Ongelukken met Citraat. Hilde de Geus

Transcriptie

1 Ongelukken met Citraat Hilde de Geus

2 Citraat

3 Citraat Lichaamseigen koolwaterstof verbinding Citroenzuurcyclus, aerobe verbranding Trinatrium citraat is exogene vloeistof Na3citraat + H2CO3 ð citroenzuur + 3NaHCO3

4 Potentie van Citraat voor CVVH 1. Bicarbonaat donor Metabole correctie 2. Calcium binder Antistollende werking

5 Citraat als BIC donor

6 Citroenzuurcyclus

7 Mitochondriën

8 Citraat omzetting: lever

9 Citraat omzetting: dwarsgestreepte spieren

10 Micro-circulatie en O 2 transport

11 Micro-circulatie en O 2 transport Normaal Shock

12 Citraat omzetting Voor citraat omzetting zijn nodig: 1. Functionerende lever en spiercellen 2. Behoorlijke micro-circulatie om O 2 overdracht mogelijk te maken

13 Citraat als antistoller

14 Het hemofilter

15 De stollingscascade

16 Citraat als antistoller Maakt regionale antistolling mogelijk door binden van calcium icalcium < 0.5 mmol-l in het filter [citraat] filter ~ 3.1 mmol-l Infusieschema obv citraat 13% (500 mmol-l) Bloed flow (ml-min) Citraat flow (ml-min)

17 De casus

18 De casus 50 jarige vrouw VG: granulopenie eci + Hepatitis E + organiserende pneumonie RvO: Multiorgaanfalen met refractaire shock in immuno-incompetente status Bron van infectie: pneumonie AB: Meropenem + Ciproxin + Vancomycine + Oseltamivir Vasopressie: 1.5 gamma Noradrenaline IE-h Vasopressine NO beademing

19 Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden Leucocyten= * 10 9 Granulocyten= < * 10 9 Trombocyten= * 10 9 APTT= Glucose= Lactaat= SVO2= 72% ph= HCO3=

20 Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden Leucocyten= * 10 9 Granulocyten= < * 10 9 Trombocyten= * 10 9 APTT= Glucose= Lactaat= SVO2= 72% ph= HCO3=

21 Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden ASAT= ALAT= LDH= BILI= GGT= AF= INR=

22 Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden ASAT= ALAT= LDH= BILI= GGT= AF= INR=

23 Lichamelijk onderzoek

24 X-Thorax

25 Echo Cor

26 Echo Cor

27 Besluit: Start CVVH met als doel: 1. Metabole correctie (zuur-base balans) 2. Ontlasting van rechter ventrikel, verminderen pre-load

28 CVVH: helemaal ongevaarlijk?

29 CVVH: vriend of vijand? Aquarius Citraat 13% Zowel BIC donor als antistoller Geen losse calciumpomp

30 De standaard instelling

31 De CVVH instelling I Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat (13%) als regionale antistolling

32 Post-dilutie CVVH 2000 L per uur

33 De CVVH instelling I Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat (13%) als regionale antistolling PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 2000/65 = 30.8 ml-kg-h

34 Wat gaat hier mis? Patiënt is in een diepe refractaire vasodistributieve shock: ð Hoge SVO2 + Hoog Lactaat ð Leverchemieafwijkingen ð Extreem hoge vasopressie behoefte Citraat 13% als BIC donor en Antistoller is geen correcte keuze

35 Het beloop van deze casus

36

37 Wat gebeurt er mbt CVVH? 1. Switch naar hogere dialyse dosis 2. Switch naar pre-dilutie modus zonder antistolling

38 Hoger volume CVVH

39 De CVVH instelling II Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat als regionale antistolling

40 Post-dilutie CVVH 3000 L per uur

41 De CVVH instelling II Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat als regionale antistolling PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 ml-kg-h

42 Wat gaat hier mis? Citraat omzettingsprobleem wordt niet herkend ð De dialyse dosis wordt verder opgevoerd en citraat flow blijft gehandhaafd ð Maar zonder extra BIC buffer in de substitutie vloeistof ð

43 Evidence: Hoger volume CVVH?

44 Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis

45 Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis 35 ml-kg-h 20 ml-kg-h

46 Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis

47 Hoger volume en AB klaring?

48 Wat is het effect van dialyse dosis op Cl vanco? CVVH Continue dosering vancomycine op pomp Variabele dialyse dosis Vancomycine molaire-massa = g-mol ð 1.5 kda Filter cut-off: 35 kda

49 Het effect van dialyse dosis op AB spiegels Covajes et al, International Journal of antimicrobial agents 41(2013)

50 NVIC richtlijn.

51 Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis

52 Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis

53 Pre-dilutie

54 De CVVH instelling III Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof geen regionale of systemische antistolling

