Metabole Alkalose tijdens Citraat Based CRRT. Hilde de Geus Renal Practitioners Symposium Zwolle November 2018

Transcriptie

1 Metabole Alkalose tijdens Citraat Based CRRT Hilde de Geus Renal Practitioners Symposium Zwolle November 2018

2 Wat is een Metabole Alkalose?

3 Metabole Alkalose Definitie: een te hoge ph van het bloed > 7.4 dat wordt veroorzaakt door een te kort aan zure of een overschot aan basische stoffen

4 Metabole Alkalose Chemische buffering: Bicarbonaat-Koolstofdioxide buffer H + + HCO 3 - H2CO3 CO2 + H2O

5 Metabole Alkalose Chemische buffering: Bicarbonaat-Koolstofdioxide buffer H + + HCO 3 - H2CO3 CO2 + H2O Alveolaire Gas exchange

6 Metabole Alkalose Chemische buffering: Bicarbonaat-Koolstofdioxide buffer H + + HCO 3 - H2CO3 CO2 + H2O Resorptie van HCO3 (80-90% in proximale tubulus) Excretie van H+ (Actieve excretie in proximale en distale tubulus, Fosfaat buffer Ammonia buffer) Bij ernstige acidose raken de BIC en Fosfaat buffers uitgeput, de ammoniabuffer wordt belangrijker omdat tubulus cellen ammonia kunnen produceren

7 Metabole Alkalose Verlies van zuren via nieren: hyperaldosteronisme via nieren: renale tubulaire acidose via maag-darm: braken, maagsonde via maag-darm: diarree Inname van basische stoffen Rennies (Calciumcarbonaat) Citraat Laxantia misbruik Diuretica gebruik Hypercorticisme (gebruik van glucocorticoiden: hypokaliemische alkalose)

8 Wat is Citraat?

9 Citraat C6H5O7 : koolwaterstofverbinding Wordt omgezet in H20 en BIC Trinatrium Citraat = anticoagulant Sterke bindingscapaciteit voor geioniseerd Calcium en Magnesium Calcium = belangrijke co-factor voor de stollingscascade Citraat is co-factor in de ademhalingsketen (citroen zuur cyclus)

10 Wat is Citraat? - Antistollingsmiddel -

11 Het hemofilter

12 De stollingscascade

13 icalcium versus stollingstijd Schneider et al, Critical Care (2017) 21:281

14 Lokale antistolling met citraat icalcium < 0.5 mmol-l Citraat Calcium

15 Wat is Citraat? - Bicarbonaat donor -

16 Citroenzuurcyclus

17 Mitochondriën

18 Citraat omzetting: lever

19 Citraat omzetting: dwarsgestreepte spieren

20 Micro-circulatie en O 2 transport

21 Micro-circulatie en O 2 transport Normaal Shock

22 Citraat toepassing tijdens CRRT - Welke verschillen zijn er tussen de beschikbare Citraat protocollen? -

23 Wat is er te koop in NL?

24 Wat is er te koop in NL? Doel: -1. Citraat concentratie 3-4 mmol-l in het hemofilter -2. icalcium < 0.35 mmol-l in het extracorporele systeem

25 Firma Citraat BIC Dialysaat BIC Substitutie Natrium in Citraat (mmol-l) (mmol-l) (mmol-l) (mmol-l) BAXTER FRESENIUS DIRINCO DIRINCO BBRAUN

26 Firma Citraat Citraat oplossing Welke modaliteit is het effectief? (mmol-l) (Volume) BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h PRE + POST CVVH of PRE-CVVHDF FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h CVVHD DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h POST CVVH DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h PRE CVVH Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

27 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767 Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

28 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Machineinstellingen -

29 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767 Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

30 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767 Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

31 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767 Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

32 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 2000 ml-h 2.0 * 18 * 24 = 864 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 72 ml-h * 500 * 24 = 864 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2700 ml-h 2.7 * 13.3 * 24 = 862 BLOEDFLOW = 100 ML-MIN BAXTER 18 (0.5%) 1000 ml-h 1.0 * 18 * 24 = 432 FRESENIUS 133 (4%) 135 ml-h 0.14 * 133 * 24 = 447 DIRINCO 500 (15%) 36 ml-h * 500 * 24 = 432 DIRINCO 13.3 (0.4%) 1350 ml-h 1.35 * 13.3 * 24 = 431

33 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 2000 ml-h 2.0 * 18 * 24 = 864 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 72 ml-h * 500 * 24 = 864 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2700 ml-h 2.7 * 13.3 * 24 = 862 BLOEDFLOW = 100 ML-MIN BAXTER 18 (0.5%) 1000 ml-h 1.0 * 18 * 24 = 432 FRESENIUS 133 (4%) 135 ml-h 0.14 * 133 * 24 = 447 DIRINCO 500 (15%) 36 ml-h * 500 * 24 = 432 DIRINCO 13.3 (0.4%) 1350 ml-h 1.35 * 13.3 * 24 = 431

