Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie; Hart- en vaatziekten. Disclosure belangen spreker. Hart- en vaatziekten. Hart- en vaatziekten

Transcriptie

1 Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie; en de gevolgen voor het hart! Maastricht UMC + Frank van der Sande, MD, PhD Department of Internal Medicine Division of Nephrology Hart en gestoorde nierfunctie Wat is intradialytische hypotensie Hoe vaak komt intradialytische hypotensie voor Oorzaken intradialytische hypotensie Gevolgen van dialyse voor het hart Intradialytische hypotensie; hoe te handelen Disclosure belangen spreker Hart- en vaatziekten (potentiële) belangenverstrengeling; geen Lindner A et al. N Engl J Med Mar 28;29(13): Hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten Dialyse patiënten Gezonde individuen Coronary Artery Disease Left Heart Hypertrophy Heart Failure General Population 5 %* to 12 %** * at age ** at age > 65 2 % 5 % at age 6 Haemodialysis Population 4 % 75 % 4 % Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119. 1

2 Starten van nierfunctievervanging Dialyse en het hart Dialyse specifiek hemodynamische stress/beschadiging hart Plotselinge hartdood hemodynamische stress HD Troponine is een eiwit dat aanwezig is in het hart en dat er voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken. Tijdens een hartinfarct komt troponine vrij en dit is binnen 2 tot 4 uur in de bloedbaan meetbaar. Relatie tussen IDH en vermindering van de hartspierfunctie getoond als een (asymptomatische) stijging in het troponine McIntyre CW et al. Kidney Int. 212 Aug;82(4): Hung SY, et al: Blood Purif 24; 22: Definitie intradialytische hypotensie Definities uit klinische studies; Daling in systolische bloeddruk >= 2 mmhg Daling in mean arterial pressure van 1mmHg Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie Definitie intradialytische hypotensie Definities uit klinische studies; Daling in systolische bloeddruk >= 2 mmhg of Daling in mean arterial pressure van 1mmHg Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 27; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at Accessed October 16, 213 Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 27; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at Accessed October 16, 213 Definitie intradialytische hypotensie Definities uit klinische studies; Daling in systolische bloeddruk >= 2 mmhg of Daling in mean arterial pressure van 1mmHg en Aanwezigheid van klachten en de noodzaak tot interventie Incidentie intradialytische hypotensie Incidentie: IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen. Onderzoek bij pts: 31%! Afhankelijk van leeftijd < 3 jaar 18% > 7 jaar 34% Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 27; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at Accessed October 16, 213 Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 24; 97: c23 c3. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 25;11: c87 c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 23; 18: Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 214; 9:

3 Incidentie intradialytische hypotensie Incidentie: IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen. Onderzoek bij pts: 31%! Afhankelijk van leeftijd < 3 jaar 18% > 7 jaar 34% Incidentie intradialytische hypotensie Incidentie: IDH treedt op in 6-27% van de dialyse behandelingen. Onderzoek bij pts: 31%! Afhankelijk van leeftijd < 3 jaar 18% > 7 jaar 34% Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 24; 97: c23 c3. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 25;11: c87 c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 23; 18: Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 214; 9: Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 24; 97: c23 c3. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 25;11: c87 c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 23; 18: Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 214; 9: IDH prognostisch belangrijk; overlijden Oorzaken plotseling overlijden 1244 HD patienten (685 mannen, gemiddelde leeftijd, 6 +/- 13 jaar) 2 jaar studie periode >3% Een grotere daling in de SBP is gekoppeld aan een toegenomen kans om te overlijden. USRDS ADR 211 Wanneer plotseling overlijden Rate per 1 pt years Mortaliteit en CV events dag dialyse 25 32, US HD patients Arrhythmia Hosp. Cardiac Death Infectious Death Oorzaken intradialytische hypotensie HD1 HD2 HD3 Weekend Weekend Foley et. al. NEJM 211: 365: 199 3

