Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Veurne. Vakantie hemodialyse
|
|
|
- Melanie de Ruiter
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse Veurne H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Wilgenstraat Roeselare tel fax info@hhr.be Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman vzw Briekestraat Ieper tel fax informatie@yperman.net AZ Sint-Augustinus Veurne Ieperse Steenweg Veurne tel fax info@azsav.be Vakantie hemodialyse Collectieve Autodialyse Veurne Klinieklaan 1, B-8630 Veurne Tel (0) of (0) Fax (0) cad@azsav.be Geachte heer/mevrouw, Wil alle volgende ingevulde gegevens minstens 4 weken vóór de eerste vakantiedialyse opsturen naar CAD Veurne Klinieklaan Veurne of faxen naar Fax (0) Deel 1: GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT A. Persoonlijke gegevens Naam (meisjesnaam) Straat: Postnummer: Land: Voornaam: Nr.: Nationaliteit: GSM: Geboortedatum: Spreekta(a)l(en): Wil een kopie bijvoegen van uw identiteitskaart (voor- en achterzijde aub) B. Huidig dialysecentrum Naam dialysecentrum: Land: Fax: Behandelend geneesheer: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse CAD Veurne Pagina 1 van 5
2 C. Vakantie inlichtingen Vakantie straatnaam: Postnummer: Eerste dialyse op: Laatste dialyse op: Voorkeur voor voormiddag maandag/ woensdag/ vrijdag namiddag voormiddag maandag/ woensdag/ vrijdag dinsdag/ donderdag/ zaterdag We houden zoveel mogelijk rekening met uw voorkeur. Om organisatorische redenen kan er u een andere shift voorgesteld worden. Wie verwittigen bij moeilijkheden tijdens de vakantie? (naam, adres, telefoonnummer) D. Mutualiteits- of verzekeringsgegevens Voor Belgen: Naam + nummer mutualiteit (SIS-kaart): Naam titularis: Inschrijvingsnummer + code: Kleefvignet mutualiteit: Voor buitenlanders: betalingsverbintenis E112 en Europees Mutualiteitkaartje opsturen aub E. Vervoer Het centrum dient zelf in te staan voor de vervoersregeling van en naar het dialysecentrum in Veurne en dit via de ziekteverzekering van de patiënt. Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse CAD Veurne Pagina 2 van 5
3 Deel 2: GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR DE GENEESHEER Naam PATIENT: Renale diagnose: Recente problemen / verwikkelingen tijdens dialyse: Datum eerste dialyse: Andere diagnosen / relevante medische voorgeschiedenis (o.a. diabetes, pacemaker, hypertensie, cardiale problemen,.) Bloedgroep: Rh. Irreguliere antistoffen: Allergie (antibiotica, andere medicatie, contrast, voedingsstoffen, andere, ): Medicatie tijdens dialyse: EPO: (merknaam, dosis, toedieningsweg): BIJ VOORKEUR mee te brengen vanuit moedercentrum Neorecormon is in Veurne beschikbaar. Ijzer: Vitamines: Andere: MRSA neuskweek: Positief Negatief Datum: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse CAD Veurne Pagina 3 van 5
4 Thuismedicatie: Serologie: (+datum van afname vermelden) (HIV pos en HBV pos wordt niet toegelaten) HIV-AL: HBs AG: Anti-HBs: HCV AL: HCV RNA: Anti-HBc: Kunstnier: Merk: Membraan: Type: Hemodiafiltratie: Ja Oppervlakte: Nee Dialysaatsamenstelling: (meq /L) K: Bicarbonaat: Na: Ca: Glucose: Laatste cardiothoracische index: Datum: Dialyseparameters: Drooggewicht: Dialyseduur: Aantal dialyses per week: Qb: Qd: UF-maximum per uur: Interdialytische gewichtstoename: Bloeddruk: vóór Minimaal bloed na Na-profiling: UF-profiling: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse CAD Veurne Pagina 4 van 5
