Natrium- en vochthuishouding Hemodialyse

Transcriptie

1 Achtergrond richtlijn Natrium- en vochthuishouding Hemodialyse Reikwijdte volwassenen met chronisch nierfalen stadium G5D - hemodialyse Inhoud 1. Inleiding 2. Relatie natrium vocht 3. Vochtbalans 4. De zout- en vochtbeperking in de praktijk 5. Bioimpedantie analyse (BIA, BCM) 6. Literatuur Bij verlies van urineproductie is een vochtbeperking noodzakelijk om toename van extracellulair volume en hypertensie te voorkomen. De toegestane hoeveelheid (drink)vocht is afhankelijk van de restdiurese. Het goed naleven van de vochtbeperking lukt over het algemeen alléén als gelijktijdig een natriumbeperking wordt toegepast. Wees daarbij ook alert op de hoeveelheid natrium in medicijnen en dialysaat. Bioimpedantie lijkt een goed hulpmiddel om beter het droog gewicht te kunnen bepalen, maar meer onderzoek is nodig. 1. Inleiding De nier zorgt voor het handhaven van de vochtbalans in het lichaam door de uitscheiding van zout en vocht. Als de patiënt start met dialyseren is er meestal nog urineproductie, maar dit zal bij veel patiënten geleidelijk afnemen. Een grote groep patiënten heeft op den duur geen diurese meer. Bij een progressief verlies van diurese is naast een natriumbeperking ook een vochtbeperking noodzakelijk, om toename van het extracellulair volume, hypertensie en excessieve IDWG (Interdialytic Weight Gain) te voorkomen bij anurische en oligurische dialysepatiënten. [4] Hypertensie komt voor bij 70 tot 75% van de hemodialysepatiënten. [13] In de EBPG Guideline on Nutrition staat dat hemodialysepatiënten wordt geadviseerd een IDWG van 2-2½ kg aan te houden. Omdat de IDWG is gecorreleerd aan de voedingstoestand kan een IDWG van 4-4½% worden aangehouden voor patiënten met een goede naleving van de natriumbeperking en goede voedingstoestand. [4] De werkgroep richtlijnen is van mening dat het advies t.a.v. een IDWG van 2-2½ kg voorbij gaat aan de individuele patiënt. Er wordt geen rekening gehouden met lichaamsbouw, totaal lichaamswater of met de hoeveelheid ultrafiltratie die zonder klachten bereikt kan worden. Dit laatste kan met name bij cardiaal belaste patiënten een beperkende factor zijn. Voorkomen van te hoge IDWG komt de bloeddruk ten goede en kan als resultaat hebben dat antihypertensiva verminderd of zelfs gestopt kunnen worden. [4] Bij een overvulde patiënt zal tijdens de dialyse in korte tijd veel vocht onttrokken worden, waardoor een verhoogd risico op hypotensieve krampen ontstaat. Dit risico neemt toe als de patiënt voor de dialyse antihypertensiva heeft ingenomen. Een patiënt die te veel aankomt tussen twee dialyses krijgt het advies minder te drinken. De toegestane hoeveelheid vocht per patiënt is afhankelijk van de restfunctie van de nieren. Afdrukdatum : Pagina 1 van 9

2 Als er nog urineproductie is mag deze hoeveelheid vocht extra genomen worden. Daarnaast is er vochtverlies via huid, longen en ontlasting. Ook wordt vocht opgenomen door vrijkomend oxidatiewater ten gevolge van de stofwisseling. In de literatuur is geen eenduidigheid over de hoeveelheden perspiratie- en oxidatievocht. 2. Relatie natrium - vocht Er bestaat een directe relatie tussen vochtinname en natriuminname. Door vermindering van de natriuminname naar mmol (5-6 gram zout, mg natrium) per dag wordt de dorstprikkel van de patiënt verminderd. Dit verbetert de compliance t.a.v. de vochtbeperking en verlaagt de IDWG. [4] In de Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease van KDIGO 2012 wordt geadviseerd om de zoutinname bij volwassenen terug te brengen naar 2000 mg natrium (dit komt overeen met 5 gram natriumchloride of 90 mmol natrium). [6] Behalve voeding kunnen ook medicijnen en de dialysevloeistof een belangrijke bron van natrium zijn. Bij de inschatting van de natriuminname dient deze hoeveelheid natrium meegerekend te worden. Zie DNN factsheet Medicatie. [1] Zoutconsumptie van