Positieve hielprik, wat nu?!? Patrick Verloo

Transcriptie

1 Positieve hielprik, wat nu?!? Patrick Verloo Algemene KA vergadering 3/10/2017

2 Inleiding Overzicht mogelijke metabole afwijkingen in de hielprik Jargon: AA: aminozuren AO: organische zuren DBS: dried blood spot Aanvaard alstublieft mijn excuses Heb geen absoluut vertrouwen in de hielprik!

3 Verhoogd fenylalanine Fenylketonurie Tetrahydrobiopterine (BH4) synthese stoornissen Geen AA: Phe, Tyr, Phe/Tyr ratio Pterines in de urine DHPR activiteit op DBS Prematuriteit Parenterale voeding Leverziekte, leverfalen Tyrosinemie ( Tyr) (Borst)voeding verderzetten Phe > 10 mg/dl (600 umol/l) ->Urgente transfer Phe 6-10 mg/dl ( umol/l) ->Dringende transfer Phe <6 mg/dl (360 umol/l) ->Pterines, DHPR enzymactiviteit, herevaluatie

4

5 Verhoogd fenylalanine Fenylketonurie Tetrahydrobiopterine (BH4) synthese stoornissen Geen AA: Phe, Tyr, Phe/Tyr ratio Pterines in de urine DHPR activiteit op DBS Prematuriteit Parenterale voeding Leverziekte, leverfalen Tyrosinemie ( Tyr) (Borst)voeding verderzetten Phe > 10 mg/dl (600 umol/l) ->Urgente transfer Phe 6-10 mg/dl ( umol/l) ->Dringende transfer Phe <6 mg/dl (360 umol/l) ->Pterines, DHPR enzymactiviteit, herevaluatie

6 GALT deficiëntie Galactosemie: leverfalen, cataract en ontwikkelingsachterstand Kan normaal zijn na erytrocyten transfusie Vochtige hitte kan enzymactiviteit doen verminderen Leverfunctie, stolling! GALT activiteit Galactitol Directe evaluatie klinische toestand Leverfunctie, stolling! Opstarten lactosevrije voeding Dringende doorverwijzing

7

8 Verhoogd fenylalanine Fenylketonurie Tetrahydrobiopterine (BH4) synthese stoornissen Geen AA: Phe, Tyr, Phe/Tyr ratio Pterines in de urine DHPR activiteit op DBS Prematuriteit Parenterale voeding Leverziekte, leverfalen Tyrosinemie ( Tyr) (Borst)voeding verderzetten Phe > 10 mg/dl (600 umol/l) ->Urgente transfer Phe 6-10 mg/dl ( umol/l) ->Dringende transfer Phe <6 mg/dl (360 umol/l) ->Pterines, DHPR enzymactiviteit, herevaluatie

9 Biotinidasedeficientie Multiple carboxylasedeficiëntie: metabole acidose, hypotonie, progressief, epilepsie, huiduitslag, haarverlies Vochtige hitte kan enzymactiviteit doen verminderen Lactaat, NH3 Hypoglycemie AA: Ala carnitine OA: lactaat; 3-OH-isovaleric acid, methylcrotonylglycine, methylcitric acid, etc. Biotinidase activiteit < 10% = ernstige deficiëntie Start biotine 10 mg/dag 10-20(-30)% = partiële deficiëntie Afwachten confirmatie

10

11 Biotinidasedeficientie Multiple carboxylasedeficiëntie: metabole acidose, hypotonie, progressief, epilepsie, huiduitslag, haarverlies Vochtige hitte kan enzymactiviteit doen verminderen Lactaat, NH3 Hypoglycemie AA: Ala, carnitine OA: lactaat; 3-OH-isovaleric acid, methylcrotonylglycine, methylcitric acid, etc. Biotinidase activiteit < 10% = ernstige deficiëntie Start biotine 10 mg/dag 10-20(-30)% = partiële deficiëntie Afwachten confirmatie

