JAN YPERMAN ZIEKENHUIS. Wil alle volgende ingevulde gegevens minstens 4 weken vóór de eerste vakantiedialyse opsturen naar
|
|
|
- Jonas van den Broek
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 JAN YPERMAN ZIEKENHUIS Hemodialyse - Peritoneale dialyse -Thuisdialyse Briekestraat 12 tel: 032(0)57/ IEPER fax: 032(0)57/ e mail: dialyse.verantwoordelijken@yperman.net Hoofdverpleegkundige: carine.struye@yperman.net Geachte heer/mevrouw, Wil alle volgende ingevulde gegevens minstens 4 weken vóór de eerste vakantiedialyse opsturen naar Jan Yperman Ziekenhuis afdeling Hemodialyse Briekestraat Ieper faxen naar (0) Deel 1: GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT A. Persoonlijke gegevens Naam (meisjesnaam) Voornaam: Geboortedatum Straat: Postnummer: Land: Telefoonnummer: Nr.: Gemeente: Nationaliteit: GSM: Spreekta(a)l(en): BADGE of KLEEFVIGNET Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 1
2 Wil een kopie bijvoegen van uw identiteitskaart (voor- en achterzijde aub) B. Huidig dialysecentrum Naam dialysecentrum: Adres: Gemeente: Telefoonnummer Land: Fax: Behandelend geneesheer: C. Vakantie inlichtingen Vakantieadres: Postnummer: Gemeente: Telefoonnummer: Duur vakantiedialyse: Eerste dialyse op: Laatste dialyse op: Voorkeur voor voormiddag Ma-woe-vrij Di-do-zat Namiddag Ma-woe-vrij Di-do-zat Wij noteren uw voorkeur, maar kunnen u pas 10 dagen op voorhand bevestigen welke groep u ingepland staat. Wie verwittigen bij moeilijkheden tijdens de vakantie? (naam, adres, telefoonnummer) D. Mutualiteits- of verzekeringsgegevens Voor Belgen: Naam + nummer mutualiteit (SIS-kaart): Naam titularis: Inschrijvingsnummer + code: Kleefvignet mutualiteit: Voor buitenlanders: Europese SIS kaart kopie + meebrengen de 1 ste dialyse Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 2
3 E. Vervoer Het centrum dient zelf in te staan voor de vervoersregeling van en aar het dialysecentrum in Ieper en dit via de ziekteverzekering van de patiënt. Deel 2: GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR UW GENEESHEER Naam PATIENT: Renale diagnose: Recente problemen / verwikkelingen tijdens dialyse: Datum eerste dialyse in uw centrum: Andere diagnosen / relevante medische voorgeschiedenis (o.a. diabetes, pacemaker, hypertensie, cardiale problemen) Bloedgroep: Rh. Irreguliere antistoffen: Allergie (antibiotica, andere medicatie, contrast, voedingsstoffen, andere, ): Medicatie tijdens dialyse: EPO: (merknaam, dosis, toedieningsweg, datum laatste toediening): Ijzer: Vitamines: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 3
4 Andere: Thuismedicatie: A. Serologie Datum van afname. Minstens van het laatste jaar HIV-AL: HCV-AL: Anti-HBs: Anti-HBc: HbsAG: MRSA: B. Kunstnier Merk: Membraan: Type: Oppervlakte: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 4
5 C. Dialysaatsamenstelling (meq/l) Kalium: Bicarbonaat: Natrium: Glucose: Calcium: D. Dialyseparameters: Drooggewicht: Qb: Dialyseduur: Qd: Aantal dialyses per week: Max UF per uur: Interdialytische gewichtstoename: Minimaal bloed Bloeddruk: voor: Na: Na-profiling UF-profiling Hemodiafiltratie: ja nee Anticoagulatie Heparine, Fraxiparine, Clexane, Fragmin, Citraat, Inohep, Andere Startdosis: Onderhoudsdosis: Intermittent Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 5