4 Oorzaken intradialytische hypotensie Oorzaken intradialytische hypotensie Oorzaken intradialytische hypotensie Oorzaken intradialytische hypotensie Voorraad vaten weerstand vaten Daugirdas JT. Kidney Int. 1991;39: Oorzaken intradialytische hypotensie Bloeddrukregulatie tijdens dialyse ΔBlood volume Cardiac function Venous return Venoconstriction Cardiac contractility Ventricular filling Stroke volume MAP = CARDIAC OUTPUT x SVR Heart rate 4

5 Afwijkingen aan de hartspier CKD Stage GFR level (ml/min/ 1.73 m 2 ) Myocardiale dysfunctie (verminderde hartspierfunctie) Stage 1 9 Stage Stage Stage Stage 5 < 15 LVH prevalence, 78% (LVH prevalence, 51%) Paoletti E, et al. Am J Kidney Dis 25;46: Nierfunctie en het hart Afwijkingen aan de hartspier Vele hartafwijkingen al aanwezig bij start dialyse events/ 1 pat. jaren sterfte/ 1 pat. jaren % >= <15 geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2) >= <15 geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2) Cardiovascular events Totale mortaliteit 1,12,295 volwassenen Go AS, et al New Engl J Med 24; 351:1296 Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 1999;1: Cheung A, et al: Kidney Int 24; 65: Cardiovasculaire risicofactoren Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart Begin Hypotension during dialysis IDWG InflammaHon Fluid/electrolyte shirs (arrhythmia risk) Vascular calcificahon Biomarkers 4hr HD LVH LVSD CV risk TradiHonal risk Blood pressure Cholesterol Diabetes Smoking HD patienten zonder angiografische afwijkingen aan de kransslagaders McIntyre CW et al. Clin J Am Soc Nephrol 28; 3: Afname in doorbloeding van de hartspier 5

6 Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart Begin Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart Begin Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 29; 24: 64-1 Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 29; 24: 64-1 Gevolgen voor het hart Tijdelijk verminderde functie van de hartspier: veroorzaakt door een korte periode van ischemie na het verminderen van de ischemie nog aanwezig kan blijven zelfs blijvend zijn en leiden tot littekenvorming, hartfalen, en dood Myocardiale stunning en hibernation Myocardiale stunning en hibernation Door HD veroorzaakte afname in myocard functie kan leiden tot hibernation (al dan niet in bepaalde segmenten van de hartspier) Hibernation betekent letterlijk winterslaap Betrokken cellen gaan terug naar basaal metabolisme om te kunnen overleven, deze reactie is nodig omdat de doorbloeding zo laag is Dit geeft een afname in de functie van het hart Afhankelijk van de ernst (deels) reversibel Mortaliteit en tijd tot een CV gebeurtenis Intradialytische hypotensie en RWMA 43/7 61% Myocardial stunning veroorzaakt een toename in de 1-jaar mortaliteit Myocardial stunning veroorzaakt ook een toename in het optreden van een eerste cardiovasculaire gebeurtenis > 2 RWMAs is niet goed! >2 RWMAs 2 RWMAs Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 29; 4: Hung SY, et al: Blood Purif 24; 22: Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 29; 4:

7 Intradialytische hypotensie en RWMA Hemodialyse en RWMA Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 29; 4: Assa S, et al; Clin J Am Soc Nephrol 212; 7: Myocardiale stunning bij kinderen! begin na 12 min Mean Segmental Percentage Shortening Fraction In Those Developing RRWM Mean segmental SF(%) m post Time on dialysis (minutes) Percentage stunning 11/12 leeftijd (jaar) 12.4 ( 2-17) UF volume ( L) 1.2 ± 79 Delta BP (mmhg) 25.5 ± 9 Pre HD LVEF ( %) 55 ± 8.3 Post HD LVEF ( %) 54.6 ± 7.5 Factoren bijdragen aan ontstaan RWMA Factoren geassocieerd met ontstaan van >2 RWMAs (r 2 =.62) Factor geassocieerd met ontwikkeling van myocardiale stunning ctnt Age OR UF volume tijdens HD van 1L 5.1 UF volume tijdens HD van 1.5L 11.6 UF volume tijdens HD van 2L 26.2 Max SBP daling tijdens HD van 1 mmhg 1.8 Max SBP daling tijdens HD van 2 mmhg 3.3 Max SBP daling tijdens HD van 3 mmhg 6. An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome P value.7.2 Hothi D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 29;4: 79-7 Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 29; 4: Vroegtijdig voorkomen van hart-en vaatziekten Myocardial stunning hoe te (be)handelen 7

