Motivatie Definitie anemie. The POP i i study

Transcriptie

1 Pre OPeratieve Iron use as a technique to improve pre operative haemoglobin level in Orthopaedic Surgery. THP/TKP 1 liter Bloedverlies The POP i i study J. van Nordennen Veel bloedtransfusies nodig (Postoperatief) regel voor transfusie TOMAAT studie 20% Hb <8,2mmol/l EPO vs controle Motivatie 50% besparing van bloedtransfusies mbv EPO Nadeel : hoge kosten Zoeken naar een goedkoper alternatief Intraveneus ijzer (The POP i study) Pre OPeratieve Iron use as a technique to improve preoperative haemoglobin level in Orthopaedic Surgery. Background Anemie ijzer metabolisme Homeostase van ijzer Studie Motivatie Design Studie populatie Sample size Medicatie Methoden Vraagstellingen Eindpunten Logistiek Definitie anemie

2 Anemie: klachten en symptomen Bleekheid Bleke conjunctivae Verminderde O 2 -transportcapaciteit Vermoeidheid, lusteloosheid Duizeligheid, hoofdpijn Oorsuizen Hartkloppingen Kortademigheid (bij inspanning/in rust) Angina pectoris Onafhankelijk van oorzaak anemie! Oorzaken anemie Gestoorde aanmaak - Tekort aan productiefactoren - Beenmergaandoening Verhoogde afbraak Intracellulaire /extracellulaire oorzaken (Verworven/ congenitaal) Bloedverlies - Acuut/chronisch Fe-gebrek Chronische ziekte. Anemie MCV + reti s MCV MCV=n MCV Reti Reti Reti Reti Reti Hb-pathie Bm aplasie Infiltratie Nierinsuff. Hemolytische anemie. Reti Vit. B12/ Foliumzuurdef. Hypothyr. Leverafw. IJzergebrek Meest voorkomende oorzaak van anemie Bloedverlies menstruatie maagdarmkanaal Gestoorde opname uit darm Verhoogde behoefte zwangerschap groei Deficiënte voeding Fe 3+ Fe 2+ 3mg Fe 3+ Fe 2+ Ery:2500mg BM 300mg Fe mg

3 IJzer metabolisme Hepcidin Transport transferrine Opslag Lever/hart Uptake: portaal bloed Afgifte: via ferroportine Gebruik: Erythropiese Cellulaire ademhalingsketen Homeostase van ijzer is nauwkeurig gereguleerd. 25AA peptide, jaar 2000 Hepatic bacteriocidal protein Het regulerende hormoon Factoren: ijzer opslag erythropoietische activiteit Anemie Hypoxie Erfelijke Hepcidin ferroportin Verklaring voor pathofysiologie van: Erfelijke haemochromatose Anaemia of Chronic Disease ijzer absorptie hepcidin (inversely) Hepcidin ferroportin binding: absorptie darm afgifte uit de cel (enterocyt/macrofaag/hepatocyt meer opgeslagen en niet beschikbaar ijzer Ontregelde ijzer homeostasis Anaemia of the Chronic Disease Hepcidin deficiency: Erfelijke Haemochromatose Ineffective erythropoiese (bv thalassaemie) Hepcidin excess: Anaemia of chronic Disease (LPS/IL 6)

4 Ontregelde ijzer homeostasis Hepcidin deficiency: Erfelijke Haemochromatose Ineffective erythropoiese (bv thalassaemie) agonisten Hepcidin excess: Anaemia of chronic Disease antagonisten IV ijzer Bypass hepcidin afhankelijke route IJzergebrek ACD Kan direct i.v. aan transferrine binden Direct beschikbaar voor erythropoiese sneller Hb stijging The POP i study inleiding THP/TKP 1 liter Bloedverlies regel Anaemie vs peri operatieve complicaties IJzer gebrek vs ACD Nu: veel ziekenhuizen gebruiken EPO Indien Hb < 8,2 mmol/liter onderzoeksvraag Kan iv ijzer een rol spelen om het haemoglobine getal te verhogen (en daarmee Bloedtransfusies te sparen), vergeleken met Dure EPO groep Controlegroep Gerandomiseerde studie 3 armen Groep 1 : 1000mg iv ijzer ijzer Groep 2 : EPO injecties Groep 3: controle Studie design Want bloedtransfusie heeft risico s erythropoitine is te duur Transfusietrigger regel