6 Continu E. Toegangsweg: AV fistel Native / kunststof Plaats: Unipunctuur / bipunctuur Metaalnaald / katheternaald Diameter: (Gauge): Scherpe / botte naalden Dialysekatheter Type: Plaats: Enkellumen/dubbellumen Hoe katheter opvullen? Heparine zuiver Heparine verdund Citraat Andere EKG bijvoegen (van laatste 6maand) Laboresultaten bijvoegen (minstens 4 weken voor vakantie) Informed Consent voor Toedienen bloed en bloedprodukten. Naam: Patiënt. Handtekening:.. TX kandidaat Ja (Transplantcentrum...) Nee Stempel geneesheer, datum, handtekening Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 6
7 Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Ieper- 7
Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Veurne. Vakantie hemodialyse
Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Veurne H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Wilgenstraat 2 8800 Roeselare tel. 051 23 71 11 fax 051 23 70 60 e-mail: info@hhr.be www.hhr.be/ Regionaal Ziekenhuis
Campus Sint-Elisabeth
AZ Turnhout (campus St Jozef) Steenweg op merksplas 44 2300 Turnhout : 014 44 44 60 Fax: 014 44 44 65 Mail-dialyse-vakantie@azturnhout.be Geachte heer/mevrouw, Voor uw patiënt werd een vakantiedialyse
Aanmeldingsformulier voor vakantiedialyse
Aanmeldingsformulier voor vakantiedialyse Ziekenhuis Gelderse Vallei Tel. nr. dialyse afdeling: +31 (0)318-434200/434201 Dialyse afdeling Fax.nr. dialyse afdeling: +31 (0)318-434202 Postbus 9025 e-mail
Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse in Veurne. Vakantie Hemodialyse
Aanvraagfrmulier Vakantie Hemdialyse in Veurne Vakantie Hemdialyse Cllectieve AutDialyse (CAD) Veurne Klinieklaan 1, 8630 Veurne Tel. 00 32 (0)58 33 38 20 (ma tt zat 8u 18u) Fax 00 32 (0)58 33 38 24 E-mail
Gegevens in te vullen door de behandelende arts en de dialyseverpleegkundige
DIALYSEGEVENS Deze gegevens hebben wij ter voorbereiding nodig, gelieve ze 3 tot 4 weken voor aanvang van de vakantie van de patiënt op te sturen per post of mail. Mocht er wat veranderen, geef de patiënt
HEMODIALYSE. Consuo. nsultat. Dienst nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis. Dienst Dialyse : 057/ 35 61 40
HEMODIALYSE Consuo nsultat Dienst nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis Dr. Ann Van Loo - Dr. Wim Terryn - Dr. Hilde Vanbelleghem Nefrologie verpleegkundige Tel: 057/ 35 67 48 - Fax: 057/ 35 36 37 e-mail:
Afsprakennota hemodialyse N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat Ieper
Afsprakennota hemodialyse 92.019N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net 057 35 35 35 info@yperman.net 1 Bij de opstart van hemodialyse houden wij eraan om een aantal richtlijnen
Patiënteninformatie. Algemene info voor hemodialysepatiënten
Patiënteninformatie Algemene info voor hemodialysepatiënten 2 Inhoud Inhoud... 3 Inleiding... 5 Algemene informatie... 5 Functie van de nier... 5 Symptomen bij functieverlies van de nieren... 5 Behandeling
Informatie voor de patiënt. Dialyse en vakantie. Secretariaat nefrologie, tel: fax:
Informatie voor de patiënt Dialyse en vakantie Secretariaat nefrologie, tel: 02 477 60 50 fax: 02 477 62 30 E-mail: vakantiedialyse@uzbrussel.be Vakantieplannen? Dialyse en toch op reis gaan? Gelukkig
Vlaamse ORPADT-enquête
met steun van: NBVN (Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie) DTV (Dialyse Technici Vereniging) VND (Vlaamse Nefrologische Diëtisten) SWDT (Sociale Werkers Dialyse Transplantatie) Vlaamse
Hemodialyse N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat Ieper
Hemodialyse 92.007N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net 057 35 35 35 info@yperman.net 1 1 De nieren: hoe werken ze? De nieren spelen een belangrijke rol voor uw gezondheid.
Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding
Baseline CRF 1. Patiënt nummer 2. Informed consent akkoord niet akkoord 3. Datum invullen / / (dag/maand/jaar) 4. Demografische gegevens Geslacht M V Geboortedatum / / (dag/maand/jaar) Ras Kaukasisch Afro-Caribisch
Hemodialyse en op vakantie? Hier moet u aan denken
Hemodialyse en op vakantie? Hier moet u aan denken Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op: 1. Minstens twee maanden voordat u op vakantie gaat vraagt u toestemming aan
met steun van Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2012
met steun van Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2012 Deelnemende centra Aantal voogdijcentra 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 15 18 23 24 25 25 27 27 28 Deze enquête omvat resultaten van alle
Hoe werken de nieren en wat als de nieren niet meer werken?
Hoe werken de nieren en wat als de nieren niet meer werken? Nierfunctie en nierfunctievervangende therapie J. Lips, nefroloog 27-4-2011 1 27-4-2011 2 Inhoud Anatomie normale nieren Functie nieren Wat als
Aanmeldingsformulier Vakantiedialyse Dialysecentrum, Flevoziekenhuis
Pagina 1 van 7 Administratie formulier (Administrative form) Persoonlijke gegevens: (Information concerning the patient) Naam van de patiënt: M/V (Name and surname) Geboorte datum: (Date of birth) Paspoort/IDkaartnr:
HEMODIALYSE. Consuo. nsultat. Dienst Nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis. Dienst Dialyse : 057/
HEMODIALYSE Consuo nsultat Dienst Nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis Dr. K. De Keyzer Dr. W. Terryn Dr. A. Van Loo Dr. H. Vanbelleghem Dr. S. Vandewaeter Nefrologie verpleegkundige Tel: 057/ 35 67 48 -
Predialyse informatie
Predialyse informatie Sep 2014 Functies van de nier Verwijderen van de afvalproducten In balans houden van de elektrolyten Verwijderen van het overtollig lichaamsvocht Produceren van hormonen om : de bloeddruk
Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2015
met steun van: NBVN (Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie) DTV (Dialyse Technici Vereniging) VND (Vlaamse Nefrologische Diëtisten) SWDT (Sociale Werkers Dialyse Transplantatie) Vlaamse
INVLOED VAN DIALSYE OP WONDHELING
INVLOED VAN DIALSYE OP WONDHELING SHARON DEM EULEN AERE INHOUDSTAFEL 1. Wat is dialyse? 2. Beperkingen voor de patiënt 3. Invloed van dialyse op wondheling 3.1 Vochtbeperking 3.2 Dieet Kalium Fosfaat Eiwitten
Patiënteninformatie. Vakantiedialyse
Patiënteninformatie Vakantiedialyse 2 Inhoud Inleiding... 4 Aanvraag vakantiedialyse... 4 Praktische zaken van vakantiedialyse... 4 Wie regelt de contacten met het vakantie dialysecentrum?... 4 Vervoersregeling...
Dienst hartziekten Cardioversie. Informatiebrochure voor de patiënt
Dienst hartziekten Cardioversie Informatiebrochure voor de patiënt copyright AZ SINT-ELISABETH ZOTTEGEM www.sezz.be ref. BRO/405/v1.0 WAT IS CARDIOVERSIE? Elektrische cardioversie is een procedure die
Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Aanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Inhoud. Wat is dialyse?... 5 Toegang tot de bloedbaan... 6. Een fistel... 6. Een katheter... 8
Inhoud Wat is dialyse?... 5 Toegang tot de bloedbaan... 6 Een fistel... 6 Een katheter... 8 Een femoraliskatheter... 9 Hoe werkt de kunstnier?... 10 Hoe verloopt de behandeling?... 11 Hoe lang duurt een
Hartfalendossier. Dagboek voor patiënt en zorgverleners
Hartfalendossier Dagboek voor patiënt en zorgverleners Cardiologie Neem deze brochure steeds ingevuld mee naar uw arts/apotheker. Houd steeds een lijst met uw medicatie en de ingenomen dosis bij u. Noteer
Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
Aartsbisdom Mechelen-Brussel
Aartsbisdom Mechelen-Brussel Dienst Diocesane Bedevaarten Gelieve bladzijde 3 tot 10 volledig ingevuld vóór 20 juni terug te zenden naar de medische dienst M.B. Medische dienst MB Dr Walter Groessens Vlasfabriekstraat,
Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:
Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem
Naar het 1ste leerjaar!
