Aanmeldingsformulier Vakantiedialyse Dialysecentrum, Flevoziekenhuis

Transcriptie

1 Pagina 1 van 7 Administratie formulier (Administrative form) Persoonlijke gegevens: (Information concerning the patient) Naam van de patiënt: M/V (Name and surname) Geboorte datum: (Date of birth) Paspoort/IDkaartnr: (Passport/ID card number) Nationaliteit: (Nationality) Adres: (Address) Land: (Country) Tel: (Telephone nummer) Verzekeringsmaatschappij: (Insurance company) Verzekeringsnummer: (Insurance serial No) GSM: (Cellphone) Sofi nummer: Kopie EHIC kaart mee sturen (Send copy of EHIC cart) Vakantieadres: (Holiday address) Reisorganisatie: (Travel Agency) In geval van nood waarschuwen: (In case of emergency) Relatie: (Relation) Telefoonnummer: (Telephone nummer) Vakantieperiode van: (Holidayperiod) Aankomst datum: (Arrival date) Vertrek datum: (Departure date:) Datum eerste dialyse: (First dialysis) Datum laatste dialyse: (Last dialysis)

2 Pagina 2 van 7 Naam van eigen Dialysecentrum: (Own Regular Dialysis Centre) Adres: (Address) Tel: (Telephone with area code) Fax: Contactpersoon: (Contactperson) Behandelend Nefroloog: (Nephrologist in charge)

3 Pagina 3 van 7 Dialyse formulier (Dialysis form) Patiënt Naam : (Surname and initials ) Geboortedatum: (Date of birth) Bloedgroep : (Blood Type ) Naam van eigen Dialysecentrum: (Name of Own Regular Dialysis Centre) Telefoonnummer: (Telephone nr. with country and area code) Toegang: O Shunt O Catheter (Vascular Access) O Links O Rechts (Left) (Right) Soort Naald: O Staal O Plastic (needle type) (steal) (Flexible) Dialyse duur: uur. (Duration per dialysis) Frequentie: (Number of dialysis sessions per week) Dialyse techniek: (Treatment) O HD O SN (Single needle) O HDF, l/h O DN (Twin needle) Streefgewicht: Kg (Dry weight) Gewichtstoename tussen twee dialyses door: kg (Weight gain between two dialysis) Urineproductie per 24 uur: (diuresis volume/24 hour) Bloeddruk: Voor Dialyse: Na Dialyse: (Bloodpressure) (Before Dialysis) (after Dialysis) Type Kunstnier: (Type Dialyser) Fresenius (FX= Polysulfone en PVP) Fx m2 Low- flux Fx m2 Low -flux FX Cordiax m2 HDF FX Cordiax m2 HDF FX Cordiax m2 HDF other dialyser

4 Pagina 4 van 7 Soort antistolling: (anticoagulation) Priming dosis: Continue dosis: Bloedflow: (Bloodflow) Maximale UF rate / uur: (UF max. /hour) Maximale UF volume: (Max. UF total) Maximale GUF rate: (Max. isolated UF) Natrium Profiling : (Sodium profilling) 0 Ja 0 Nee Start: Eind: (Start) (End) UF Profiling: 0 Ja 0 Nee (UF profilling) Start: Eind; (Start) (End) Dialysaat instellingen: (Dialysate electrolyte) Natrium: (Sodium) Dialysaatconcentraat: (Dialysate electrolyte concentrations) Bicarbonaat: (Bicarbonate) Temp. Dialysaat: (Temp. Dialysate) Fresenius AC-F 213/4 AC-F 219/1 AC-F 419 Na 138 mmol/l 138 mmol/l 138 mmol/l K 2.0 mmol/l 2.0 mmol/l 4.0 mmol/l Ca 1.5 mmol/l 1.25 mmol/l 1.25 mmol/l Mg 0.5 mmol/l 0.5 mmol/l 0.5 mmol/l Cl 109 mmol/l mmol/l mmol/l HCO3 32 mmol/l 32 mmol/l 32 mmol/l Glucose 1 G/l 1 G/l 1 G/l

5 Pagina 5 van 7 Medisch formulier (Medical information) Graag 3 weken voor aanvang vakantie van de patiënt op sturen ( Must be send three weeks before the arrival of the patient) Patiënt Naam : (Name ) Geboortedatum : (Date of birth) Bloedgroep : (Blood type) Naam van eigen Dialysecentrum: (Name of Own Regular Dialysis Centre) Telefoonnummer: (Telephone nr. with country and area code) Land: (Country) Diagnose en medische voorgeschiedenis: (Diagnosis and medical history) Sinds wanneer dialyseert de patiënt: (Date of first treatment by dialysis) Recente problemen: (Recent problems) Hoe verlopen de dialyses: (Particular problems during dialysis) Allergieën: (Allergy)

6 Pagina 6 van 7 Dieet: (Diet) Huidige behandeling: (Current treatment) EPO dosis: Ijzer dosis: (Iron dose) Overige: (Others) Huidige medicatie: (Present medication) Serologie: (Serology) HbsAg : Pos. / Neg. Datum: (Pos. / Neg.) (Date) HCV (Hepatitis C-virus) HIV-test :Pos. / Neg. Datum: (Pos. / Neg.) (Date) :Pos. / Neg. Datum: (Pos. / Neg. ) (Date) MRSA infectie : Ja / Nee (MRSA infection) (Yes / No) Belangrijk: Recente serologie uitslagen ( niet ouder dan 3 maanden) mee sturen. (Very important: Enclose serology results below 3 months!) MRSA testen worden alleen vanuit Nederlandse laboratoria geaccepteerd. Bij een positieve MRSA kweek of een uitslag ouder dan een maand kunnen wij patiënt niet accepteren. MRSA tests form laboratories abroad are never accepted. Therefor preferably one day before the first dialysis in our centre, we will perform a MRSA-quick test which will give conclusive results within 24 hours time In case of an already known MRSA positivity at the moment of aplication, we will never accept the patient for vacation dialysis, unless there is a unique and urgent reason which should accordingly be discussed between the both medical teams themselves.

7 Pagina 7 van 7 ECG uitslag (niet ouder dan 6 maanden) meesturen (Very important: enclose EKG result below 6 months) Reanimatie code: (DNR code, limitations in: intensive treatement like ICU, mechanical ventialion, transfusions with blood products, surgery etc) Laboratorium uitslagen van de laatste maand mee sturen. (Send relevant laboratory date over the past month) Naam en handtekening van de Nefroloog: (Name and signature of the nephrologist) Datum: (Signature) (Date) De overdracht kunt u sturen naar : Dialysecentrum Flevoziekenhuis (Send de transfer papers to) Hospitaalweg RA Almere - stad Holland Tel: Fax: dialysecentrum@flevoziekenhuis.nl