5 Anticoagulatie kunstnier: Heparine, Fraxiparine, Clexane, Fragmin, Citraat, Imnohep, andere Startdosis: Onderhoudsdosis: Intermittent: Continu Toegangsweg: AV fistel Natieve / kunststof Plaats: Unipunctuur / bipunctuur Metaalnaald / katheternaald Diameter: (Gauge): Dialysecatheter Type: Plaats: Enkellumen/dubbellumen Hoe katheter opvullen? Heparine zuiver Heparine verdund Citraat Andere Laboresultaten: graag de recente uitslagen meegeven Transplantkandidaat: Transplantcentrum: Ja Nee GRAAG MEEGEVEN MET PATIËNT: Laatste EKG afgenomen op Laatste RX foto s afgenomen op (datum) (datum) Stempel geneesheer, datum, handtekening: Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse CAD Veurne Pagina 5 van 5
JAN YPERMAN ZIEKENHUIS. Wil alle volgende ingevulde gegevens minstens 4 weken vóór de eerste vakantiedialyse opsturen naar
JAN YPERMAN ZIEKENHUIS Hemodialyse - Peritoneale dialyse -Thuisdialyse Briekestraat 12 tel: 032(0)57/35 61 41 8900 IEPER fax: 032(0)57/35 61 49 e mail: dialyse.verantwoordelijken@yperman.net Hoofdverpleegkundige:
Campus Sint-Elisabeth
AZ Turnhout (campus St Jozef) Steenweg op merksplas 44 2300 Turnhout : 014 44 44 60 Fax: 014 44 44 65 Mail-dialyse-vakantie@azturnhout.be Geachte heer/mevrouw, Voor uw patiënt werd een vakantiedialyse
Aanmeldingsformulier voor vakantiedialyse
Aanmeldingsformulier voor vakantiedialyse Ziekenhuis Gelderse Vallei Tel. nr. dialyse afdeling: +31 (0)318-434200/434201 Dialyse afdeling Fax.nr. dialyse afdeling: +31 (0)318-434202 Postbus 9025 e-mail
Aanvraagformulier Vakantie Hemodialyse in Veurne. Vakantie Hemodialyse
Aanvraagfrmulier Vakantie Hemdialyse in Veurne Vakantie Hemdialyse Cllectieve AutDialyse (CAD) Veurne Klinieklaan 1, 8630 Veurne Tel. 00 32 (0)58 33 38 20 (ma tt zat 8u 18u) Fax 00 32 (0)58 33 38 24 E-mail
Afsprakennota hemodialyse N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat Ieper
Afsprakennota hemodialyse 92.019N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net 057 35 35 35 info@yperman.net 1 Bij de opstart van hemodialyse houden wij eraan om een aantal richtlijnen
Gegevens in te vullen door de behandelende arts en de dialyseverpleegkundige
DIALYSEGEVENS Deze gegevens hebben wij ter voorbereiding nodig, gelieve ze 3 tot 4 weken voor aanvang van de vakantie van de patiënt op te sturen per post of mail. Mocht er wat veranderen, geef de patiënt
Informatie voor de patiënt. Dialyse en vakantie. Secretariaat nefrologie, tel: fax:
Informatie voor de patiënt Dialyse en vakantie Secretariaat nefrologie, tel: 02 477 60 50 fax: 02 477 62 30 E-mail: vakantiedialyse@uzbrussel.be Vakantieplannen? Dialyse en toch op reis gaan? Gelukkig
Patiënteninformatie. Algemene info voor hemodialysepatiënten
Patiënteninformatie Algemene info voor hemodialysepatiënten 2 Inhoud Inhoud... 3 Inleiding... 5 Algemene informatie... 5 Functie van de nier... 5 Symptomen bij functieverlies van de nieren... 5 Behandeling
Vlaamse ORPADT-enquête
met steun van: NBVN (Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie) DTV (Dialyse Technici Vereniging) VND (Vlaamse Nefrologische Diëtisten) SWDT (Sociale Werkers Dialyse Transplantatie) Vlaamse
[2005 /35308ì Openbare Afvalstoffenmaatschappij voor het Vlaamse Gewest. Pensionering van de administrateur-generaal
2 4ç- 5-4 MONITEUR BELGE - 15.03.2005 - BELGISCH STAATSBLAD 10795 MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP [2005 /35308ì Openbare Afvalstoffenmaatschappij voor het Vlaamse Gewest. Pensionering van de administrateur-generaal
