Biofeedback bij hemodialyse

Transcriptie

1 Biofeedback bij hemodialyse Casper Franssen Afdeling Nefrologie Universitair Medisch Centrum Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Amgen, Fresenius Honorarium of andere (financiële) vergoeding - Aandeelhouder - Andere relatie, namelijk - Nefrologiedagen 9 Biofeedback Biofeedback: vormen bij hemodialyse. Bloedvolume. Temperatuur 4. Natrium. Bloeddruk Dialyse-gerelateerde klachten Dialyse hypotensie Bloedvolume daling Compensatie mechanismen Veneuze constrictie Arteriële constrictie hartslag + UF snelheid Refill snelheid Autonome zenuwstelsel Bloeddruk/ hemodynamische stabiliteit

2 . Biofeedback op bloedvolume (Baxter) Mass conservation principle ; blood substances confined to the vascular space change proportionally as a result of changes of the plasma volume BVM (Fresenius) Principe van BVM (Fresenius) Voorkomen van een daling onder een vooraf ingestelde RBV drempel Þ Bloedvolume BVM (Fresenius) Variërend:. UF snelheid UFsnelheid Relatieve Bloedvolume Groene zone Gele zone UF-snelheid daalt als de RBV daalt onder de groene zone BVM (Fresenius): Crash-crit BVM (Fresenius): publicaties dialyses bij dezelfde patiënt CJASN 7;:8-84 Crash-crit Conclusie: BVM systeem gaf geen afname van IDH events

3 Principe van Het volgen van een vooraf ingestelde RBV curve: Þ Variërend:. Dialysaat Na +. UF snelheid UF-rate RBV ( % ) Time (min) % - 5% % -% Tolerance Actual RBV Target - % - 5% - % actuele RBV ingestelde curve 7 Dialysate conductivity % -% -5% Tolerance Pre-set RBV curve ideale RBV beloop volgens software Bloed volume Þ Bloeddruk stabiliteit NB: HS sets RBV at the start of the HD session at %. Totaal gewichtsverlies Dialysaat conductiviteit Þ Bereiken streefgewicht Þ Voorkom en van Na-loading %BV/kg = %/kg berekening %RBV/kg : publicaties Stap Nagaan/ berekenen Hoe/ waar te achterhalen?. Op welk moment van de testdialyse had de Exalis: dialysebeloop, patiënt een dialyse hypotensie? grafische weergave of tabel. Wat was op dat moment de waarde van het Exalis: dialysebeloop, relatieve bloedvolume (%BV)? grafische weergave of tabel. Wat was op dat moment het totale gewichtsverlies Exalis: dialysebeloop, (TWL)? grafische weergave of tabel 4. Bereken per testdialyse het %BV/kg waarbij Verwerk de uitkomsten van de patiënt een dialyse hypotensie stap en in de spreadsheet ontwikkelde 5. Bereken van alle testdialyses de gemiddelde Volgt uit de spreadsheet %BV/kg waarde waarbij de patiënt een dialyse hypotensie ontwikkelde 6. Verhoog de uitkomst van de gemiddelde Volgt uit de spreadsheet %BV/kg waarde uit stap 5 met % Publicaties Metanalyse Naam Patient Datum BV in procenten TWL in KG Percentage per kg --4-6,6,5 -,6 Dialyse 5--4 Dialyse -7,,96 -, Dialyse -6,5,6 -, Dialyse 4-7,4, -, Dialyse 5-7,4,44 -, Dialyse 6-4,6,4 -,4 gemiddelde -,94 gemiddelde + correctie -,5

4 Tijdens dialyse Na hemodialyse Standard hemodialyse weken - Standard hemodialyse - 9 wk D Bloedvolume (%) Systolicshe bloeddruk (mmhg) 9 weken 7 6 * * 5 * * : bloedvolume beloop Dialysetijd (uren) Tijd na start van de hemodialyse (uren) Franssen et al. 5;9:8-9 : Vasopressine. Biofeedback op bloeddruk Voorkomen van een daling van de bloeddruk onder een vooraf ingestelde (patient-specifieke) waarde Þ Variërend:. UF snelheid Ettema EM et al. Nephrol Dial Transplant ;7:6-7. Biofeedback op bloeddruk: publicaties. Biofeedback op bloeddruk 4

5 . Biofeedback op temperatuur: principe. Biofeedback op temperatuur: publicaties Voorkomen van opwarming van de patiënt cq gecontroleerde afkoeling om bloeddruk beter op peil te houden (via perifere vasoconstrictie) vormen:. Isothermisch: lichaamstemperatuur blijft gelijk. Thermoneutral: energie blijft gelijk Maggiore et al. AJKD. Biofeedback op temperatuur: publicaties 4. Biofeedback op natrium: principe Gecontroleerde verwijdering van natrium, bij voorkeur de totale hoeveelheid natrium die tussen dialyses is geaccumuleerd, met als doel overvulling en hypertensie te voorkomen. Meta-analyse Selby et al. NDT 6;: Diacontrol: Publicaties Conclusies. Van de biofeedback systemen zijn bloedvolume- en temperatuur-gebaseerde systemen het meest veelbelovend.. is effectief in de reductie van dialyse hypotensie. De werking berust niet uitsluitend op het beter op peil houden van het bloedvolume.. De gunstige effecten van temperatuur-gebaseerde methoden kunnen ook simpeler bereikt worden met fixed lage dialysaat temperatuur. 5