12 Verhoogde vertakte keten AA Maple sirup urine disease Progressieve encefalopathie in de eerste levensdagen Geen acidose!!! Geen! AA (plasma): Val, Leu, Ile, alloisoleucine OA (urine): vertakte-keten oxo- en hydroxyzuren Totale parenterale voeding Onmiddelijke hospitalisatie en transfer Stop eiwitintake IV glucose

13

14 Verhoogde vertakte keten AA Maple sirup urine disease Progressieve encefalopathie in de eerste levensdagen Geen acidose!!! Geen! AA (plasma): Val, Leu, Ile, alloisoleucine OA (urine): vertakte-keten oxo- en hydroxyzuren Totale parenterale voeding Onmiddelijke hospitalisatie en transfer Stop eiwitintake IV glucose

15 Gestegen tyrosine Tyrosinemie type I Ernstig leverfalen, braken, bloeding, sepsis, hypoglycemie, tubulopathie Hepatocellulair carcinoom Sterk gestegen alfa-foetoproteine Stolling AA: Tyr, weinig specifiek OA: Succinylaceton, diagnostisch Gestegen tyrosine (normaal succinylaceton): Leverfalen Tyrosinemie type 2 en 3, Transiente hypertyrosinemie (prematuren) Hospitalisatie Stop eiwitintake IV glucose Erg lage specificiteit en sensitiviteit!!

16

17 Gestegen tyrosine Tyrosinemie type I Ernstig leverfalen, braken, bloeding, sepsis, hypoglycemie, tubulopathie Hepatocellulair carcinoom Sterk gestegen alfa-foetoproteine Stolling AA: Tyr, weinig specifiek OA: Succinylaceton, diagnostisch Gestegen tyrosine (normaal succinylaceton): Leverfalen Tyrosinemie type 2 en 3, Transiente hypertyrosinemie (prematuren) Hospitalisatie Stop eiwitintake IV glucose Erg lage specificiteit en sensitiviteit!!

18 Andere AA: citrulline, arginine, glycine Citrulline: citrullinemie, argininosuccinaat acidurie Arginine: argininemie (weinig sensitief) Niet-ketotische hyperglycinemie (NKH) UCD: Ammonia AA OA (orootzuur) Glycine in LV (NKH) Asymptomatische citrullinemie Citrullinemie, ASA: IV glucose, stop EW, transfer Argininemie: Verder voeding. Ammonia, consult NKH: Indien symptomatisch LP

19

20 Andere AA: citrulline, arginine, glycine Citrulline: citrullinemie, argininosuccinaat acidurie Arginine: argininemie (weinig sensitief) Niet-ketotische hyperglycinemie (NKH) UCD: Ammonia AA OA (orootzuur) Glycine in LV (NKH) Asymptomatische citrullinemie Citrullinemie, ASA: IV glucose, stop EW, transfer Argininemie: Verder voeding. Ammonia, consult NKH: Indien symptomatisch LP

21 Lange keten acylcarnitines C16, C18, low C0 Carnitine translocase of CPT-II deficiëntie C14:1, C14, C14:1/C4, C14:1/C12:1 VLCAD C16OH, C18:1OH LCHAD/MTP deficiëntie Glycemie! Ammonia, lactaat OA Acylcarnitines Uitgesproken ketose Stop voeding IV glucose Transfer tertiair centrum

22

23 Lange keten acylcarnitines C16, C18, low C0 Carnitine translocase of CPT-II deficiëntie C14:1, C14, C14:1/C4, C14:1/C12:1 VLCAD C16OH, C18:1OH LCHAD/MTP deficiëntie Glycemie! Ammonia, lactaat OA Acylcarnitines Uitgesproken ketose Stop voeding IV glucose Transfer tertiair centrum

24 Middellange keten acylcarnitines MCAD deficiëntie: C8, C8/C2, C8/C12 Plotse dood Geen A- of hypoketotische hypoglycemie Acylcarnitines OA Geen Voeding per 6-8 uur Ambulante consultatie

