Hyperammoniëmie. Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam 15 november 2018

Transcriptie

1 Hyperammoniëmie Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam 15 november 2018

2 Inleiding 1. - Casus 2. - Wat doet ammoniak 3. - Hyper-ammoniëmie 4. - Ammoniak laten dalen 5. - CRRT 6. - Conclusie 7. - Literatuur 2

3 Casus Patiënte 40 jaar, spoed sectio cesaerus; wegens foetale nood Na 3 dagen opname ICU Hemorragische shock Hypotensief Bewustzijnsdaling 3

4 Casus Massaal bloedverlies (20 PC, 15 FFP, 8 TC, fibrinogeen, tranexaminezuur, Novo 7, terlipressine) Spoed laparotomie (bloeding a.uterina en a.iliaca) Hypovolemische shock Ischemische hepatitis Insulten, trekkingen en bewustzijnsdaling 4

5 ICU PC beademing met lage drukken Nier insufficiëntie wv CVVHD Sedatie is gestopt, maar wordt niet wakker EMV 3, pupillen pos isocoor Insulten en trekkingen wv anti-epileptica 5

6 Bloeduitslagen Dag 0 Norm ph pco po Hb 4.9 > 4.5 Lactaat CK 975 < 145 Nier Dag 0 Norm Kreat Ureum Kalium Natrium Act bic CRP 260 < 10 Tot eiwit

7 Bloeduitslagen Dag 0 Norm ph pco po Hb 4.9 > 4.5 Lactaat Nier Dag 0 Norm Kreat Ureum Kalium Natrium Act bic CK 975 < 145 CRP 260 < 10 Tot eiwit

8 Bloeduitslagen Lever Dag 0 Norm Ammoniak 249 <17 ASAT (GOT) 381 <31 ALAT (GPT) 677 < 35 LD 1336 < 248 Gamma GT 63 < 38 Alk fosf 141 < 98 APTT PT Fibrinogeen Factor V Antithrom Thrombo s

9 Bloeduitslagen Lever Dag 0 Norm Ammoniak 249 <17 ASAT (GOT) 381 <31 ALAT (GPT) 677 < 35 LD 1336 < 248 Gamma GT 63 < 38 Alk fosf 141 < 98 APTT PT Fibrinogeen Factor V Antithrom Thrombo s

10 Bloeduitslagen Lever Dag 0 Norm Ammoniak 249 <17 ASAT (GOT) 381 <31 ALAT (GPT) 677 < 35 LD 1336 < 248 Gamma GT 63 < 38 Alk fosf 141 < 98 APTT PT Fibrinogeen Factor V Antithrom Thrombo s

11 ICU Sedatie is gestopt EVD, liquor is helder Pupillen pos isocoor EMV 3 Wordt niet wakker Door oplopend serum ammoniak 11

12 Ammoniak 12

13 Ammoniak Gevormd bij afbraak aminozuren, zeer giftig In de lever omgezet in ureum, in de ureumcyclus Ureum wordt uit het lichaam verwijderd door de nieren 13

14 Ammoniak Gevormd bij afbraak aminozuren, zeer giftig In de lever omgezet in ureum, in de ureumcyclus Ureum wordt uit het lichaam verwijderd door de nieren 14

15 Ammoniak Gevormd bij afbraak aminozuren, zeer giftig In de lever omgezet in ureum, in de ureumcyclus Ureum wordt uit het lichaam verwijderd door de nieren 15

16 Hyperammoniëmie Waardoor? 16

17 Hyperammoniëmie - AKI stadium III (UO < 0.3ml/kg/u en skreat 3 x BL) 17

18 Hyperammoniëmie - AKI stadium III (UO < 0.3ml/kg/u en skreat 3 x BL) - Ischemische hepatitis (verhoogd ASAT, ALAT en LDH) 18

19 Hyperammoniëmie - AKI stadium III (UO < 0.3ml/kg/u en skreat 3 x BL) - Ischemische hepatitis (verhoogd ASAT, ALAT en LDH) - Hoog eiwit aanbod door bloeding en involutie uterus 19