volwassenen in Nederland [12] Uit de voedselconsumptie peiling blijkt dat meer dan 85% van de bevolking meer zout consumeert dan de aanbevolen maximumrichtlijn van 6 gram per dag. Volwassen mannen eten gemiddeld 9,9 gram per dag en vrouwen 7,5 gram per dag. 79% van het zout is al aanwezig in gekochte voedingsmiddelen. De belangrijkste bronnen van zout zijn brood, vleesproducten en kaas. Naar schatting een vijfde deel van het geconsumeerde zout wordt toegevoegd tijdens de bereiding van gerechten en aan tafel. Bronnen van zout Ondanks de uiteenlopende omvang van de zoutconsumptie bij mannen en vrouwen, zijn de belangrijkste bronnen van zout vergelijkbaar. De warme maaltijd levert het meeste zout (36%), gevolgd door de lunch (31%). De belangrijkste zoutbronnen tijdens de warme maaltijd zijn vleesproducten en sauzen. Bij ontbijt en lunch is zout voornamelijk afkomstig van brood en kaas. Tussen de maaltijden door zijn koekjes en gebak belangrijke zoutbronnen. Het meeste zout wordt thuis gegeten (69%). [12] Voor praktische begeleiding van de patiënt wordt verwezen naar het boek Eten met plezier, het zoutboek en de bijbehorende folders grip op zout en de kruidenwijzer. Allen te bestellen bij de Nierstichting. [10] 3. Vochtbalans In tabel 1 staat de berekening van de vochtbalans. Deze tabel komt uit Basics in Clinical Nutrition onder redactie van ESPEN. [3] Intake (ml) Output (ml) Fluid from metabolism 200 Insensible skin 350 Insensible lung 350 Sweat 100 Faeces 100 Total 200 Total 900 Tabel 1: berekening vochtbalans Afdrukdatum : Pagina 2 van 9

3 Dit betekent dat er dagelijks een negatieve vochtbalans van 700 ml is. Daarnaast zijn er nog de volgende variabelen: Intake: voeding en dranken Uitscheiding: urine en dialyse Vocht wat wordt geleverd door voeding Alle voeding welke vloeibaar is bij kamertemperatuur (18-20 o C) moet meegerekend worden als vocht, met uitzondering van olie en producten met een hoog vet of suikergehalte. [4] Hieronder staat een voorbeeldberekening van vocht uit een warme maaltijd met gebruik van 1 stuk fruit. [9] 100 gram vlees 70 ml 2 lepels jus (50 ml) 50 ml 3 opscheplepels groente (150 gram) 135 ml 3 aardappelen (150 gram) 115 ml subtotaal 370 ml 1 stuk fruit (120 gram) 100 ml totaal 470 ml In tabel 2 staan rekenvoorbeelden van een vochtbalans per 24 uur bij een anure patiënt die 3 keer per week dialyseert. Aantal dagen tussen twee dialyses (interdialytische periode) Maximale gewichtstoename (IDWG) tussen 2 dialyses Maximale gewichtstoename (IDWG) per dag Maximaal toegestaan vocht per 24 uur all in Eventuele urineproductie mag hierbij worden opgeteld Maximaal toegestaan drinkvocht per 24 uur uitgaande van vaste voeding die ± 450 ml levert Eventuele urineproductie mag hierbij worden opgeteld 3 dagen Bijvoorbeeld: 2 kg = 2000 ml 2 dagen Bijvoorbeeld: 2 kg = 2000 ml Tabel 2 berekening vochtbalans bij anurie ± 0.7 kg = 700 ml ± 1 kg = 1000 ml = 1400 ml = 1700 ml = 950 ml = 1250 ml 4. De zout- en vochtbeperking in de praktijk De afgelopen jaren is er (onder diëtisten) de nodige discussie geweest over het vaststellen van een vochtbeperking bij hemodialyse patiënten. Voorheen werd een algemeen advies gehanteerd om de vochtbeperking (voor drinkvocht) vast te stellen namelijk 800 ml + diurese. Door publicaties over IDWG in relatie tot voedingstoestand en vochthuishouding [2] is de werkgroep Richtlijnen van de DNN in 2013 overgegaan naar een individuele berekening van het vochtadvies o.b.v. de 4-4½% regel van streefgewicht. Omdat er nog veel vragen te beantwoorden zijn, er de nodige voorbehouden te maken zijn en de aanbeveling vragen oproept bij diëtisten is het onderwerp opnieuw op de agenda gekomen bij de werkgroep Richtlijnen van de DNN. In het voorjaar van 2015 is er een discussiestuk geschreven en hebben twee leden van de werkgroep (Angelique van Empel en Inez Jans) een discussietafel bemand tijdens de Nederlandse Nefrologiedagen, hiervan is een verslag gemaakt, zie bijlage 1. Daarnaast Afdrukdatum : Pagina 3 van 9