Lagere School Heldenplein 3 1840 Londerzeel Naar het 1ste leerjaar! Stamboeknr :... (Nr. in te vullen door de lagere school.) Kind : Naam :... Voornaam :... Beste ouders, Gelieve dit document met uw kind
Aanvraag tot opname op de wachtlijst
Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Deel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
INSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Klas : Peuters / 1K / 2K / 3K Leerjaar : 1L / 2L / 3L / 4L / 5L / 6L Stamboeknummer :.. (in te vullen door de school zelf) Gelieve op school het INSCHRIJVINGSREGISTER te ondertekenen
PATIËNTENINFO Wegwijs op de dialyse
PATIËNTENINFO Wegwijs op de dialyse DIALYSE Mevrouw, mijnheer U bent onlangs gestart met hemodialyse. Wij heten u van harte welkom op onze afdeling en maken u graag wegwijs. U vindt in deze folder de belangrijkste
nefrologie - endocrinologie - diabetologie informatiebrochure Predialyse
nefrologie - endocrinologie - diabetologie informatiebrochure Predialyse Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Voorwoord 4 3. Wat is predialyse? 4 4. Wat doet het predialyseteam? 5 5. Waar moet u op letten?
Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
nefrologie - endocrinologie informatiebrochure Predialyse
nefrologie - endocrinologie informatiebrochure Predialyse Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Voorwoord 4 3. Wat is predialyse? 4 4. Wat doet het predialyseteam? 5 5. Waar moet u op letten? 7 6. Contactgegevens
Dagboek voor de patiënt met chronisch nierlijden
Dagboek voor de patiënt met chronisch nierlijden Patiënt Naam: Adres: Tel. gsm: Huisarts Naam: Adres: Tel. Dienst nierziekten van het ziekenhuis Ziekenhuis: Adres: Nierspecialist: Tel. centrale: Tel. afsprakenbureau:
WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE
AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
Peritoneaal dialyse N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat Ieper
Peritoneaal dialyse 92.009N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net 057 35 35 35 info@yperman.net 1 In deze brochure blijven wij even langer stilstaan bij de behandelingsmethode
Pijnkliniek. Informatiebrochure. Thermolaesie of chemolysis van het onwillekeurig zenuwstelsel (sympathicus)
1 Pijnkliniek Informatiebrochure Thermolaesie of chemolysis van het onwillekeurig zenuwstelsel (sympathicus) Algemeen ziekenhuis Sint-Rembert Sint-Rembertlaan 21, 8820 Torhout 050 23 21 11 info@azstrembert.be
Aanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
BS-Nummer: Naam: Voorn(a)m(en): M / V * Geboortedatum: Datum verhuizing: Telefoonnummer(s): Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats:
Verhuisformulier U kunt dit formulier gebruiken om persoonlijk aangifte te doen van uw verhuizing binnen de gemeente Hellevoetsluis of vanuit een andere gemeente naar de gemeente Hellevoetsluis. Dit formulier
FORUM. De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk?
De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk? Zegres Cathy, sociaal werker, UZ Leuven Verheyden Denise, sociaal werker, Imeldaziekenhuis, Bonheiden De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk? Cathy
centrumdialyse in een veilige omgeving
centrumdialyse in een veilige omgeving www.dcg.nl sluit aan op uw leven U gaat binnenkort in dialyse. U wilt graag in een veilige en gastvrije omgeving dialyseren, dichtbij huis. In een omgeving waar aandacht
Resultaten O.R.P.A.D.T. v.z.w. Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra
O.R.P.A.D.T. v.z.w. Vlaamse ORPADT-Enquête Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra met steun van de Dialyse Technici Vereniging O.R.P.A.D.T. v.z.w.
INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM
IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.
