Tf-keten waar 1e fout werd gemaakt aantal TRIP meldingen 2

8 Overzicht tijdig ontdekte identificatiefouten bloedgroepdiscrepantie 16 discrepantie aanvraagform./buis geplande check 14 technisch 12 oplettendheid toeval ond. voor indicatie ond. voor aanvraag/toediening verwerken aanvraag uitgifte toediening buiten Tf-keten 0 stap waarin 1e fout werd ontdekt

9 Eisen (CBO 2004) Eenduidige afspraken,, procedures en werkvoorschriften voor de hele intra- en extramurale bloedtransfusieorganisatie Informed consent dat voldoet aan de WGBO Sluitende administratieve procedures voor identificatie

10 Eisen 2 Een heldere aanvraagprocedure waarbij de aanvrager traceerbaar is en de indicatie (ook in de status) op schrift is gesteld. Een systeem van continue bijscholing van alle bij de bloedtransfusie betrokken professionals.

11 Eisen 3 De bloedtransfusiecommissie dient de intramurale transfusieketen te bewaken!

12 Verantwoordelijkheden De verantwoordelijkheden berust in principe bij alle te onderscheiden professionals. De transfusiecommissie is verantwoordelijk voor de coördinatie

13 NIAZ Een deskundige is benoemd die verantwoordelijk is voor de borging en het actueel houden van de afspraken t.a.v. de bloedvoorziening en die als eerste aanspreekbaar is op mogelijke tekortkomingen.

14 Wie is proceseigenaar? Raad van bestuur? Hoofd transfusie laboratorium? Internist-hematoloog hematoloog? Voorzitter bloedtransfusie commissie?

15 Profiel proceseigenaar (NIAZ) Iemand die in het proces werkt Draagt verantwoordelijkheid voor het proces (dus niet voor de individuele medewerkers) Bevoegd om in te grijpen in het proces,, en veranderingen aan te brengen aan het proces

16 Profiel proceseigenaar Expert op het gebied van de toepassing van bloedproducten in de klinische praktijk Klinicus met kennis van laboratorium technieken op het gebied van de bloedtransfusie. Klinisch consulent voor de bloedtransfusie praktijk

17 Proceseigenaar (NIAZ) Medical director blood transfusion (zoals( bij JACIE) Tevens voorzitter van de bloedtransfusie commissie