Inhoud. Wat is dialyse?... 5 Toegang tot de bloedbaan... 6. Een fistel... 6. Een katheter... 8
Inhoud Wat is dialyse?... 5 Toegang tot de bloedbaan... 6 Een fistel... 6 Een katheter... 8 Een femoraliskatheter... 9 Hoe werkt de kunstnier?... 10 Hoe verloopt de behandeling?... 11 Hoe lang duurt een
met steun van Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2012
met steun van Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2012 Deelnemende centra Aantal voogdijcentra 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 15 18 23 24 25 25 27 27 28 Deze enquête omvat resultaten van alle
DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B
DRANK- EN HORECAWET AANVRAAGFORMULIER MODEL B De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële
Aanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Hemodialyse en op vakantie? Hier moet u aan denken
Hemodialyse en op vakantie? Hier moet u aan denken Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Let op: 1. Minstens twee maanden voordat u op vakantie gaat vraagt u toestemming aan
Vlaamse ORPADT-enquête Resultaten 2015
met steun van: NBVN (Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie) DTV (Dialyse Technici Vereniging) VND (Vlaamse Nefrologische Diëtisten) SWDT (Sociale Werkers Dialyse Transplantatie) Vlaamse
Deel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Welkom op de dialyseafdeling
Heeft u opmerkingen of suggesties i.v.m. deze brochure? Geef ons gerust een seintje! Welkom op de dialyseafdeling Dienst kwaliteit E-mail: info@jessazh.be Tel: 011 30 90 22 Jessa Ziekenhuis vzw Campus
Uurroosters poetsdienst
Uurroosters poetsdienst De minuten die in de deeltijdse uurroosters teveel gepresteerd worden, worden maandelijks bijgehouden in een overurenbestand. Voltijdse arbeid: 38:00 voormiddag namiddag totaal
HEMODIALYSE. Consuo. nsultat. Dienst nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis. Dienst Dialyse : 057/ 35 61 40
HEMODIALYSE Consuo nsultat Dienst nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis Dr. Ann Van Loo - Dr. Wim Terryn - Dr. Hilde Vanbelleghem Nefrologie verpleegkundige Tel: 057/ 35 67 48 - Fax: 057/ 35 36 37 e-mail:
Boot - DEM/DT/BE_MFAO-BOO, Financieel Advies en Ondersteuning - DEM/DL/BE_TS-MFAO, Fiscaal - DEM/DT/BE_MFAO-FIS, Gespreksvaardigheden Gr.1...
- DEM/DT/BE_MFAO-BOO, Financieel Advies en Ondersteuning - DEM/DL/BE_TS-MFAO, - DEM/DT/BE_MFAO-FIS,... Week 6 (4 feb 2013-10 feb 2013) maandag (04/02) dinsdag (05/02) woensdag (06/02) donderdag (07/02)
Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Aanvraag deskundigenoordeel UWV door werknemer. 1. Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel UWV? 2. Gegevens werknemer : 3. Gegevens werkgever :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werkgever of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Aanmelden kan middels het digitale inschrijfformulier die u per mail heeft ontvangen.
MAANDAG 20 juli DINSDAG 21 juli WOENSDAG 22 juli DONDERDAG 23 juli VRIJDAG 24 juli * Bij minder dan 5 aanmeldingen verzorgen wij een alternatief aanbod (bv. ). Huttenbos Entree: 7,95 (Sjoepkar * Bij minder
Hemodialyse N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat Ieper
Hemodialyse 92.007N Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper www.yperman.net 057 35 35 35 info@yperman.net 1 1 De nieren: hoe werken ze? De nieren spelen een belangrijke rol voor uw gezondheid.
