Natrium- en vochthuishouding

Transcriptie

1 Achtergrond richtlijn peritoneale dialyse (volwassen) Natrium- en vochthuishouding Inhoud 1. Inleiding 2. Basisprincipe van peritoneale dialyse: vloeistof transport 3. Relatie natrium vocht 4. BIA 5. Literatuur Er zijn bij peritoneale dialyse drie behandelopties om het vochtbeleid te verbeteren. Te weten dieetbehandeling (natrium- en vochtbeperking), diuretica (bij restnierfunctie en diurese) en aanpassingen in PD modaliteiten en dialysevloeistof (bv. APD en icodextrine bij zogenaamde hoge transporters). Het is goed om te realiseren dat er gemiddeld 1600 mg natrium per liter ultrafiltratie verwijderd kan worden. Bij icodextrine ligt dit een stuk hoger namelijk 9000 mg natrium per liter ultrafiltratie. De moeilijkheid bij PD is het meten en dus het vaststellen van de ideale vocht-status bij de individuele PD-patiënt. Hierbij kan BIA een hulpmiddel zijn, de uitslag is echter nog niet gevalideerd voor PD-patiënten. 1. Inleiding Het bereiken van een normale vocht status is een van de primaire doelen van nierfunctie vervangende behandeling. Peritioneale dialyse (PD) is hiervoor een geschikte therapie. De gecombineerde voordelen van langzame maar voortdurende ultrafiltratie en het relatieve behoud van de restfunctie van de nier leveren de optimale condities om euvolemia te bereiken. Euvolemia is een normale vulling status (er is geen onder- of overvulling). Dit wordt ondersteund door het bewijs dat overleving in de eerste jaren van de behandeling bij PD-patiënten goed is (waarschijnlijk zelfs beter dan bij HD-patiënten). Een voordeel dat waarschijnlijk gebaseerd is op het natrium- en vochtmanagement, meer nog dan op het uitspoelen van uremische toxinen, te meer omdat de meeste doodsoorzaken in de behandelde populatie cardiovasculair zijn Een probleem is echter de slechtere lange termijn overleving bij PD. Er zijn diverse aanwijzingen dat dit, in ieder geval voor een deel, te wijten is aan toenemende problemen met de vochthuishouding. Dit is het gevolg van de verandering van het peritoneum waardoor de filterfunctie na verloop van meestal een aantal jaren afneemt. Een belangrijk onderwerp voor PD patiënten is de afweging tussen het streven naar euvolemia en het behoud van de restnierfunctie; episodes van ondervulling voorspellen een snel verlies van de restnierfunctie, onafhankelijk van andere factoren zoals primaire ziekte, co-morbiditeit, diuretica-gebruik en restnierfunctie bij de start van PD. De moeilijkheid bij PD is het meten en dus het vaststellen van de ideale vocht-status bij de individuele PD-patiënt. [6] Afdrukdatum : Pagina 1 van 5

2 In deze achtergrond komen achtereenvolgens aan de orde, hoe ultrafiltratie werkt bij PD, hoe de natrium en vochtbalans verbeterd kan worden en tot slot de rol van bioelectrische impedantie analyse (BIA) bij het bepalen van de vochtstatus. 2. Basisprincipe van peritoneale dialyse: vloeistoftransport Overgenomen uit Peritoneale Dialyse, een gids voor de klinische praktijk (EDTNA/ERCA, 2010). [5] Bij PD wordt de buikholte als reservoir voor de dialysevloeistof gebruikt en fungeert het buikvlies (peritoneum) als transportfilter. Dialysevloeistof wordt in de buikholte gebracht, en uremische toxinen en opgeloste stoffen bewegen zich vanuit het capillaire bloed, door de semipermeabele membraan naar het dialysaat. De beweging (het transport) van water en opgeloste stoffen door het peritoneale membraan is afhankelijk van de oppervlakte van de peritoneale capillairen en niet zozeer van de totale oppervlakte van het buikvlies. De uitwisseling van opgeloste stoffen en water tussen de peritoneale microcirculatie en de