34 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Machine instellingen Dialysaat en of Substitutie vloeistofsamenstelling -

35 Firma Citraat BIC Dialysaat BIC Substitutie Natrium in Citraat (mmol-l) (mmol-l) (mmol-l) (mmol-l) BAXTER FRESENIUS DIRINCO BBRAUN

36 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Streefwaarden (Protocol related) -

37 Firma Citraat (mmol-l) Citraat oplossing (Volume) ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821 FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862 DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840 DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767 Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn

38 CVVHD- Citraat (CiCa)

39 CVVHDF- Citraat (CiCa)

40 Geadviseerde streefwaarden afhankelijk van De mate van pre-dilutie: rekenvoorbeeld 2000 ml-h (= 33 ml-min) predilutie BF=200 ml-min ica = 1.2 mmol-l (= mmol-ml) In 200 ml Bloed zit ica (mmol) 200 * mmol = 0.2 mmol Nieuwe concentratie ica = 0.2 mmol / 233 = mmol-ml = 0.86 mmol-l

41 Geadviseerde streefwaarden afhankelijk van De mate van pre-dilutie: rekenvoorbeeld 2000 ml-h (= 33 ml-min) predilutie BF=200 ml-min ica = 1.2 mmol-l (= mmol-ml) In 200 ml Bloed zit ica (mmol) 200 * mmol = 0.2 mmol Nieuwe concentratie ica = 0.2 mmol / 233 = mmol-ml = 0.86 mmol-l Dus: ica pre-filter verandert van 1.2 mmol-l naar 0.86 mmol-l

42 Geadviseerde streefwaarden afhankelijk van De mate van indikking over het filter heen (Hoe groot is de UF en de Hemofiltratie component)

43 CVVH versus CVVHD CVVH CVVHD Bloodflow 200 ml-min 110 ml-min Citrateflow 70 ml-h 212 ml-h Effluent flow 2470 ml-h 2412 ml-h FF 21% 3% HT HT Renal dose 30 ml-kg-h 30 ml-kg-h Prescription for a patient weight of 80 KG

44 CVVH versus CVVHD CVVH CVVHD Bloodflow 200 ml-min 110 ml-min Citrateflow 70 ml-h 212 ml-h Effluent flow 2470 ml-h 2412 ml-h FF 21% 3% HT HT Renal dose 30 ml-kg-h 30 ml-kg-h Prescription for a patient weight of 80 KG

45 CVVH: 30 ml-kg-h bij G=80kg BF=200 ml-min SF=40 ml-min SF=2400 ml-h UF=40 ml-min 20% van BF

46 CVVH: 30 ml-kg-h bij G=80kg BF=200 ml-min SF=40 ml-min SF=2400 ml-h UF=40 ml-min 20% van BF HT 0.4 naar 0.5

47 CVVHD: 30 ml-kg-h bij G=80 kg BF=120 ml-min DF= 40 ml-min 2400 ml-h UF= 0 ml-h 0% BF

48 CVVHD: 30 ml-kg-h bij G=80 kg BF=120 ml-min DF= 40 ml-min 2400 ml-h UF= 0 ml-h 0% BF HT=0.4 naar 0.4

49 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Calcium huishouding van de patient -

50 Serum calcium concentraties in critical illness Normocalcaemic = > 1.15 mmol-l 30% Mild Hypocalcaemic = mmol-l 37% Moderate Hypocalcaemic = mmol-l 10% Severe Hypocalciemie = < 0.81 mmol-l 23% Samarjit et al J clin Diagn Res 2017

51 Serum Calcium afwijkingen bij ziektebeelden Pancreatitis Maligniteiten (Bot metastasen, Multipel Myeloom,..) Hyperparathyreoidie Hypoparathyreoidie Medicamenteus (Vitamine D)

52 Immobilisatie en Hypercalciemie Cano-Torres et al, Clin Cases Miner Bone Metab 2016

53 Immobilisatie en Hypercalciemie Cano-Torres et al, Clin Cases Miner Bone Metab 2016

54 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Filter karakteristieken -

55 Het Hemofilter 1/3 van de Citraat oplossing verdwijnt direct in het dialysaat dan wel ultrafiltraat Adsorptie eigenschappen van het hemofilter