6 -interpretatie van kruisgrafiek Afkortingen: TWL: Total Weight Loss in kg per dialyse BV: Relatief bloedvolume in % BV%/kg: Percentage toegestane daling van het RBV per kg te ontrekken UF in %/kg Max. ini. UF: Maximale Initiële Ultrafiltratie snelheid in l/uur SG: Streefgewicht in kg Rechter boven kwadrant Linker boven kwadrant. Bij goede RR en geen klachten en de inschatting dat er meer onttrokken kan worden: verhoog de TWL (bijv. van,5 naar, liter). NB. Herbevestig NIET het automatisch gegeven nieuwe EIND BV. Pas het EIND BV aan op basis van het actuele BV% en de planning. Indien dit vaker voorkomt en er zonder problemen een hogere TWL wordt bereikt, overleg met de arts over de verlaging van het SG. Interpretatie: De daling van het bloedvolume is minder dan verwacht. De TWL is hoger dan verwacht. Actie:. Bij goede RR en geen klachten, maar inschatting dat de TWL niet omhoog kan: verhoog EIND BV (bijv. van -% naar -8%, let hierbij op het actuele BV en de planning van HC). Interpretatie: De daling van het bloedvolume is groter dan verwacht. De TWL is hoger dan verwacht. Actie:. Controleer de instellingen, met name na een verlaging van de TWL, waarbij ook het EIND BV is aangepast (dienovereenkomstig het BV%/kg). De actie in dit geval is het verlagen van het EIND BV (bijv. van -% naar -%) op basis van het actuele BV% en de planning van.. Bij lage RR en/of hypotensieve klachten zonder dat bijv. NaCl,9% toegediend hoeft te worden; verhoog EIND BV (bijv. van -% naar -%). Verlaag desgewenst de TWL. Indien dit vaker voorkomt, overleg met arts/werkgroep over de verhoging van de ratio BV%/kg (bijv. van -% naar,5%/kg).. Als het blokje langer dan 5 min in dit kwadrant blijft of buiten de stippellijn van dit kwadrant komt zonder dat sprake is van punt : stop. Er is dan waarschijnlijk sprake van een technisch probleem. 4.Bij geven van NaCl,9% of Gelofusine etc. STOP HEMOCONTROL! Z.O.Z voor deactivering. aandachtspunten bij Linker onder kwadrant Interpretatie: De daling van bloedvolume is groter dan verwacht. De TWL is lager dan verwacht. Actie:. Bij goede RR en geen klachten: verlaag het EIND BV (bijv. van % naar -%). Gebruik hierbij het actuele BV% en gebruik deze waarde als leidraad. Indien deze situatie vaker voorkomt: overleg met arts/werkgroep over standaard instellen van een lagere ratio. Rechter onder kwadrant Interpretatie: De daling van het bloedvolume is minder dan verwacht. De TWL is lager dan verwacht. Actie:. Controleer de doelen TWL, EIND BV en Max. ini. UF en corrigeerde doelen waarden die niet kloppen.. Bij lage RR en/of hypotensieve klachten: Verlaag TWL (bijv. van, naar,5 liter, afhankelijk van de toestand van de patiënt). Let goed op het actuele BV%, en herbevestig het EIND BV NIET. Pas het EIND BV aan op basis van de actuele BV waarde en de gegeven planning van HC (dit houdt een verlaging van het EIND BV in, bijv. van -% naar -%). Indien dit vaker voorkomt, consulteer de arts.. Wanneer het TWL doel klopt: verhoog de Max. ini. UF.. Bij geven van NaCl,9% of Gelofusine etc. STOP HEMOCONTROL! Z.O.Z voor aandachtspunten bij deactivering. Bloedtransfusie The rise in Hb/ Ht/ total protein is interpreted as a fall in RBV. Wanneer het TWL doel niet klopt; verlaag het TWL doel en verhoog de EIND BV (bijv. van -% naar -8%). Gebruik hierbij het actuele BV% als leidraad. Intravascular distribution influences RBV Translocation of low-ht blood from the microcirculation to the central circulation dilutes central Ht Þ RBV underestimates the absolute BV decrease! But. the real BV rises! Relative BV Absolute BV by 5Crlabeled erythrocytes & I-labeled albumin Dasselaar et al. Clin J Am Soc Nephrol 7;: Biofeedback Dialyse hypotensie patients with frequent dialysis hypotension HD thrice weekly 4 hours 7 Systolic BP (mmhg) Dasselaar J & C. Franssen Franssen et al. Hemodial Int 5;9:8-9 6

7 Dialyse hypotensie Dialyse hypotensie Bloedvolume BVM (Fresenius): Resultaten Fig. 4. Pooled analysis of intradialytic hypotensions. The figure shows the hypotension events expressed as mean ± SD over the total number of dialysis. Fig. 5. Body weight loss during dialysis. Data report the pre to post dialysis body weight change during dialysis (in Kg or L) expressed as mean ±SD over the total assessed dialysis. 7

8 . Biofeedback op temperatuur Santoro et al. Am J Dis 998. Biofeedback op bloeddruk Inhoud Santoro et al. Am J Dis 998 conceptual limitations 8