4 hebben zij ook een Excel document gemaakt, berekening vochtadvies bij HD, wat diëtisten kan helpen om een weloverwogen keuze te maken m.b.t. de vochtbeperking. De adviezen op een rij: - Adviseer 5-6 gram zout per dag. - Bij start hemodialyse: sommige patiënten drinken veel in de pre-dialysefase. Normaliseer het drinkvocht naar 1500 ml per dag. - Bij het ontstaan van IDWG wordt een streefgewicht bepaald, dit is vaak ook het moment om met een vochtbeperking te starten. - Vul het Excelbestand in: Berekening vochtadvies bij HD. - Bij start hemodialyse: evalueer een keer per maand de vochthuishouding: neem daarin mee: diurese, IDWG, UF, vullingstoestand en overleg zo nodig met nefroloog, verpleegkundige en patiënt. - Wanneer bekend is wat de maximale UF is voor de patiënt in kwestie, kan dit ook als uitgangspunt gebruikt worden: o neem maximaal UF, o trek de toedieningen en intake tijdens dialyse hier vanaf, o deel dit door de dialyse interval (2 of 3 dagen), o tel hierbij op 700 ml en de eventuele diurese. Het resultaat is all-in advies. - Bij het bereiken van een stabiele situatie: evalueer minimaal 4 x per jaar de vochthuishouding, bij voorkeur in combinatie met kwartaallab en (indien van toepassing) bepaling 24 uurs urine. In de praktijk wordt in sommige centra ook gewerkt met bloedvolumemonitoring (BVM). Bij BVM wordt tijdens een hemodialyse-behandeling op gecontroleerde wijze vocht onttrokken aan de patiënt. Aan de hand van de indikking van het bloed wordt de snelheid waarmee het vocht uit het bloed gehaald wordt, aangepast. Hiermee reageert de machine direct op de patiënt; daarom is BVM een bio-feedbacksysteem. Deze feedbackopties zijn nog niet op alle hemodialyseapparaten aanwezig. In de richtlijn Hemodynamische instabiliteit van de NfN wordt aangegeven dat de EBPG voorzichtig is met de aanbeveling omdat er nog geen studie naar mortaliteit is verricht. [8] De kwaliteitscommissie van de NfN geeft aan dat de BVM kan worden gebruikt bij patiënten met volumeafhankelijke hypotensie om de UF snelheid aan te passen bij individueel bepaalde grenswaarde. Daarnaast kan automatische BV-gestuurde ultrafiltratie geprobeerd worden bij patiënten met intradialytische hypotensie (IDH). Uit recentere literatuur blijkt dat er niet altijd een verband is tussen de veranderingen in relatief bloedvolume en de bloeddruk. [8] 5. Bio-impedantie analyse (BIA, BCM) Voor het meten van de vocht status bij HD patiënten kan gebruik gemaakt worden van BIA (ook wel body composition monitor (BCM) genoemd). Deze indirecte methode voor het meten van de lichaamssamenstelling is gebaseerd op de elektrische geleiding van een wisselstroom door het lichaam, dan wel het bieden van weerstand daartegen. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of bot daarentegen geleiden nauwelijks stroom. Dus hoe groter de vetvrije massa, des te groter het geleidingsvermogen van het lichaam. Met behulp van de BIA-meting kunnen de watercompartimenten in het lichaam worden bepaald. Het intracellulaire (ICW) en het extracellulaire water (ECW) vormen samen het totaal lichaamswater (TBW). [7] In de richtlijn Hemodynamische stabiliteit tijdens hemodialyse van de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN) staat: bio-impedantie metingen lijken een veelbelovende ontwikkeling, echter er zijn nog te weinig gegevens om hierover een aanbeveling te kunnen Afdrukdatum : Pagina 4 van 9