Aanmeldingsformulier Vakantiedialyse Dialysecentrum, Flevoziekenhuis
Pagina 1 van 7 Administratie formulier (Administrative form) Persoonlijke gegevens: (Information concerning the patient) Naam van de patiënt: M/V (Name and surname) Geboorte datum: (Date of birth) Paspoort/IDkaartnr:
Patiënteninformatie. Vakantiedialyse
Patiënteninformatie Vakantiedialyse 2 Inhoud Inleiding... 4 Aanvraag vakantiedialyse... 4 Praktische zaken van vakantiedialyse... 4 Wie regelt de contacten met het vakantie dialysecentrum?... 4 Vervoersregeling...
Hartfalendossier. Dagboek voor patiënt en zorgverleners
Hartfalendossier Dagboek voor patiënt en zorgverleners Cardiologie Neem deze brochure steeds ingevuld mee naar uw arts/apotheker. Houd steeds een lijst met uw medicatie en de ingenomen dosis bij u. Noteer
Resultaten O.R.P.A.D.T. v.z.w. Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra
O.R.P.A.D.T. v.z.w. Vlaamse ORPADT-Enquête Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra met steun van de Dialyse Technici Vereniging O.R.P.A.D.T. v.z.w.
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Verpleegafdeling oncologisch dagziekenhuis Torhout
Verpleegafdeling oncologisch dagziekenhuis Torhout Beste patiënt Wij heten u welkom op het dagziekenhuis oncologie. Een multidisciplinair team van artsen, hoofdverpleegkundige, oncologieverpleegkundigen,
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:... Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds
artseninformatie Klinisch Laboratorium Infobrochure GezondheidsZorg met een Ziel
i artseninformatie Klinisch Laboratorium Infobrochure GezondheidsZorg met een Ziel Inhoud 1 Bereikbaarheid... 4 2 Ophaal- en prikdienst... 6 3 Aanvraagformulieren... 8 4 Materiaalkaart... 9 5 Uitslagen...
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Koninkrijk België TANDARTSEN
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Koninkrijk België TANDARTSEN Aanvraag erkenning als stagemeester en als stageplaats Orthodontie O Eerste aanvraag O Parodontologie O Verlenging
INSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Klas : Peuters / 1K / 2K / 3K Leerjaar : 1L / 2L / 3L / 4L / 5L / 6L Stamboeknummer :.. (in te vullen door de school zelf) Gelieve op school het INSCHRIJVINGSREGISTER te ondertekenen
Wat u moet weten over een centraal veneuze katheter
Wat u moet weten over een centraal veneuze katheter Deze folder is bedoeld om u te informeren over deze toegang tot de bloedbaan. De folder informeert u over de volgende ondewerpen: Wat wordt er bedoeld
Aartsbisdom Mechelen-Brussel
Aartsbisdom Mechelen-Brussel Dienst Diocesane Bedevaarten Gelieve bladzijde 3 tot 10 volledig ingevuld vóór 20 juni terug te zenden naar de medische dienst M.B. Medische dienst MB Dr Walter Groessens Vlasfabriekstraat,
Ondernemer III 4. Rechtspersoon / rechtspersonen: Rechtspersoon A a. rechtsvorm b. naam c. vestigingsplaats Rechtspersoon B a. rechtsvorm b. naam c. v
Aanvraagformulier vergunning Drank- en horecawet (model A) aanvraag ter verkrijging van een vergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd
Uurroosters administratie
Uurroosters administratie Voltijdse arbeid: 38:00 Deeltijdse arbeid aan 50%: 19:00 1 maandag 7:45 9:00 9:00 12:00 12:00 14:00 2 maandag 12:00 14:00 14:00 dinsdag 12:00 14:00 14:00 woensdag 12:00 14:00
INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM
IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.
