Niervervangende therapie op de IC

Transcriptie

1 Niervervangende therapie op de IC Wat valt er te kiezen? 21 februari 2017 Margreet Kouwenberg AIOS Interne Geneeskunde

2 Casus Niervervangende therapie, welke casus zal ik kiezen? Dhr O, CVVH vanwege ATN na uitgebreide klep-ok Mw db, CVVH vanwege ATN bij cardiale problemen Dhr V, CVVH vanwege ATN bij aortachirurgie Dhr dw, CVVHDF vanwege hyperkaliëmie Patiënt gaat aan de dialyse. Maar wat? CVVH CVVHD CVVHDF De nefroloog komt langs en regelt de rest

3 Maar wat is nu wat? HD Hemodialyse UF Ultrafiltratie CVVH continue veno-veneuze hemofiltratie CVVHD continue veno-veneuze hemodialyse CVVHDF continue veno-veneuze hemodiafiltratie Overeenkomst: zuivering van het bloed met filters met semi-permeabele membranen Verschillen, onderliggende methode: Diffusie Convectie Combinatie

4 Maar wat is nu wat Diffusie: uitwisseling stoffen tussen bloed en dialysaat op basis van concentratie verschil (thee-zakje) Convectie: transport van water en opgeloste stoffen door hydrostatisch drukverschil (espresso-apparaat)

5 Wat is verder het verschil? Hemodialyse Diffusie van osmolen, met name klein moleculaire stoffen Dialysaatvloeistof, aangepast aan situatie patiënt Water onttrokken door ultrafiltratie door negatieve druk in dialysaat Geen suppletie na dialyse High flux dialyse: toegenomen shift water, klaart ook middelgrote eiwitten (onder andere inflammatoire cytokinen, b 2 microglobuline)

6 Wat is verder het verschil? Hemofiltratie Convectie: water en opgeloste stoffen, klein en middelgrote stoffen Substitutievloeistof pre- of post filter om verliezen aan te vullen Bij continue therapie mogelijke pauzes incalculeren

7 Hemodiafiltratie Combinatie dialyse en filtratie

8 Wanneer start je wat? Wanneer moet je starten met nier vervangende therapie? Conventionele kriteria: bij levensbedreigende ontregeling (acidose, hyperkaliëmie, overvulling, uremie met complicaties en anurie) Buiten de IC bij GFR < 6-8 ml/min, of eerder indien bijkomende problemen Groot grens gebied, maar Enkele biomarkers als vroege makers schade en als hulp start therapie (NGAL, KIM-1, cystatin-c, NAG, a 1 -microglobuline) Scoringssystemen voor mortaliteitsrisico (SAPS3, HELENICC, ) Timing start therapie (heel vroeg, iets later, laat) nog niet duidelijk, vroeg starten lijkt gunstiger Tiranathanagul Ther Apher Dial 2013; Zarbock, JAMA 2016; Peng J Transl Int Medic 2016; Gaudry NEJM 2016; Park Crit Care 2016; de Hora Passos BMC 2017

9 Wanneer gebruik je wat? Wat is het voornaamste probleem? Klaring: dialyse / filtratie (>20 ml/kg/uur bij CVVHDF) Volume: filtratie, alleen ultrafiltratie kan ook Verwijdering ongewenste stof: hemodiafiltratie, hemo- of plasmaperfusie (adsorptie), plasmaferese Meestal start CVVH, CVVHDF indien meer klaring kleine deeltjes gewenst Nadelen: Toegang nodig (voorkeur v jug rechts) Antistolling (met name bij continue therapie) Metabole ontregeling (met name bij filtratie): fosfaat (vitamines, aminozuren)

10 Belangrijkste punten Verschillende vormen nier vervangende therapie, op de IC eigenlijk altijd continue therapie (HD stabiliteit) Start therapie op klinische of metabole gronden, meest optimale startmoment nog niet gedefiniëerd mogelijk kunnen biomarkers / scoringssystemen ondersteunen Vorm kan aangepast worden aan specifieke behoeften, in praktijk (bijna) altijd gestart met hemofiltratie