buikholte vindt plaats door middel van diffusie en convectie (= transport samen met het oplosmiddel). Het transport verloopt via 3 typen poriën in het endotheel van de bloedvaatjes in het buikvlies: een klein aantal grote poriën, een groot aantal kleine poriën en een aantal intracellulaire poriën die alleen water doorlaten (aquaporinen of waterkanalen). Vloeistoftransport in de richting van de buikholte wordt teweeggebracht door een osmotische drukgradiënt tussen het bloed en de dialysevloeistof. Transcapillaire ultrafiltratie is afhankelijk van: de hydrostatische drukgradiënt: wordt bepaald door het verschil tussen de druk in de peritoneale capillairen en de intraperitoneale druk, en is bovendien afhankelijk van de lichaamshouding en het ingebrachte volume. de colloïd-osmotische drukgradiënt: wordt teweeggebracht door plasmaeiwitten en zorgt voor vloeistofstroming richting circulatie. de kristalloïd-osmotische drukgradiënt: wordt bepaald door het gebruikte osmotische agens(=werkzame stof), meestal glucose. Glucose is een zeer effectief osmotisch agens. Het osmotisch effect is het sterkst in de beginfase van een spoeling, en neemt af naarmate glucose wordt geabsorbeerd en, als gevolg daarvan, de osmotische gradiënt afneemt. de hydraulische permeabiliteit van het buikvlies en het effectieve oppervlak ervan. Het transport van vrij water naar de buikholte verloopt via de ultrakleine poriën, of aquaporinen. Deze zijn permeabel voor water, maar niet voor opgeloste stoffen. Het functioneren van deze waterkanalen kan tijdens een hypertone wisseling worden bepaald door middel van zogenaamde natrium sieving. Omdat de natriumconcentratie van het bloed en de dialysevloeistof vergelijkbaar zijn, zal er in geval van transport van vrij water een afname optreden in de natriumconcentratie van de dialysevloeistof. Met behulp van een de Peritoneal Equilibration Test (PET) kunnen transportkarakteristieken en het functioneren van het peritoneale membraan bepaald worden. Op basis van de resultaten worden de patiënten ingedeeld in 4 groepen: hoge, hoog-gemiddelde, laag-gemiddelde, en lage transporters. Omdat bij hoge transporters het transport van opgeloste stoffen, waaronder het osmotische agens glucose, snel verloopt, is het netto ultrafiltratievolume bij deze patiënten kleiner (en de klaring van opgeloste stoffen lager) dan bij lage transporters. Met behulp van deze PET-test kan klinisch belangrijk ultrafiltratiefalen worden ontdekt en kan ook natrium sieving worden gemeten. Men spreekt van ultrafiltratiefalen als na een spoeling van 4 uur met 3.68% glucose de ultrafiltratie < 400 ml is. Afdrukdatum : Pagina 2 van 5

3 Osmotische agentia van de dialysevloeistoffen: Glucose: verkrijgbaar in g/l (equivalent aan g/l). De osmolariteit van deze oplossingen is respectievelijk mosm/l. De verwachte vloeistofverwijdering % resp. 1.5% glucose = weinig of geen UF % resp. 2.3% glucose = ml % resp. 4.25% glucose = ml De feitelijke hoeveelheid ultrafiltratie hangt echter af van de status van het peritoneale transport. Icodextrine: een glucosepolymeer, commercieel verkrijgbaar als een 7.5% oplossing. Het bewerkstelligt ultrafiltratie door middel van oncotische druk (of colloïd osmotische druk) en zorgt voor een langer aanhoudende ultrafiltratie. Bij CAPD-patiënten word icodextrine bij voorkeur tijdens de lange nachtelijke verblijftijd gebruikt en bij APD-patiënten voor de lange verblijftijd overdag. Met icodextrine kan een UF worden bereikt die even goed is als die van 4.25% glucose. Aminozuren: kunnen in plaats van glucose gebruikt worden om de blootstelling van patiënten aan glucose te verminderen. De ultrafiltratie die met