Schooljaar
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Schooljaar 2018 2019 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens kind
Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV)
Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV) Voor huisarts/transferverpleegkundige Algemene gegevens: Datum aanmelding:... Geboortenaam, voorletters en voorvoegsels:... Gehuwde naam:...
Dagboek voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. informatiebrochure
Dagboek voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie informatiebrochure Inhoud Persoonlijke gegevens 3 Inleiding 5 Medicatielijst 9 Vaccinaties 10 Parameters 11 AZ Klina 2 Persoonlijke gegevens Patiënt
Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding
Baseline CRF 1. Patiënt nummer 2. Informed consent akkoord niet akkoord 3. Datum invullen / / (dag/maand/jaar) 4. Demografische gegevens Geslacht M V Geboortedatum / / (dag/maand/jaar) Ras Kaukasisch Afro-Caribisch
WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:... Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds
JANUARI 2017. Yogacollege Tilburg. Telefoon: 06-33610765. Info@yogacollegetilburg.nl. www.yogacollegetilburg.nl
JANUARI 2017 1 2 3 4 5 6 7 8 1e jaar groep A 9 10 11 12 13 14 15 2e jaar groep A 16 17 18 19 20 21 22 1e jaar groep B 23 24 25 26 27 28 29 Opleiding 2e jaar groep A 30 31 FEBRUARI 2017 1 2 3 4 5 1e jaar
Aanvraagformulier voor de kandidatuurstelling van een kavel in de verkaveling Meuletiende fase 2 Posteleinpad Pastinaakplein Warmoespad
Aanvraagformulier voor de kandidatuurstelling van een kavel in de verkaveling Meuletiende fase 2 Posteleinpad Pastinaakplein Warmoespad Het aanvraagformulier en de bijlagen moeten ingediend worden - hetzij
Drank- en Horecavergunning aanvragen/wijzigen Model A
Drank- en Horecavergunning aanvragen/wijzigen Model A Ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door
AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze
Aan de burgemeester van Baarn
Aan de burgemeester van Baarn Model A Aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke
NAAR EEN PREVENTIEPLAN OP UW MAAT
NAAR EEN PREVENTIEPLAN OP UW MAAT VOORWOORD Voorkomen is beter dan genezen luidt het alom bekende spreekwoord. Toch gaan mensen vaak pas naar hun huisarts wanneer ze al ziek zijn of acute klachten en/of
AANVRAAGFORMULIEREN HORECA (gemeente Middelburg) (paracommerciële bedrijven)
Zaaknummer:... Vereniging/stichting:... Adres:... Contactpersoon:... Telefoonnummer/GSM:... In te vullen door gemeente AANVRAAGFORMULIEREN HORECA (gemeente Middelburg) (paracommerciële bedrijven) drank-
ARTSENINFO Informatiebrochure
ARTSENINFO Informatiebrochure KLINISCH LABORATORIUM Inhoud 1 Bereikbaarheid... 4 2 Ophaal- en prikdienst... 6 3 Aanvraagformulieren... 8 4 Materiaalkaart... 9 5 Uitslagen... 9 6 Serotheek... 9 7 Facturatie...
Roepnaam + achternaam: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: BSN nummer: Zorgverzekeraar + polisnummer: Bijzonderheden (allergie o.i.d.