20 Hyperammoniëmie - AKI stadium III (UO < 0.3ml/kg/u en skreat 3 x BL) - Ischemische hepatitis (verhoogd ASAT, ALAT en LDH) - Hoog eiwit aanbod door bloeding en involutie uterus - Katabolie door 4 dagen niet eten 20

21 Hyperammoniëmie - AKI stadium III (UO < 0.3ml/kg/u en skreat 3 x BL) - Ischemische hepatitis (verhoogd ASAT, ALAT en LDH) - Hoog eiwit aanbod door bloeding en involutie uterus - Katabolie door 4 dagen niet eten Gevolg: toxisch effect centraal zenuwstelsel 21

22 Ammoniak - Ammoniak-ion passeert bloed/hersen barrière - Wordt omgezet in glutamaat en glutamine (neurotransmitters) - Door te veel ammoniak, is er over stimulatie van de receptoren en stopt uiteindelijk de citroenzuurcyclus - Cel schade treedt op, neurale cellen sterven af 22

23 Ammoniak waarden laten dalen 23

24 Ammoniak waarden laten dalen - Lactulose 3x dgs 150ml (remt darmbacteriën aanmaak ammoniak, verlaagt ph darmen en laxeert ammoniakzouten) - Rifaximine, toegevoegd aan lactulose 2x550mg (remt ureum desaminerende bacteriën) - Ammonul 14g/24u i.v. (fenylacetaat, alternatieve excretie van ammoniak in de vorm van glycine) - Natriumbenzoaat 10g/24u i.v. (zet ammoniak om in hippuraat, dat wordt afgebroken) - Fenylboterzuur 7g/24u tablet (fenylbutyraat, zet stikstof om in fenylacetaat, wordt verwijderd via nieren) 24

25 ICU Patiënte komt niet bij bewustzijn Ammoniak waarden dalen, maar erg langzaam Onderzoek wordt ingezet 25

26 Onderzoek - Sedatie spiegels bepaald (midazolam, propofol); spiegels waren laag - LTX wordt overwogen; kwam niet in aanmerking - Liquorpunctie (op glutamine en glutamaat); waarden waren hoog - DNA diagnostiek in VUmc (op erfelijke ureumcyclus defecten en vetzuur-oxidatiestoornis); had een defect - Oestradiol (geslachtshormoon); geen borststuwing en geen melkproductie; hypofyse defect 26

27 Ureumverwerkingsdefect/aminozuurdeficiëntie - Eiwitloos dieet - UCD3 44g/24u p/os (aminozuur preparaat vrij van cystine en tyrosine met toegevoegde vitamines en mineralen) - Arginase 3x2g/24u (co-factor ureumcyclus, 5 e stap) - Levo carnitine 3x2g (verbetert neuronale receptorfuncties, essentieel bij metabolisme van vetzuren) 27

28 Ammoniak waarden laten dalen door dialyse Ammonia-ion = klein molecuul, 17 dalton In water oplosbaar Gemakkelijk te dialyseren Maar hoge Dialyse dosis nodig! 28

29 Ammoniak waarden laten dalen door dialyse Ammonia-ion = klein molecuul, 17 dalton In water oplosbaar Gemakkelijk te dialyseren Maar hoge Dialyse dosis nodig! 1x Hemodialyse (4 uren); met snelle daling ammoniak Daarbij erg hypotensief Ammoniak waarden stijgen weer 29

30 Ammoniak waarden laten dalen door dialyse Ammonia-ion = klein molecuul, 17 dalton In water oplosbaar Gemakkelijk te dialyseren Maar hoge Dialyse dosis nodig! 1x Hemodialyse (4 uren); met snelle daling ammoniak Daarbij erg hypotensief Ammoniak waarden stijgen weer Start met continue nierfunctie vervangende therapie, CRRT 30

31 CRRT Hoge Dialyse dosis nodig 1 machine haalt dit niet; hoge filtratie fractie Daarom met 2 machines gestart Weinig evidence, maar logisch nadenken 31