5 doen. [11] Hierbij wordt verwezen naar twee studies van Hur et al [5] (2013) en Onofriesco et al [11] (2014). Beiden studies zijn gerandomiseerd en gecontroleerd. In de studie van Onofriesco [11] zijn 131 uit een hemodialysecentrum verdeeld in 2 groepen, de bio-impedantie groep (n=62) en de klinische-methode groep (n=69). In de bio-impedantie groep werd droog gewicht bepaald door gebruik te maken van resultaten afgeleid van de 3-maandelijkse bio-impedantie meting om zo ultrafiltratie te bepalen en strikte volume controle toe te kunnen passen. Dit werd vergeleken met klinische beoordeling zonder bio-impedantie metingen (de klinische-methode groep) gedurende 2,5 jaar. Het primaire eindpunt was allcause mortality over 2,5 jaar (de duur van de interventie). Secundaire eindpunten waren verandering in relatieve arteriële stijfheid, overvulling en bloeddruk over 2,5 jaar. De resultaten: de niet gecorrigeerde HR voor all-cause mortality in de bioimpedantie groep (vs de klinische-methode groep) was (95 %Cl, ; P= 0.03). Na 2.5 jaar werd er een grotere afname in arteriële stijfheid, relatieve overvulling en systolische bloeddruk in de bio-impedantie groep gevonden in vergelijking met de klinische-methode groep. De conclusie van de studie is dat er een verbetering is in zowel de surrogaat als harde eindpunten na strikte volume controle gebruik makend van de bioimpedantie om zo de aanpassingen te maken naar een droog gewicht. De bevindingen moeten bevestigd worden in een grotere studie. In de studie van Hur [5] zijn 156 hemodialyse patiënten verdeeld in twee groepen. Droog gewicht werd vastgesteld volgens de gangbare klinische praktijk en overvulling werd vastgesteld door BIA in beide groepen. In de interventiegroep (n=78) werd informatie over overvulling aangeleverd aan de behandelend arts en dit werd gebruikt om tijdens dialyses aanpassingen te doen in hoeveelheid vocht die onttrokken werd. In de controle groep (n=78) werd informatie over overvulling niet aangeleverd aan de behandelend arts en werden aanpassingen in het te onttrekken vocht gedaan op basis van de gangbare klinische praktijk. Het primaire eindpunt van de studie was vermindering van linker ventrikel massa index gedurende een 1-jaar follow-up. Verbeteringen in bloeddruk en linker atriale volume waren de belangrijkste secundaire eindpunten. Verandering in arteriële stijfheid parameters waren additionele bevindingen. De resultaten lieten zien dat gemiddeld in tijd de overvullingswaarden in de interventiegroep significant verminderden (gem. verschil, L), maar niet in de controle groep (gem. verschil, L), en het gemiddelde verschil tussen de twee groepen was -0.5 L (95%Cl, -0.8 tot -0.2; P = 0.001). De linker ventrikel massa index verminderde van naar g/m 2 (P<0.001) in de interventie groep maar niet in de controle groep naar g/m 2 (P = 0.9); het gemiddelde verschil tussen de groepen was 10.2 g/m 2 (95Cl, tot 1.17 g/m 2 ; P = 0.04). Waardes voor linker atriaal volume index, bloeddruk en arteriële stijfheid parameters verminderden in de interventiegroep, maar niet in de controle groep. De conclusie van deze studie is dat beoordeling van overvulling met BIA betere behandeling van de vochthuishouding geeft en dat dit leidt tot vermindering van de linker ventrikel massa index, daling van bloeddruk en verbetering van de arteriële stijfheid. Afdrukdatum : Pagina 5 van 9

6 6. Literatuur 1. Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN) Werkgroep richtlijnen, Inez Jans. Factsheet Medicatie. Geraadpleegd op 13 maart 2016, van 2. Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN). Werkgroep richtlijnen, Sophie Luderer en Angelique van Empel. Position paper IDWG. Geraadpleegd op 13 maart 2016, van 3. ESPEN, Editor-in-chief Luboš Sobotka. (2011). Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Publishing House Galén, p Fouque, D. et al. (2007). European Best Practice Guidelines (EBPG). Guideline on Nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation, 22(Suppl 2), ii45-ii87. doi: /ndt/gfm Hur, E. et al. (2013). Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialyses patients: A randomized controlled trial. American Journal of Kidney Disease, 61(6), doi: /j/ajkd Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO. (2013). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, Suppl 3(1) doi: /kisup t/m /kisup MUCM, afdeling diëtetiek, nutritional assessment. Geraadpleegd op 13 januari 2016 van, stelling/bia.htm 8. Nederlandse federatie voor nefrologie (NfN). Richtlijn Hemodynamische instabiliteit tijdens hemodialyse. Geraadpleegd op 13 januari 2016, van Instab-tijdens-HD-2014.pdf. 9. Nederlands Voedingsstoffenbestand (NEVO Online). (2011). Geraadpleegd op 30 december 2012, van Nierstichting. Diverse voorlichtingsmaterialen. Geraadpleegd op 28 oktober 2015, van Onofriescu, M. et al. (2014). Bioimpedance-guided fluid management in maintenance hemodialysis: A pilot randomized controlled trial. Amemican Journal of Kidney Disease, 64(1), doi: /j.ajkd Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM). (2012). Zoutconsumptie van kinderen en volwassenen in Nederland Resultaten uit de Voedselconsumptiepeiling RIVM Rapport /2012. Geraadpleegd op 6 januari 2016, van e&ns_nc=1 13. Tuccillo, S. et al. (2005). Hypertension in patients on hemodialysis: the role of salt intake. Giornale Italiano Nefrologia, 22(5), Afdrukdatum : Pagina 6 van 9

7 Bijlage 1 Nederlandse Nefrologiedagen 2015 Verslag van discussietafel 1: Vochtadvies bij HD-patiënten individueel of algemeen? 31 maart 2015 Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Angelique van Empel, diëtist nierziekten Bernhoven Uden Werkgroep Richtlijnen van Diëtisten Nierziekten Nederland 1. Wie hanteert 4-4.5% van IDWG om vochtbeperking vast te stellen? Wordt IDWG ook anders gebruikt? Wat zijn de ervaringen? Niemand gebruikt de 4-4.5% regel om een vochtbeperking vast te stellen. De regel was wel bekend bij de meeste diëtisten, maar niet bij de verpleegkundigen. IDWG 4-4.5% regel wordt soms wel ter controle gebruikt bij hele kleine of grote personen. IDWG 4-4.5% regel wordt ook achteraf gebruikt als check of de IDWG s binnen deze marge blijven. 2. Zijn er kenmerken te benoemen die een associatie hebben met problemen in de UF? Hartfalen, ouderen, patiënten met slechte vaten, cardiale patiënten, mensen met slecht refill, kleine magere mensen. Met mensen goed in overleg wat kan er onttrokken worden, wat willen ze zelf. Soms willen patiënten pertinent niet dat er meer onttrokken wordt omdat ze eerder onwel zijn geworden als er meer onttrokken werd. 3. Wat te hanteren wanneer patiënt cardiaal belast is? En wat is dan cardiaal belast? Het dialyseren is al een cardiale belasting. Bijna iedereen is cardiaal belast. 4. Wie gebruikt in de praktijk een maximale UF van 10 ml/kg/uur om de vochtbeperking vast te stellen? Niemand gebruikt de regel van maximale UF van 10 ml/kg uur, wordt soms wel achteraf als check gebruikt. Weinig deelnemers (zowel diëtisten als verpleegkundigen) kenden deze regel.in Antwerpen wordt max van 13 ml/kg/ uur gehanteerd, dit is inclusief toedieningen. Veel centra houden wel aan maximaal 1 liter UF per uur, of 5 liter per 4 uur, waarbij opgemerkt wordt dat lang niet elke patiënt dit aankan. Een centrum hield 850 ml/uur aan. Bij veel patiënten wordt ook een maximale UF afgesproken bv ml per dialyse. 5. Hoe gaan we om met toedieningen tijdens dialyse? Moeten deze worden meegenomen in het advies? Toedieningen worden niet meegenomen in het advies van de diëtist (voorbeeld dagmenu). De aanwezige verpleegkundigen geven aan dat de toedieningen wel meegenomen worden in de berekening met hoeveel er onttrokken moet worden. Bij hoge IDWG s is het ook een bespreekpunt, er wordt dan bv. geadviseerd om niet of minder tijdens de dialyse te drinken. Wat ook opviel is dat het erg wisselend is wat er wordt verstrekt tijdens de dialyse, dit varieert in vocht van 300 tot 500 ml in 2 of 3 rondjes Sommige centra geven fruit in de eerste ronde, omdat het kalium er dan nog uit gedialyseerd wordt. Afdrukdatum : Pagina 7 van 9