Werklast op hemodialyseafdelingen: een overzicht. Student: Hilde Versweyveld Coördinator Promotor: Prof. Dr. M. Elseviers
Werklast op hemodialyseafdelingen: een overzicht Student: Hilde Versweyveld Coördinator rdinator: E. Onsia, MScN,, RN Promotor: Prof. Dr. M. Elseviers Inleiding Vergrijzing bevolking neemt toe Tekort aan
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:... Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds
Wijzigingen laboratoriumbepalingen ten opzichte van de richtlijn 2006
RICHTLIJN LABORATORIUMBEPALINGEN EN PERIODIEK ONDERZOEK BIJ STABIELE CHRONISCHE HD EN PD PATIËNTEN Wijzigingen laboratoriumbepalingen ten opzichte van de richtlijn 2006 - Bepaling van de aluminiumspiegel
De nieren begrijpen... van hun normale werking tot CNI
De nieren begrijpen... van hun normale werking tot CNI Beste patiënt U hebt misschien problemen met uw nieren en wordt opgevolgd door één van de artsen in ons ziekenhuis. De bedoeling van deze brochure
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Pijnkliniek. Informatiebrochure. Proefblokkade van de discus
1 Pijnkliniek Informatiebrochure Proefblokkade van de discus Algemeen ziekenhuis Sint-Rembert Sint-Rembertlaan 21, 8820 Torhout 050 23 21 11 info@azstrembert.be www.azstrembert.be 2 Inleiding Beste mevrouw,
TPE: Therapeutic Plasma Exchange
TPE: Therapeutic Plasma Exchange Uw kind is opgenomen op de Intensive Care (IC) kinderen en krijgt Therapeutic Plasma Exchange (TPE), oftewel plasmawissel of plasmafiltratie. De arts zal u en eventueel
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête. Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Inhoud Inleiding 4 Resultaten 5 Deelnemende
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring
Dienst Nefrologie-Dialyse VOORSTELLING VAN DE DIENST
Dienst Nefrologie-Dialyse VOORSTELLING VAN DE DIENST 2 INLEIDING INLEIDING De nieren zijn vitale organen die instaan voor verschillende functies in het organisme: zij verwijderen overtollig water en afvalstoffen
DAGBOEK HARTFALEN Zorgpad hartfalen
DAGBOEK HARTFALEN Zorgpad hartfalen 31.047N-20171109 diensthoofd inwendige geneeskunde Dienst Cardiologie Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper Tel. Secretariaat Cardiologie: 057 35 71 90 www.yperman.net/cardiologie
WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID
WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID UZ Leuven vindt het belangrijk om de verwachtingen van u als patiënt of familie te kennen. Zo kunnen we werken aan voortdurende verbetering van onze patiëntenzorg. Sinds eind
INHOUD WELKOM NIERZORGTEAM
INHOUD WELKOM 3 NIERZORGTEAM 4 2 WELKOM Een nierziekte kan voor jou en je naaste omgeving een ingrijpende verandering in jullie leven zijn. Daarom is begeleiding en educatie zeer belangrijk. Om de nierfunctie
Coloscopie onder matige sedatie
Coloscopie onder matige sedatie 26.003N-20170704 Dr. C. Feys Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net U kreeg zonet bij uw huisarts / specialist een afspraak voor een coloscopie
Schoolverzorgingsformulier
Schoolverzorgingsformulier S.v.p. alle velden invullen LEERLING Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)me(n) Roepnaam Geslacht Man / Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats BSN Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:... Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds
AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie
Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
WoonZorgCentrum Ter Stelten
kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120
Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Wijziging gegevens vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:
Wijziging gegevens vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRMsysteem invoeren. Dit is gemakkelijker
Dagboek voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. informatiebrochure
Dagboek voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie informatiebrochure Inhoud Persoonlijke gegevens 3 Inleiding 5 Medicatielijst 9 Vaccinaties 10 Parameters 11 AZ Klina 2 Persoonlijke gegevens Patiënt
Betalingen : Alleen per overschrijving of storting op de rekening van het aartsbisdom BE KREDBEBB
LOURDES 2019 WIJZE VAN REGISTRATIE AUGUSTUS Van zaterdag 17 tot vrijdag 23 augustus (7j.) in HST Als u deel uitmaakt van de Vrienden van Lourdes is het mogelijk dat u een beurs verkregen hebt om naar Lourdes
exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN INZAGE VAN GEGEVENS UIT PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT VAN
AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze
Gelieve u aan het secretariaat te melden voorzien van uw identiteitskaart, uw SIS kaart en 5 stikkertjes van uw mutualiteit.
