Houston, we ve had a problem here: Filterstolling. Karin Kinable, renal practitioner

Transcriptie

1 Houston, we ve had a problem here: Filterstolling Karin Kinable, renal practitioner Topics, 7 december 2016

2 Filterstolling: waarom een probleem? Geeft onnodig bloedverlies Minder efficiënte behandeling Extra werk voor de verpleging Hoge kosten Al deze factoren willen we graag tot een Al deze factoren willen we graag tot een minimum herleiden!

3 Overzicht Trap 1: Technische aspecten: Katheterproblemen Flowproblemen Medicatie Trap 2: ziektebeelden die filterstolling beïnvloeden Sepsis HITT Hyperviscositeitsyndroom Antiphospholipidesyndroom Trap 3: Citraatgebruikt ik bij leverfalen l

4 Trap 1: Technische aspecten

5 Katheterprobleem Voorkeurlocaties Vena Jugularis 2. Vena Subclavia 3. Vena Femoralis Volg bij voorkeur een zo recht mogelijke route! Bij CVVH wordt vaak voor benadering via de Bij CVVH wordt vaak voor benadering via de V.Femoralis gekozen.

6 Katheterprobleem Katheter gerelateerd: Lengte: hoe langer de katheter, hoe meer turbulentie. Turbulentie hogere weerstand, dus lagere flow activatie stollingssysteem Korte katheter: t +/- 15% hogere bloedflow Diameter: zo groot mogelijk Materiaal: silicone, polyurethaan

7 Katheterprobleem Katheter gerelateerd: Side holes <-> Pilot Side holes: Minder flow bij de tip Risico van vacuüm zuigen tegen de vaatwand Lekkage van de katheterlock Pilot of Shot gun opening: Hogere flow

8 Katheterprobleem Patiënt t gerelateerd: Beweeglijkheid eeglijkheid / onrust Mobiliseren knikken / afklemmen Externe druk: zwaarlijvigheid, buikligging Verkalkte bloedvaten

9 Mogelijke oplossingen Houding patiënt aanpassen Doorspuiten katheter met NaCl Katheter draaien in de Hub (let op: lijnsepsis) Repositioneren van de katheter Ompolen Verlagen bloed- en substitutieflow renal dose

10 Katheterprobleem Flow gerelateerd: Ondervulling Hoge lijn: hinder door hoge beademingsdrukken Hoesten Viscositeit van het bloed

11 Katheterprobleem Medicatie gerelateerd: Vette medicatie : TPV / Propofol Eiwitgebonden medicatie Na transfusie: hogere viscositeit van het bloed

12 Trap 2: Ziektebeelden die filterstolling beïnvloeden

13 Sepsis Sepsis is gedefinïeerd als een levensbedreigend orgaanfalen, veroorzaakt door een ontregeling bij de gastheer, als gevolg van een infectie Sepsis ernstige sepsis The Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock De aanduiding ernstige sepsis hanteren we indien het ziektebeeld gepaard gaat met orgaandisfunctie en hypoperfusie VMS, Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis

14 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis 3) Mervyn Singer, MD, FRCP ; Clifford S. Deutschman, MD, MS ; Christopher Warren Seymour, MD, MSc ; Manu Shankar Hari, MSc, MD, FFICM ; Djillali Annane, MD, PhD ; Michael Bauer, MD ; Rinaldo Bellomo, MD ; Gordon R. Bernard, MD ; Jean Daniel Chiche, MD, PhD ; Craig M. Coopersmith, MD ; Richard S. Hotchkiss, MD ; Mitchell M. Levy, MD ; John C. Marshall, MD ; Greg S. Martin, MD, MSc ; Steven M. Opal, MD ; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS ; Tom van der Poll, MD, PhD ; Jean Louis Vincent, MD, PhD ; Derek C. Angus, MD, MPH [+] Author Affiliations Importance Definitions of sepsis and septic shock were last revised in February 23, 2016, Vol 315, No. 8 > Presepsin and sepsis induced induced acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy: will another promising biomarker bite the dust? Patrick M. Honore 1 The Effect of Continuous Veno Venous Haemofiltration (CVVH) on Inflammatory Mediators in Sepsis. Source: International Medical Journal. Aug2016, Vol. 23 Issue 4, p p. Author(s): () Cader, Rizna Abdul; Hassan, Juita; Kong, Norella C. T.; Gafor, Halim Abdul; Mohd, Rozita; Mohammad, Marlyn; Hod, Rozita

15 Sepsis en filterstolling Sepsis leidt tot activering van het stollingssysteem. De activering van het De activering van het stollingssysteem beïnvloedt het ontstekingsproces door directe en indirecte mechanismen

16 Sepsis en filterstolling Sepsis: Geeft stollingsactivatie Leidt tot een laag antithrombine Inactivatie van endotheliaal antithrombine Heparine binding

17 HITT Heparine-geïnduceerde Trombocytopenie (en trombose) Trombocytopenie geïnduceerd door heparine toediening leidend tot activatie en aggregatie van trombocyten. Dit wordt veroorzaakt door de vorming van immuuncomplexen van heparine-afhankelijke antistoffen en plaatjes factor 4. Dit kan leiden tot levensbedreigende veneuze en arteriële trombose, omdat naast trombocytenaggregatie ook trombinegeneratie optreedt.