8 6. Wie geeft er 2 aparte adviezen voor de korte en de lange dialyse interval? Niemand geeft standaard 2 aparte adviezen voor de korte en de lange dialyse interval. Wanneer mensen na het weekend een hogere IDWG hebben en het lukt niet om al het vocht te onttrekken dan blijft er soms wat zitten voor later in de week. Bij de meeste centra is het uitgangspunt dat patiënt voor het weekend weer op streefgewicht moet zitten. Wanneer niet alles in de dialysesessie kan worden onttrokken, wordt er soms voor gekozen om bv ½ uur langer te dialyseren of te beginnen met ½ uur UF. Tot 1 liter mag blijven zitten, boven de liter moeten patiënten extra terugkomen. Soms vragen patiënten ook om voor het weekend 100 of 200 gram extra te onttrekken, zodat ze wat over hebben om het weekend in te gaan. 7. Bij drinkvocht hoort ook pap, vla, fruit etc. Geeft de term verwarring? Wie gaat uit van drinkvocht? Wie van all-in? Advies t.a.v. all-in of drinkvocht, beiden worden gebruikt. Bij drinkvocht wordt i.h.a. fruit ook geteld als vocht (100 ml per stuk). Door patiënten worden soep, vla en fruit soms niet als vocht gezien, goede voorlichting is van belang. Bv. dagboekjes bij laten houden, coachingsprogramma van MMW, vocht afmeten en opsparen in een fles. 8. Wat te adviseren wanneer patiënten nog een redelijke diurese hebben? Vocht al enigszins beperkten? naar bv ml? Of pas wanneer er IDWG ontstaat. Sommige mensen drinken veel in de pre-dialyse fase, dan wordt geadviseerd om vochtintake te normaliseren naar 1500 ml 2000 ml. Patiënten krijgen dan vaak ook meer diuretica om de diurese te stimuleren en zoveel mogelijk behoud restfunctie. Bij ontstaan van IDWG wordt SG bepaald. 9. Hoe voorkomen we dat de aandacht teveel uitgaat naar het drinken? Terwijl de boodschap goed eten met weinig zout zou moeten zijn? Het is voor veel patiënten verwarrend wanneer ze aan moeten komen i.v.m. minder goede voedingstoestand, en ze vervolgens bij de dialyse te horen krijgen u bent te veel aangekomen. Het is dus erg belangrijk om goed uit te leggen waarom er voor en na de dialyse gewogen wordt. 10. Wie doet bij hoge UF of dorst iets met de natriumconcentratie in het dialysaat? Soms wordt er gewerkt met natriumprofielen, dus bij start van dialyse een hogere natriumconcentratie en dat dit vermindert tijdens de dialyse, welke overwegingen hier precies bij spelen weten de aanwezigen niet. Soms wordt er ook gedialyseerd met een lagere temperatuur bij problemen met de UF. Overige opmerkingen: Opmerking van een MMW: de discussie gaat te veel over de theorie. Kwaliteit van leven c.q. de patiënt wordt onderbelicht. Wat iemand aankan qua UF wordt proefondervindelijk vastgesteld. Het is maatwerk, kwaliteit van leven is van belang. Wanneer de diurese terugloopt en er IDWG s ontstaan wordt een streefgewicht vastgesteld Er zijn centra die groepen hebben die om de dag dialyseren (twee-wekelijks schema). Afdrukdatum : Pagina 8 van 9

9 Er wordt met de volgende regels gewerkt om een vochtbeperking vast te stellen bij mensen zonder diurese: 500 ml 1000 ml Het werd ons niet geheel duidelijk waar dit verschil in zit. We vermoeden dat dit te maken heeft met wel of niet all-in berekening Naschrift Inez: Ik ben de laatste weken bij het vaststellen van de vochtbeperking uitgegaan van de maximale UF (de hoeveelheid die zonder al te grote problemen behaald kan worden). De verpleegkundigen kunnen dat vaak goed aangeven. Dan trek ik daar de toedieningen vanaf. Wat overblijft gedeeld door aantal dagen dat overbrugd moet worden. En daarbij opgeteld de evt. UP en 600 ml. Resultaat is max. all-in. Heb de indruk dat dit goed werkt. Dan draai je het dus om, wat ook beter past bij de individuele advies / maatwerk. Definitie t.a.v. wat veilig te onttrekken is moet wel worden verduidelijkt. De BVM speelt hierin een rol. Ben er nog niet achter wat precies een goed verloop van de BVM is. De 4-4½ resp. 2½ en 10 ml/uur zijn hierbij dan controle regels. September 2015 Angelique van Empel Inez Jans Afdrukdatum : Pagina 9 van 9