32 CRRT 2x CVVHDF met Dialyse dosis 100 ml/kg/u (normaal; ml/kg/u) Gewicht patiënte 75kg 32

33 CRRT 2x CVVHDF met Dialyse dosis 100 ml/kg/u (normaal; ml/kg/u), gewicht 75kg 2x Dubbellumen CVC s: v. Femoralis re + v. Jugularis re 33

34 CRRT - Bloedflow 2 x 160ml/min - Dialysaat flow 2 x 2800 ml/u - Substitutie flow 2 x 1400 ml/u - Antistolling: Citraat/calcium + heparine Dialyse dosis 100 ml/kg/u 34

35 Op de Box 35

36 Effect van de CRRT 36

37 Ammoniak in serum Ammoniak 150 Ammoniak dag Dag 0; gestart met 1 machine 37

38 Ammoniak in serum Ammoniak 150 Ammoniak dag Dag 0; gestart met 1 machine Dag 2; gestart met 2 machines 38

39 Ammoniak in serum Ammoniak 150 Ammoniak dag Dag 0; gestart met 1 machine Dag 2; gestart met 2 machines Dag 7; 1 machine gestopt, daarna weer 2 machines gestart 39

40 Ammoniak in serum Ammoniak 150 Ammoniak dag Dag 0; gestart met 1 machine Dag 2; gestart met 2 machines Dag 7; 1 machine gestopt, daarna weer 2 machines gestart Dag 10; 1 machine gestopt, 1 machine loopt 40

41 Ammoniak in serum Ammoniak 150 Ammoniak dag Dag 0; gestart met 1 machine Dag 2; gestart met 2 machines Dag 7; 1 machine gestopt, daarna weer 2 machines gestart Dag 10; 1 machine gestopt, 1 machine loopt Dag 13; alle machines gestopt 41

42 Verloop Ammoniak daalt door ingezette therapie EMV verbeterd; wordt wakkerder, geen insulten Dag 8 EMV max Dag 9 beademing gestopt Dag 11 forse diurese, CVVHD normale instellingen Dag 13 CVVHD gestopt, dieet afbouwen, normaal eten uitbreiden Ammoniak blijft laag met orale medicatie Dag 15 overgeplaatst naar eigen ziekenhuis Patiënte en baby maken het goed 42

43 Conclusie - Spoed sectio gecompliceerd door hemorragische shock - Bewustzijnsdaling door metabole encefalopathie bij hyperammoniëmie - Hyperammoniëmie was het gevolg van aminozuur deficiëntie met hoog eiwit aanbod door bloeding en katabolie - De hypovolemische shock veroorzaakte ischemische hepatitis, AKI en syndroom van Sheehan 43

44 Conclusie - Met name door het gebruik van 2 CVVHDF machines is het serum ammoniak snel gedaald, waardoor zij weer relatief snel bij bewustzijn kwam en verdere hersenschade werd vermeden - Belangrijk is om een goede therapie met medicatie in te zetten om het ammoniak blijvend te verlagen 44

45 Literatuur - Ischemische hepatitis. J.M.G.H. Van Riel, A.L.M. Kerremans Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136, nr 2, Determinants of ammonia clearance by hemodialysis. J. Cordoba, A.T. Blei, S. Mujais Artif Organs, 1996 jul, 20 (7): Hemodialysis for hyperammonemia associated with ornithine- transcarbamylase deficiency F.J. Collen, N.P.Das, J.M. Koff Appl Clin Genet 2008; 1 :

46 Wat zijn jullie vragen? 46

47 47

48 EVD, ICP Intra craniele drukmeter 48

49 Ammoniak - Ammoniak-ion passeert bloed/hersen barrière - Wordt omgezet in glutamaat en glutamine (neurotransmitters) - Door over stimulatie stopt uiteindelijk de citroenzuurcyclus - Celschade treedt op, neurale cellen sterven af 49

50 Ammoniak - Heeft een stimulerend effect op het ademhalingscentrum in de hersenen - Hyperventilatie veroorzaakt respiratoire alkalose - Door stijging ph neemt ammoniak gehalte toe 50