5 Studie populatie Inclusie Criteria: alle orthopedische patiënten van 18 jaar en ouder die ingepland staan voor een electieve primaire TKP of THP operatie met een preoperatief Hb gehalte tussen 6.1 en 8.2 mmol/l Criteria voor uitsluiting: revisie operaties (o.a. Jehova s getuigen) patiënten gepland voor een cell saver, wondbloed reïnfusie of preoperatieve autologe donatie etcetera. Sample size EPO 1 mmol/l Hb stijging Ferinject 0,75 mmol/l Hb stijging Calculatie waarbij rekening wordt gehouden met 10% uitval Non inferiority marge 0,4 mmol/l en power 80% 2 armen (EPO en iv ijzer) 357 patienten per arm Controle groep extra 3 x 357 patiënten = 1071 patiënten Ferinject Ferinject (Ferric carboxymaltose) flacon van 10 ml met 50 mg ijzer per milliliter. Toediening eenmalig 1 gram IV, vier weken preoperatief, kosten: EUR 205, EPO Epoietine alfa, I.E. per injectie. 4x40.000I.E. Laatste injectie 1 dag pre op tenzij Hb >9,4 mmol/l Oraal ijzertherapie Kosten: EUR: EURO per injectie. Bijwerkingen Zowel het intraveneuze ijzer als Epo kunnen griepachtige verschijnselen geven na toediening: Hoofdpijn Gewrichtspijn Gevoel van zwakte Vermoeidheid Duizeligheid Misselijkheid Buikpijn Griepachtige verschijnselen Roodheid of branderigheid op de plaats van injectie/infuus Vraagstelling(en) Primair: Geeft 1 gr i.v. ijzer een preoperatieve Hb stijging die niet meer dan 0.4 mmol/l minder is dan bij de huidige standaard Epo behandeling in patienten met een uitgangs Hb> 6,2 mmol/l en < 8,2 mmol/l. Secundair: Is ijzertherapie ook zinvol bij de andere vormen van anemie dan ijzergebrekanemie (ACD)? Welke kostenbesparingen worden bereikt door invoering van dit protocol en zou hierdoor het kostbare Epo kunnen worden vervangen door ijzertherapie? Kan i.v. ijzer leiden leiden tot een verbeterd postoperatief herstel in vergelijking met Epo? Is poliklinische toediening van i.v. ijzer in een dosis van 1 gram veilig in deze patiëntenpopulatie?

6 Eindpunten Primair eindpunt: pre operatieve Hb stijging, 4 weken na aanvang van de behandeling (Epo of IV ijzer) Secundaire eindpunten: postoperatieve Hb waarden aantal getransfundeerdepatienten gemiddeld aantal RBC transfusies postoperatieve complicaties, mate van revalidatie (Barthel index), ligduur, kwaliteit van leven (SF 36), totale kosten van behandeling, mortaliteit. Samenvattend Anaemie pre operatief komt veel voor (20%) Voor behandeling met EPO is nuttig, maar kostbaar Is er een alternatief voor de EPO? En zo ja: Equipotent? Veilig? Goedkoper? Deelnemende Partijen Ziekenhuizen ASZ LUMC? Ikazia? Maasstad? Amphia? OOR orthopedie LUMC? ASZ Promovendus: J. van Nordennen (anesthesioloog ASz) Projectleider: dr. AWMM Koopman van Gemert (anesthesioloog Asz) Projectgroep ASZ: Dr. P.B. Berendes (artsklinischechemieasz), Dr. H.G. Dieleman (klinisch apotheker ASz), Dr. M.D. Levin (hematoloog ASz), Dr. W.J. Marijnissen (Orthopedisch chirurgasz) LUMC Prof.Dr.R.G.H.H. Nelissen (orthopedisch Chirurg LUMC) Dr. E van Zwet, (statisticus, afd Medische Statistiek, LUMC) Sanquin Dr. J. van Hilten (pharmaceuticalscientist, Jon J van Rood Centre forclinicaltransfusionresearchsanquin Bloedvoorziening Leiden) Dr. C. So Osman (internist transfusiespecialistjon J van Rood Centre forclinicaltransfusionresearch SanquinBloedvoorziening Leiden) Dr. J.J. Zwaginga (haematoloog transfusiespecialist Jon J van Rood Centre forclinicaltransfusionresearch Sanquin Bloedvoorziening Leiden/afdeling immunohematologie LUMC)UMCU: Dr Ir. M.P. Jansen (researcher Medical Technology Assessment, afd HTA, Julius Centrum, UMCU)

7 VRAGEN?