zulke oplossingen wordt bereikt is gelijk aan die van een 1.5% glucoseoplossing. Tot slot: de verwachte UF bij de verschillende typen transporters: Laag Laag gemiddeld Gemiddeld hoog hoog Verwachte UF Uitstekend Goed Voldoende Slecht 3. Verbeteren van de natrium- en vochtbalans bij PD patiënten Er zijn 3 behandelopties om de natrium- en vochtbalans van de PD patiënt te verbeteren: 3.1 Natrium- en vochtbeperking Allereerst en meest belangrijk is een natrium- en vocht beperking bij hypertensieve patiënten en bij patiënten met andere tekenen van overvulling. [3] Lange tijd is geaccepteerd dat de diëtaire restricties minder streng waren bij PD patiënten vanwege het continue karakter van PD en een beter behoud van de restdiurese. In het review van Van Biesen wordt gewezen op onderzoeken van Tzamaloukas en Gunal. [1] Tzamaloukas et al. vonden dat een gebrek aan diëtaire natriumrestrictie een grote onafhankelijke risicofactor is voor vochtretentie. Educatie over zoutbeperking resulteerde in gewichtsafname, lagere bloeddruk en zelfs een verminderde cardiothoracale index (indirecte meting voor linkerventrikel overload) in de studie van Gunal et al. In deze twee studies wordt niet vermeld wat de natrium- en vochtbeperking exact moet zijn. Er bestaat wel een directe relatie tussen vochtinname en natriuminname. Natrium: In de Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease van KDIGO 2012 wordt geadviseerd om de zoutinname bij volwassenen terug te brengen naar 2000 mg natrium (dit komt overeen met 5 gram natriumchloride of 90 mmol natrium). [2] Als contra indicatie voor een natriumbeperking wordt genoemd: salt losing nefropathies en patiënten die neigen naar hypotensie en volumecontractie die geen hartfalen hebben. [2] Door vermindering van de natriuminname wordt de dorstprikkel van de patiënt verminderd en verbetert de compliance t.a.v. de vochtbeperking. Behalve voeding kunnen ook medicijnen een belangrijke bron van natrium zijn. Bij de inschatting van de natriuminname dient deze hoeveelheid natrium mee berekend te worden. Afdrukdatum : Pagina 3 van 5

4 Vocht: op basis van best practice wordt voor het volgende gekozen: Normale hoeveelheid drinkvocht: 1500 ml per dag. Bij slechte ultrafiltratie: 1000 ml drinkvocht per dag. Bij alle patiënten moet op reguliere basis een voedingsscreening op natrium plaatsvinden, dit zou vergeleken moeten worden met de totale output aan natrium (urine en dialysaat). [1] 3.2 Diuretica Bij patiënten met een restnierfunctie en significante diurese kunnen diuretica toegepast worden. [1,3] 3.3 Aanpassingen in PD modaliteiten en dialysevloeistoffen Het verbeteren van ultrafiltratie kan bereikt worden door aanpassingen in PD modaliteiten en dialysevloeistoffen. Om meer ultrafiltratie te bereiken worden er dialysevloeistoffen met een hogere concentratie glucose voorgeschreven. Nadelige effecten hiervan kunnen zijn: veranderingen in het peritoneaal membraam, veranderingen in serum-lipiden, hyperinsulinemie, overgewicht/obesitas en verslechtering van de voedingstoestand. [3] APD wordt geadviseerd om een verbetering van de vochtbalans te verkrijgen, speciaal bij patiënten met een hoog dialysaat/plasma (D/P) creatinine ratio (de zogenaamde hoge transporters). De gedachte hierachter is de meer effectieve vocht onttrekking door de korte cycli, welke de voordelen benutten van hoge osmotische gradiënten aan het begin. Het nadeel hiervan is een toename van natrium sieving, dit kan leiden tot een vermindering van het uitscheiden van natrium op de lange termijn. [3] Tijdens het eerste deel van het verblijf van de dialysevloeistof is er een belangrijke natrium sieving door de