56 Second membrane = protein deposition

57 Second membrane = protein deposition Albumine FBG IG-G

58 Transmembrane pressure TMP = ([P prefilter + P postfilter / 2] - P filtrate)

59 Transmembrane pressure TMP high = second membrane TMP high = clotting

60 Second membrane

61 Citraat overload: serieus bussiness? - Metabole Complicaties van Citrate based CRRT -

62

63 Alkalose tijdens CiCa CRRT Klingele et al, Critical Care 2017: 294

64 Alkalose tijdens CiCa CRRT Retrospectieve study Patienten met leverinsufficientie CiCa CVVHD Fresenius Multifiltrate 4% Citraat oplossing N=69 patienten Klingele et al, Critical Care 2017: 294

65 Alkalose tijdens CiCa CRRT Klingele et al, Critical Care 2017: 294

66 Alkalose tijdens CiCa CRRT Klingele et al, Critical Care 2017: 294

67 Alkalose tijdens CiCa CRRT Klingele et al, Critical Care 2017: 294

68 Citraat overload: serieus bussiness? - Casuïstiek EMC -

69 De impact van streef getallen

70 Casus 1: Protocol Alkalose

71 Casus 2: Protocol Alkalose icalcium ph pco2 Bicarbonaat

72 Casus 3: Second Membrane? Man 73 jaar Verwezen voor hart ruisje bij screening voor prostaat ok Electieve TAVI Gecompliceerd door AKI met anurie, Longembolieën en een shunt tussen LVOT en RA-RV ASD werd gesloten met ASD closure device gecompliceerd door Massale hemolyse, cardiogene shock waarvoor openhart chirurgie Groot defect in annulus gedicht met een patch, TAVI verwijderd Gecompliceerd perop door longbloeding en tweede pomp run bij AOI Re-sternotomie ivm tamponade Intermitterend 3 e graads AV blok

73 TAVI: Trans catheter aorta valve implantation

74 ASD: Atrial Septal Defect

75 Tamponade

76 Casus 3: Second Membrane

77 Casus 3

78 Casus 3 BF=100 Citraat 3.8 DF 2600 DF 3000 Calcium 1.3

79 Casus 3 BF=100 Citraat 3.8 DF 2600 DF 3000 Calcium 1.3 SCR Ureum Fosfaat

80 Casus 3: Filter Wissel Filter run time 40 uur

81 Casus 3: Pro-Inflammatoire status?

82 Casus 3: Pro-Inflammatoire status?

83 Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Samenvattend -

84 Alkalose bij Citraat based CRRT Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp BIC content dialysaat-substitutievloeistof Streefwaarden Mate van pre-dilutie Mate van UF (vooral bij hemofiltratie) Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte Cytokine storm eiwitcontent bloed Filtereigenschappen Second membrane vorming

85 Hoe beïnvloed je Alkalose tijdens CRRT? - Samenvattend -

86 Alkalose bij Citraat based CRRT Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp BIC content dialysaat-substitutievloeistof Streefwaarden Mate van pre-dilutie Mate van UF (vooral bij hemofiltratie) Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte Cytokine storm eiwitcontent bloed Filtereigenschappen Second membrane vorming

87 Alkalose bij Citraat based CRRT Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp Modaliteit? BF:DF:SF? BIC content? BIC content dialysaat-substitutievloeistof Streefwaarden Mate van pre-dilutie Heparine? ica=1.0? post ica <0.4? Mate van UF (vooral bij hemofiltratie) Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte Cytokine storm eiwitcontent bloed Filtereigenschappen Second membrane vorming

88 Alkalose bij Citraat based CRRT Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp Modaliteit? BF:DF:SF? BIC content? BIC content dialysaat-substitutievloeistof Streefwaarden Mate van pre-dilutie Heparine? ica=1.0? post ica <0.4? Mate van UF (vooral bij hemofiltratie) Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte Cytokine storm eiwitcontent bloed? Filtereigenschappen Second membrane vorming

89 Alkalose bij Citraat based CRRT Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp Modaliteit? BF:DF:SF? BIC content? BIC content dialysaat-substitutievloeistof Streefwaarden Mate van pre-dilutie Heparine? ica=1.0? post ica <0.4? Mate van UF (vooral bij hemofiltratie) Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte Cytokine storm eiwitcontent bloed? Filtereigenschappen Second membrane vorming Filter eerder vervangen dan T=72

90 Alkalose tijdens CRRT EMC protocol - Protocol behandelalgoritme -

91 Metabole Alkalose tijdens CVVHD(F) Citraat

92 Metabole Alkalose tijdens CVVHD(F) Citraat ica grens waarden ica postfilter < Dialysaat flow ophogen 20%

93 Is er een oplossing voor Casus 3?

94 Vragen? Hilde de Geus, MD, PhD Internist-Intensivist Erasmus MC Rotterdam Aandachtsgebied: Nefrologie