55 Pre-dilutie CVVH 3000 L per uur

56 De CVVH instelling III Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof geen regionale of systemische antistolling Correctiefactor voor Predilutie is BF/BF+SF = 200/ = 0.8 PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 * 0.8 = 36.9 ml-kg-h

57 De variatie in dialyse dosis Dialyse Dosis Post-dilutie 2 L 30.8 Post-dilutie 3 L 46.2 Pre-dilutie 3 L 36.9

58 Terug naar de chemie

59 De ph

60 De ph ph daalt na start CVVH Postdilutie dosis wordt opgehoogd naar 3 Liter Volledig ongebufferd NaBic infusie is nodig enkele malen ter correctie lage ph Na switch predilutie met gebufferde substitutie stijgt eindelijk de ph zonder extra NaBic

61 Het standaard BIC

62 Het standaard BIC BIC daalt na start CVVH Zelfs met extra NaBic infusie Met ophogen dialyse dosis daalt het BIC nog steeds Pas met predilutie zonder citraat met gebufferde vloeistof stijgt het BIC

63 Het ica

64 Het ica ica daalt reeds sterk gedurende eerste uren op ICU Tijdens start CVVH daalt het heel hard door ica stijgt echter dit is met 11 gram Calcium iv in 5 uur Pas als het citraat wordt gestopt (pre-dilutie cvvh) stijgt het ica

65 De Calcium ratio

66 Waarom een calcium ratio? Citraat bindt zeer potent ica Als Citraat niet wordt omgezet blijft het circuleren in het bloed In het bloed bindt het steeds meer ica Dus: concentratie ica zal dalen Totaal calcium in AKC meet al het calcium in het bloed waarneembaar Dus ook het calcium gebonden aan citraat De gebonden concentratie calcium zal bij accumulatie dus toenemen De ratio tussen totaal Ca en ica zal bij accumulatie toenemen

67 De calcium ratio TOTAAL CALCIUM icalcium

68 De calcium ratio TOTAAL CALCIUM CITRAAT + CALCIUM icalcium

69 Het protocol met absolute getallen..

70 De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11: : : :

71 De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11: : : :

72 De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11: : : : ica TCa/iCa

73 Wat gaat hier mis? De Calcium ratio wordt gebruikt als absoluut getal ipv zijn verandering in de tijd ð Is eigenlijk niet te interpreteren als er geen steady state is ð Er wordt niet ingezien dat de ratio s artificeel lager zijn door de pieken in icalcium direct na de IV bolussen ð De uitblijvende stijging van het BIC wordt niet herkend ð De extreme calciumbehoefte wordt ook niet herkend ð Het gevaar van een richtlijn in ongeoefende handen

74 Evidence: De Calcium ratio

75 Calcium ratio in literatuur Link et al, Critical Care 2012, 16 R97

76 Calcium ratio in literatuur Link et al, Critical Care 2012, 16 R97

77 Calcium ratio in literatuur Indocyanine groen klaring als maat voor hepatische klaring van citraat SAPS-II score als maat voor ziekte ernst Link et al, Critical Care 2012, 16 R97

78 Calcium ratio in literatuur Stabiele Calcium homeostase na 36 uur ð Geen wijzigingen in citraat flow ð Geen wijzigingen in continue calciumsuppletie Citraat wordt alleen gebruikt als antistoller CVVHD High flux hemodialyser Fresenius Bicarbonaat gebufferde substitutieflow 2000 ml-h Bloedflow 100 ml-min 4% Natriumcitraat prefilter 4 mmol-l citraat-bloed

79 Wat ging er (allemaal) mis?

80 De missers.. 1. Fellow en assistent negeren de noodsignalen van de Renal Practitioner 2. Citraat in 13% is pertinent gecontraindiceerd in refractaire shock 3. Het ophogen van de dialyse dosis in deze modaliteit vereist afwisseling van gebufferde en ongebufferde substitutiezakken 4. De citraat accumulatie wordt volledig miskent vertrouwend op de calcium ratio s die berekend worden onder 11 gram calcium suppletie 5. Het niet stijgen van het BIC en de noodzaak tot massale calciumsuppletie worden niet herkend als passend bij accumulatie van citraat

81 Wat hebben we geleerd?

82 Luister altijd naar de Renal Practitioner.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Niet alleen leverfalen is een contra-indicatie voor Citraat 13% CVVH maar ook refractaire shock Hogere dialyse dosis betekent dat er meer buffer aanbod moet zijn Calcium ratio s zijn onbetrouwbaar als er massaal calcium suppletie nodig is Een niet stijgend BIC tijdens CVVH betekent ALTIJD dat de machine instelling herzien moet worden

83 Donderdag 21 April 2016

84