aquaporiën. Hier vindt alleen transport van water plaats en niet van natrium. Het resultaat is verwijdering van puur water, zonder natrium, wat leidt tot een vermindering van het D/P ratio van natrium, wat vervolgens een toename zal geven van diffusie van natrium, dit gaat echter veel langzamer dan andere kleine deeltjes zoals bijvoorbeeld creatinine. APD leidt dus tot het verwijderen van hypotoon water, het maakt het plasma hypertoon en dus de patiënt dorstig. De enige situatie waarbij echte convectieve natriumklaring plaatsvindt is tijdens een verblijf met een icodextrine dialysaat. Dit kan substantieel zijn, met elke 100 ml ultrafiltratie wordt er ± 900 mg natrium verwijderd. [1] Gemiddeld wordt er slechts 70 mmol (= 1600 mg) natrium per liter ultrafiltratie verwijderd bij APD patiënten met korte nachtelijke wissels; bij hypertone oplossingen (CAPD of APD) zal het absolute natrium wat verwijderd wordt, nog lager zijn. [6] 4. Bioimpedantie analyse (BIA) Voor het meten van de vocht status bij PD patiënten kan gebruik gemaakt worden van BIA. Deze indirecte methode voor het meten van de lichaamssamenstelling is gebaseerd op de elektrische geleiding van een wisselstroom door het lichaam, dan wel het bieden van weerstand daartegen. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of bot daarentegen geleiden nauwelijks stroom. Dus hoe groter de vetvrije massa, des te groter het geleidingsvermogen van het lichaam. Met behulp van de BIA-meting kunnen de watercompartimenten in het lichaam worden bepaald. Het intracellulaire (ICW) en het extracellulaire water (ECW) vormen samen het totaal lichaamswater (TBW). [4] Het grote voordeel van BIA is dat het een bed-side methode is met een hoge reproduceerbaarheid van twee componenten van de lichaamssamenstelling. Afdrukdatum : Pagina 4 van 5

5 Er zijn echter drie nadelen: 1. de ECW/TBW ratio is toegenomen bij PD patiënten in vergelijking met gezonde personen door de absolute afname van vetvrije massa, vanwege verlies van spiermassa. 2. BIA heeft beperkingen bij pogingen om absolute volumes te extrapoleren voor TBW en ECW. BIA onderschat ECW meer naarmate de patiënt meer overvuld is. 3. BIA kan geen onderscheid maken tussen een teveel aan intravasculair en extravasculair ECW. Samenvattend: BIA is een veelbelovend hulpmiddel bij het voorspellen van patiënts outcome en voor het monitoren van longitudinale veranderingen in vochtstatus en lichaamssamenstelling. Het is aannemelijk dat de meerderheid van patiënten een abnormale ECW/TBW ratio hebben veroorzaakt door spiermassa afname en overvulling. Het is nog niet gevalideerd als een klinisch hulpmiddel en geëxtrapoleerde absolute volumes kunnen misleidend zijn op individueel patiënten niveau. [6] 5. Literatuur 1. Biesen, W. van, Vanholder, R., Veys, N & Lameire, N. (2005). Improving Salt Balance In Peritoneal Dialysis Patients. Peritoneal Dialysis International, 25(S3), Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 (2013). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, Suppl 3(1) doi: /kisup t/m /kisup Konings, C.J.A.M. (2003). Fluid Status in Peritoneal Dialysis: What's New? Peritoneal Dialysis International, 23, MUCM, afdeling diëtetiek, nutritional assessment. Geraadpleegd op 13 januari 2014 van, stelling/acf60f34-19bf-40b2-a53c-55169f974064,3da68fcc bf3cd4c6b3ef2190,frameless.htm 5. Riemann, A. & Cruz Casal, M. (Ed.) (2010). EDTNA/ERCA. Peritoneale Dialyse, een gids voor de klinische praktijk. 6. Tan, B.K., Chan, C. & Davies, S.J. (2010). Achieving Euvolemia in Peritoneal Dialysis Patients; A Surprisingly Difficult Proposition. Seminars in Dialysis, 23(5), doi: /j X x Afdrukdatum : Pagina 5 van 5