MEDICIS Tervurenlaan, 236 1150 Brussel Tel : 02 7620325 Dr K Farahat Gastro-enterologie Brussel, Betreft : Naam : Voornaam : Geboortedatum: Adres : Geachte Mevrouw, Geachte Heer, U komt bij ons een coloscopie
Aanvraag tot het bekomen van het recht op een tijdelijke aanstelling van doorlopende duur (TADD) I. PERSOONLIJKE GEGEVENS
GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap Aanvraag tot het bekomen van het recht op een tijdelijke aanstelling van doorlopende duur (TADD) TADD - Pagina 1 van 5 Schooljaar 2009-2010 Scholengroep nr AANGETEKEND
1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Infino, Groenenborgerlaan 16, B-2610 Wilrijk Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in
Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1)
Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Het ingevulde aanmeldformulier kunt u samen met de gevraagde relevante aanvullende informatie* en de ingevulde toestemmingsverklaring opsturen naar Vitalys
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête. Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Inhoud Inleiding 4 Resultaten 5 Deelnemende
Frequente Thuishemodialyse
Frequente Thuishemodialyse met de NxStage System One INFORMATIE VOOR NIERPATIËNTEN www.dirinco.com Inhoudsopgave Wat doen de nieren? 3. Wat is dialyse? 3. Wat is hemodialyse? 3. De shunt 4. De katheter
Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.
Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken
Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
CITRAAT ANTICOAGULATIE BIJ HEMODIALYSEPATIËNTEN EEN VERNIEUWDE TECHNIEK
CITRAAT ANTICOAGULATIE BIJ HEMODIALYSEPATIËNTEN EEN VERNIEUWDE TECHNIEK auteurs: Louis Kesters, Walter Vandenbrempt 1. Inleiding. Bij dialysepatiënten wordt reeds jaren gebruik gemaakt van anticoagulantia
Groep S - KinderBijslag V.Z.W.
Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de
Werkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen
Werkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen AANMELDINGSFORMULIER 2018 Zomerweek 28 juli tot en met 4 augustus 2018 Als u voor de zomerweek kiest dan dit formulier, samen met de
Wat wij echter nu reeds willen stellen is dat uw betrokkenheid en medewerking van groot belang zijn voor uw herstel.
B310 april 2015 Mevrouw, Mijnheer, Het verpleegkundig team, samen met de dokters cardiologen, heeft deze folder samengesteld om u enige informatie te geven over het elektrofysiologisch onderzoek bij hartritmestoornissen.
Pijnkliniek. Informatiebrochure. Thermolaesie facetgewrichten: cervicaal thoracaal -lumbaal
1 Pijnkliniek Informatiebrochure Thermolaesie facetgewrichten: cervicaal thoracaal -lumbaal Algemeen ziekenhuis Sint-Rembert Sint-Rembertlaan 21, 8820 Torhout 050 23 21 11 info@azstrembert.be www.azstrembert.be
AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST
AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST Naam(geboortenaam), voornaam : Adres: Straat, nr: Gemeente: Postcode Huidige nationaliteit: Land waar het diploma
Aanvraag revalidatie buitenland (in te vullen door de verwijzende arts-specialist)
Te richten aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. 1. Gegevens patiënt Naam en voornaam: INSZ: Postcode en gemeente: 2. Gegevens verwijzende arts 1 Naam + RIZIV-nummer:
DIENST Nefrologie-Dialyse DIENST NEFROLOGIE- DIALYSE
DIENST Nefrologie-Dialyse DIENST NEFROLOGIE- DIALYSE 2 INLEIDING INLEIDING 3 INLEIDING De nieren zijn vitale organen die verschillende functies hebben in ons lichaam: zij verwijderen overtollig water en
Τα τελευταία νέα. Identiteitskaart. 19de vakantiedialyse OLV-Aalst in Kreta, Griekenland. ( Het laatste nieuws) Weersverwachting: In dit nummer:
Jaargang 19, Nr 1 20/06/2016 Τα τελευταία νέα ( Het laatste nieuws) Enkele vertalingen: Καλημέρα = Goedendag (uitspraak: kaliméra ) Όλα καλά; = Alles goed? (uitspraak: Óla kalá? ) σας ευχαριστώ = Dank
Transfusie van bloed of bloedproducten
Transfusie van bloed of bloedproducten s Herenbaan 172 2840 Rumst tel: 03 880 90 11 (algemeen) tel: 03 880 91 90 (afspraken) informatiebrochure e-mail: info@hfr.be www.azheiligefamilie.be 2 Beste patiënt,