18 HITT: kenmerken > 50% daling trombocyten tijdens Heparine gebruik > 30% daling trombocyten én trombotisch incident tijdens Heparine gebruik (HITT) Andere oorzaken trombocytopenie uitgesloten Antistoffen tegen plaatjes factor 4 / heparine complexen aantoonbaar

19 HITT en CVVH Bij een vermoeden van, of een bewezen HITT: Stop direct de heparine Ga over op een andere vorm van antistolling

20 Hyperviscositeitsyndroom Hyperviscositeit is het stroperig worden van het bloed, ten gevolge van hyperleukocytose met leukostase of hyper(macro)globulinurie met als gevolg occlusie van de microvasculatuur van alle organen. Ziektebeelden: leucemieën, ziekte van Waldenström, multiple l myeloom

21 Antifosfolipiden syndroom (APS) Het antifosfolipiden syndroom is een auto- immuumziekte en kenmerkt zich door afwijkende bloedtests in combinatie met verhoogde bloedstolling, waardoor trombose kan ontstaan. Daarnaast kunnen patiënten met het antifosfolipidensyndroom een verlaagd aantal bloedplaatjes hebben en kunnen vaker complicaties in de zwangerschap ontstaan.

22 Trap 3: Citraatgebruik bij leverfalen

23 Citraat als antistolling Is de eerste keus antistolling bij CVVH Geeft regionale antistolling Langere filteroverleving Goede metabole controle mogelijk Heeft een anti-inflammatoir effect Risico op hartstilstand bij te hoge dosis!

24 Citraat als antistolling Normale plasmacalciumconcentratie: 2,15-2,55 mmol/l 40% is gebonden aan albumine 5 tot 10% is gebonden aan citraat, fosfaat en bicarbonaat 60% is vrij geïoniseerd Concentratie ti geïoniseerd Ca is van belang voor cellulaire functies, bloedstolling en botmineralisatie. Wordt binnen nauwe grenzen gereguleerd.

25 Citraatmetabolisme 40 tot 50% wordt geklaard door het filter 50 tot 60% via de 50 tot 60% via de Krebscyclus in de lever, de skeletspieren en de nieren

26 Citraat accumulatie Behoefte aan calciumsubstitutie neemt toe Dalend ica Metabole acidose lactaat en aniongap stijging

27 Citraataccumulatie Berekening aniongap: AG = (Na+K) (Cl+Bicarbonaat) (Cl+Bicarbonaat) Normaalwaarde: mmol/l AG gecorrigeerd voor albumine: AG = (Na+K)-(Cl+Bicarbonaat)+[0,25x(40-gemeten albumine)] De berekening van de aniongap is zinvol bij patiënten met een metabole acidose. De aniongap is een weergave van de niet gemeten anionen.

28 Metabool falen

29 Citraat bij leverfalen Hepatische fibrose is de ophoping van overmatig bindweefsel en littekenweefsel in de lever, als reactie op chronische, herhaalde schade aan cellen. Levercirrhose wordt voornamelijk veroorzaakt door chronisch alcoholmisbruik, ofbij chronische hepatitis B of C. Bij levercirrhose is het citraatmetabolisme lager.

30 Incidence and outcome of metabolic disarrangements consistent with citrate accumulation in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation Dmytro Khadzhynov, MD, Christin Schelter, Ina Lieker, MD, Alice Mika, Oliver Staeck, MD, Hans. H. Neumayer, MD, Harm Peters, MD, Torsten Slowinski, MD Department of Nephrology, Charité Universitätsmedizin Berlin, Charité Campus Mitte, Humboldt University Berlin, D Berlin, Germany Journal of Critical Care 29 (2014) Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation in patients with liver failure: a prospective p observational study Caroline Schultheiß1*, Bernd Saugel1, Veit Phillip1, Philipp Thies1, Sebastian Noe1, Ulrich Mayr1, Bernhard Haller2, Henrik Einwächter1, Roland M Schmid1 and Wolfgang Huber1 Schultheiß et al. Critical Care 2012, 16:R162

31 Citraat bij leverfalen Is veilig: Geen verschil in metabole alkalose Geen verschil in metabole acidose Geen verschil in hypo- of hypercalciëmie Crit care 2015; 19:349

32 Citraat bij leverfalen Citraat als regionale antistolling bij patiënten met leverfalen kan veilig gebruikt worden, zolang het nauwkeurig gemonitord wordt.

33 Take home message Scholing en training i liggen aan de basis van een goed draaiende CVVH-behandeling!

34

35

36 Bronvermelding Infectie en stolling M. Levi et al. Tijdschrift voor infectieziekten, Vol1 nr6, The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock Mervyn Singer,MD,FRCP et al Jama 2016; 315(8): Het HITT-syndroom: door heparine geïnduceerde trombocytopenie en trombose, als oorzaak van paradoxaal optredende trombo-embolieën S.J. Lamme et al. Ned. Tijdschrift voor geneeskunde 1994;138,nr.4 Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapie Zhongheng Zhang, Ni Hongying Intensive Care Med (2012) 38:20-28 Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulantion in patients with liver failure: a prospective observational study Schultheiss et al Crit care 2012,16:R162