INSCHRIJFFORMULIER Gegevens kind Roepnaam + achternaam: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum:. Huisarts: Zorgverzekeraar + polisnummer: Bijzonderheden (allergie o.i.d.): Gegevens ouder / verzorger 1 Adres:
Aanvraag tot opname Sp-dienst
Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres
Aanmeldformulier. Gegevens leerling Achternaam Doop- en/of voornamen voluit Roepnaam
Gegevens leerling Achternaam Doop- en/of voornamen voluit Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Voertaal Godsdienst Burgerservicenummer Naam huidige school /Adres huidige school
Low Care Dialyse Bornem. Informatiebrochure patiënten
Low Care Dialyse Bornem Informatiebrochure patiënten 3 1. Dialyse...4 1.1 Low care dialyse...4 2. Planning...5 3. Bezoek...5 4. Maaltijden...6 5. Vervoer...6 5.1 Vervoer via mutualiteit...6 5.2 Eigen vervoer...6
Aanvraag tot opname op de wachtlijst
Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis
Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015
Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:
HEMODIALYSE. Consuo. nsultat. Dienst Nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis. Dienst Dialyse : 057/
HEMODIALYSE Consuo nsultat Dienst Nierdialyse Jan Yperman Ziekenhuis Dr. K. De Keyzer Dr. W. Terryn Dr. A. Van Loo Dr. H. Vanbelleghem Dr. S. Vandewaeter Nefrologie verpleegkundige Tel: 057/ 35 67 48 -
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)
Aansluitingsnummer: INSZ: BZ: Betreft: AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN) Belangrijk Lees dit eerst! Waarvoor dient dit formulier?
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Model B (paracommerciële bedrijven)
Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Model B (paracommerciële bedrijven) Gemeente Molenlanden Postbus 5 2970 AA Bleskensgraaf Dit formulier bestaat uit 5 pagina s en moet in zijn geheel worden ingeleverd!
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Aanvraagformulier Ontheffing route gevaarlijke stoffen gemeente Pijnacker-Nootdorp Wet vervoer gevaarlijke stoffen, artikel 22
Afdeling Frontoffice Publiekszaken Postbus 1 2640 AA Pijnacker Telefoon 14015 E-mail info@pijnacker-nootdorp.nl Internet www.pijnacker-nootdorp.nl Aanvraagformulier Ontheffing route gevaarlijke stoffen
FORUM. De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk?
De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk? Zegres Cathy, sociaal werker, UZ Leuven Verheyden Denise, sociaal werker, Imeldaziekenhuis, Bonheiden De Dialysefaktuur, oorzaak van hoge bloeddruk? Cathy
Dienst hartziekten Cardioversie. Informatiebrochure voor de patiënt
Dienst hartziekten Cardioversie Informatiebrochure voor de patiënt copyright AZ SINT-ELISABETH ZOTTEGEM www.sezz.be ref. BRO/405/v1.0 WAT IS CARDIOVERSIE? Elektrische cardioversie is een procedure die
Afsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar
Afsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar 2015-2016 De voor- en naschoolse kinderopvang wordt georganiseerd door de VZW Ouderraad Pieter Vanhoudt Koersel en is enkel toegankelijk voor de schoolgaande
AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL)
AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL) Aanvraag voor een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een
AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie
GYMAANBOD WAT IS IN HET LIDGELD INBEGREPEN?
GYMAANBOD 2016-2017 HOE INSCHRIJVEN? START TURNSEIZOEN COMPETITIE: 5 SEPTEMBER 2016 RECREA: 10 SEPTEMBER 2016 INSCHRIJVINGSMOMENT in annex sporthal 02/09/16 van 17.30-19.30 03/09/16 van 09.00-11.30 Bekijk
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
www.vnz.be Hoogstratenplein 1-2800 Mechelen Tel. 03 491 09 88 Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Hoogstratenplein 1 arbeidsongeschiktheid@vnz.be 2800 MECHELEN AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS
AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête. Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra
O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Vlaamse ORPADT-Enquête Resultaten Organisatie van het Paramedisch Personeel van de Dialyse- en Transplantatiecentra O.R.P.A.D.T. V.Z.W. Inhoud Inleiding 4 Resultaten 5 Deelnemende
Exploitatievergunning aanvragen
Exploitatievergunning aanvragen Contactpersoon: 1 Gegevens aanvrager(s) (natuurlijk perso(o)n(en) voor wiens rekening de exploitatie van de inrichting plaatsvindt) 2 Deze aanvraag heeft betrekking op Vestiging
Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2)
Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2) Dr. J. Darcis - dr. S. Hendrix - dr. L. Van Mol Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de sociale dienst t.a.v. An Joachims.
Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
DAGBOEK HARTFALEN Zorgpad hartfalen
DAGBOEK HARTFALEN Zorgpad hartfalen 31.047N-20171109 diensthoofd inwendige geneeskunde Dienst Cardiologie Jan Yperman Ziekenhuis Briekestraat 12 8900 Ieper Tel. Secretariaat Cardiologie: 057 35 71 90 www.yperman.net/cardiologie
leerlingenvervoer aanvragen : Nee
leerlingenvervoer aanvragen Met dit formulier kunt u voor uw kind (bekostiging van) leerlingenvervoer aanvragen. Elk volgend schooljaar dient u opnieuw een aanvraag in te dienen. Gegevens aanvrager Voorletters
Aanvraagformulier Exploitatievergunning seksinrichting/escortbedrijf
Vergunningen, Toezicht en Handhaving Afdeling Vergunningen Postadres Postbus 8406, 3503 RK Utrecht Telefoon 030-286 48 02 Fax 030-286 36 00 www.utrecht.nl/horecaloket Aanvraagformulier Exploitatievergunning
Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A
Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon B Naam
Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Voorbeeld inschrijvingsformulier
Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:
nefrologie - endocrinologie - diabetologie informatiebrochure Predialyse
nefrologie - endocrinologie - diabetologie informatiebrochure Predialyse Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Voorwoord 4 3. Wat is predialyse? 4 4. Wat doet het predialyseteam? 5 5. Waar moet u op letten?
Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent
NAAM: KLAS: Om de administratie in orde te brengen voor de studiereis naar Kent (22-25 mei 2012), geef je dit mapje met dit blad en alle nodige documenten af aan de balie voor woensdag 2 mei 2012. Deze
Hoe wordt u patiënt bij Huisartsenpraktijk de Linie?
1 Huisartsenpraktijk de Linie is een academische praktijk. Dat houdt in dat wij gegevens verzamelen voor wetenschappelijk onderzoek, nieuwe mensen opleiden en onderwijs bieden aan (medische) studenten.
AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL)
AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL B - PARACOMMERCIEEL) Aanvraag voor een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een
Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1)
Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Het ingevulde aanmeldformulier kunt u samen met de gevraagde relevante aanvullende informatie* en de ingevulde toestemmingsverklaring opsturen naar Vitalys
Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:
Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem
Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Aanvraagformulier Exploitatievergunning
Gemeente Alblasserdam t.a.v. afdeling Publiekszaken postbus 2 2950 AA Alblasserdam Aanvraagformulier Exploitatievergunning Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Aanvraagformulier leerlingenvervoer
Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schoolar 2018-2019 Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk in te vullen. Denkt u ook aan de bijlagen (indien nodig)? Wanneer een aanvraag niet volledig is
Stedelijke aankooppremie
Stedelijke aankooppremie Dienst stedenbouw Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 12 88 stedenbouw@waregem.be Openingstijden Maandag: van 8.30u. tot 12.00u. en van 13.00u. tot 17.00u. Dinsdag: van 8.30u.
Patiënteninformatie + medicatielijst. Onderzoek: polygrafie
Patiënteninformatie + medicatielijst Onderzoek: polygrafie Aanmelden bij de inschrijvingen op het gelijkvloers, 15 minuten voor het afgesproken uur. Indien u verhinderd bent op de afgesproken dag/tijd,
Interne geneeskunde Dialyse en Dialyse Centrum Groningen. Getunnelde hemodialyse katheter
Interne geneeskunde Dialyse en Dialyse Centrum Groningen Getunnelde hemodialyse katheter Interne geneeskunde Dialyse en Dialyse Centrum Groningen Bij u is een getunnelde katheter geplaatst voor hemodialyse