25 Verhoogd C5 (C5/C2) Isovaleriaan acidurie 2-methylbuturylacidurie Geen Ammoniak Glycemie Lactaat, ph Acylcarnitines OA Kind slecht IV glucose, stop EW Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

26

27 Verhoogd C5 (C5/C2) Isovaleriaan acidurie 2-methylbuturylacidurie Geen Ammoniak Glycemie Lactaat, ph Acylcarnitines OA Kind slecht IV glucose, stop EW Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

28 Verhoogd C5OH Multiple carboxylase deficiency HMG-CoA lyase deficiency: ook C6DC 3-Methylglutaconylglycinuria 3-Methylglutaconic aciduria I Oxothiolase deficiency: ook C5:1 Glycemie Lactaat, ph Acylcarnitines OA Geen Kind slecht, acidose IV glucose, stop EW Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

29 Verhoogd C3 (C3/C0, C3/C2, C4DC) Propionic aciduria Methylmalonic aciduria Cobalamin disorders Vaak vals positief Ammoniak Glycemie Lactaat, ph Homocysteine Acylcarnitines OA B12 deficiëntie Maternale B12 deficiëntie Kind slecht, acidose IV glucose, stop EW L-carnitine (200mg/kg/d) Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

30

31 Verhoogd C3 (C3/C0, C3/C2, C4DC) Propionic aciduria Methylmalonic aciduria Cobalamin disorders Vaak vals positief Ammoniak Glycemie Lactaat, ph Homocysteine Acylcarnitines OA B12 deficiëntie Maternale B12 deficiëntie Kind slecht, acidose IV glucose, stop EW L-carnitine (200mg/kg/d) Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

32 Erg verlaagd C0 Carnitine transporter deficiëntie Organische aciduriën Prematuriteit Maternele carnitinedeficiëntie Glycemie Lactaat ph Acylcarnitines, plasma en urine Fractionele tubulaire excretie van carnitine (nl >98%) Urgente ambulante controle Suppletie L-carnitine PO (vrij carnitine lager dan 5-10 umol/l)

33 Verhoogd C4-C18 Multiple acyl dehydrogenase deficiëntie Maternale Vit B2 deficiëntie Glycemie Lactaat ph Acylcarnitines, plasma en urine Fractionele tubulaire excretie Kind slecht, acidose IV glucose, stop EW en vet L-carnitine (200mg/kg/d) Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

34 Wat? Een MADD? VLCAD, LCHAD, MCAD, SCAD

35

36 Verhoogd C4-C18 Multiple acyl dehydrogenase deficiëntie Maternale Vit B2 deficiëntie Glycemie Lactaat ph Acylcarnitines, plasma en urine Fractionele tubulaire excretie Kind slecht, acidose IV glucose, stop EW en vet L-carnitine (200mg/kg/d) Transfer Kind ok Borstvoeding verder testen

37 Verhoogd C5DC Glutaaracidurie type I Macrocephalie Plotse encephalopathie bij metabole decompensatie Geen Acylcarnitines OA Geen Urgente evaluatie metabool centrum Bij ziekte IV glucose L-carnitine

38

39 Verhoogd C5DC Glutaaracidurie type I Macrocephalie Plotse encephalopathie bij metabole decompensatie Geen Acylcarnitines OA Geen Urgente evaluatie metabool centrum Bij ziekte IV glucose L-carnitine

40 "Laat voedsel uw medicatie zijn en niet medicatie uw voedsel. Hippocrates

41 Praktisch AA: Heparine, 1 ml Acylcarnitines: Heparine, 1 ml OA: Urine, 3 ml (liever 6 ml ) Pterines urine: gedroogde DBS (buitenland) DHPR activiteit (buitenland): 1 spot Galactitol (polyolen): 2 ml urine (30 euro) GALT activiteit: 1 spot, EDTA Biotinidase: 1 spot of serum Glucose: 10 mg/kg/min =Glucose 10% aan 6ml/kg/u met electrolieten =Maltose 10% aan 6ml/kg/u ORS bevat niet genoeg suikers! L-carnitine: 10% siroop: mg/kg/dag in 3dd