8 Voorkomen van intradialytische hypotensie Vormen van dialyse; effect op ultrafiltratie CHD3; conventionele HD 3 x per week CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week HN; thuis HD s nachts, > 5 x per week Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 211; 6: Vormen van dialyse; effect op bloeddruk Vormen van dialyse; effect op stunning Weight change Pre-dialysis to Peak stress Change in Systolic BP, Pre-dialysis to Peak stress Number of RWMAs by Dialysis Regimen *** ** 6 * Δ weight (kg) -2-4 Δ SBP(mmHg) Number of RWMAs CHD3 CSD HSD HN -6-6 CHD3 CSD HSD HN -8 CHD3 CSD HSD HN CHD3; conventionele HD 3 x per week CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week HN; thuis HD s nachts, > 5 x per week CHD3; conventionele HD 3 x per week CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week HN; thuis HD s nachts, > 5 x per week Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 211; 6: Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 211; 6: Hemodialyse, ontsteking, stunning Voorkomen van intradialytische hypotensie Assa S, et al. Am J Kidney Dis 213; 64:

9 Temperatuur tijdens HD Temperatuur tijdens HD ultrafiltration hypotension Blood volume bloodpressure Vasoconstriction Peripheral blood flow Peripheral heat loss Core temperature venous return/ SVR Vascular reactivity Dialysate temperature > 37 C Modified from Gotch et al, Trans Am Soc Artif Intern Organs 1989 Temperatuur tijdens HD Temperatuur dialysaat ultrafiltration hypotension Blood volume Bloodpressure = Vasoconstriction Peripheral blood flow Peripheral heat loss Core temperature venous return/ SVR Vascular reactivity Dialysate temperature > C Van der Sande FM, et al. J Am Soc Nephrol. 2 Aug;11(8): Van der Sande FM, et al Am J Kidney Dis 1999;33: Lichaams temperatuur en bloeddruk Lichaams temperatuur en interventies Maggiore Q,et al; Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28: Kaufman AM,et al: J Am Soc Nephrol 1998; 9:

10 Temperatuur dialysaat en IHD Temperatuur dialysaat; effect op stunning Selby NM and McIntyre CW, Nephrol Dial Transplant 26; 21: Selby NM, et al; Clin J Am Soc Nephrol 26; 1: Voorstel behandelschema; 1 e lijns Dieet advies (zout beperking). Niet eten tijdens dialyse Klinische evaluatie van het streefgewicht Bicarbonaat als dialysebuffer UF snelheid herbeoordelen Dialysaat temperatuur van 36,5 C. Controleer de dosering en timing van antihypertensiva. Voorstel behandelschema; 2 e lijns Maak gebruik van objectieve methoden om het streefgewicht te bepalen Cardiale (her)evaluatie Geleidelijke verlaging van de dialysaat temperatuur van 36,5 C naar beneden (laagste 35 C) of isothermische behandeling (probeer lichaamstemperatuur constant te houden). Bloedvolume gecontroleerde feedback. Verleng de dialyse tijd en/of verhoog de dialyse frequentie. Gebruik een hoger dialysaat calcium concentratie van 1,5 mmol / l. Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 27; 22 Suppl 2:ii22-44 Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 27; 22 Suppl 2:ii