Schadeaangifteformulier (zaken)reisverzekering Claim form for (business) travel insurance

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Schadeaangifteformulier (zaken)reisverzekering Claim form for (business) travel insurance"

Transcriptie

1 Schadeaangifteformulier (zaken)reisverzekering Claim form for (business) travel insurance Dit schadeformulier kunt u zenden aan : Aon Hewitt/Corporate Wellness This claim form may be sent to: Postbus AM Rotterdam The Netherlands 1. Naam bedrijf/instelling Name of company Polisnummer Policy number Naam en voorletters verzekerde M/V Name and initials insured Adres Address Postcode/Plaats Aera code/ Town/City Land Country Telefoon Telephone Geboortedatum Date of birth Beroep Occupation Datum indiensttreding Date of employment Vast dienstverband uitzendkracht stagiair Permanent temporary trainee Wat was de oorspronkelijke aanvangsdatum van de reis? At which date your journey began? Wat was de voorgenomen reisperiode? What was the intended travel period? Was er sprake van een zakenreis? Did it concern a business-journey? IBAN rekeningnummer IBAN account number 1

2 Voor betalingen naar het buitenland willen wij graag de volgende gegevens: For payments abroad we need the following information: Naam en adres van de bank Name and address of the bank IBAN rekeningnummer IBAN account number National bank code Bic/Swiftcode bank 2. Bent u elders tegen het ongeval verzekerd? Ja Nee Are you insured elsewhere against this accident? Yes No Zo ja, maatschappij Polisnummer If so, Company Policy number 3. Wanneer is het ongeval ontstaan? Datum Tijd When did the accident occur? Date Time Plaats Land Place Country Oorzaak Cause Toedracht (zonodig een situatieschets en/of toelichting toevoegen) Circumstances (if necessary, enclose a diagram and/or explanation of the situation) Bij welke instantie werd aangifte gedaan? Politie Andere instantie To which authority was the accident reported? Police Other authority Op welk bureau c.q. welke instanties? At which office/station or which authority? S.v.p. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, etc.) Please enclose the statement made (where appropriate from the hotel, transport company, etc.) Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Ja Nee In your opinion can the damage/loss be recovered from a third party? Yes No Zo ja, naam If so, name Adres Address 2

3 Telefoon Telephone Waarom meent u dat de schade op deze persoon/maatschappij te verhalen is? Why do you feel the damage or loss can be recovered from that person/company? Waar is deze person/maatschappij verzekerd? Where is this person/company insured? Polisnummer Policy number In welke relatie staat de veroorzaker van de schade tot u? What is that person s relationship to yourself? 4. Alleen in te vullen bij een ongeval of ziekte To be completed only in case of accident or illness Datum en toedracht van ziekte/ongeval Date and circumstance of illness/accident? Omschrijving van de klachten c.q. verwondingen Description of the injuries or complaints Wanneer werd de eerste geneeskundige hulp verleend? When was the first medical assistance provided? Naam hulpverlener Name of party providing assistance Adres Address Wordt u thans nog behandeld? Ja Nee Are you still being treated? Yes No Naam behandelend arts Name of attending physician Bent u doorverwezen naar een specialist? Were you referred to a specialist? Zo ja, wanneer? Naar wie? If so, when? To whom? Bent u vroeger reeds aan dezelfde klachten lijdende geweest? Ja Nee Have you previously suffered from the same complaints? Yes No 3

4 U dient de nota s eerst bij de ziektekostenverzekeraar in te dienen. Wilt u de medische kosten hieronder specificeren teneinde een snelle afwikkeling te bevorderen. You should first submit the bills to your health Insurance company or undergo treatment paid for by the state medical insurance agency. Please itemize the medical expenses below to assist with rapid handling. Bijlage Nota d.d. Naam specialist/apotheek Bedrag in buiten- Vergoeding ziekenfonds landse valuta c.q. ziektekostenpolis Encl. Bill dated Name of specialist/pharmacy Amount in foreign Reimbursement from state Currency medical insurance or Medical expenses policy N.B. U dient van alle gemaakte kosten de originele nota s mee te zenden, of de rekening van uw ziektekostenverzekeraar respectievelijk ziekenfonds, in welk geval u kopieën van de nota s kunt meezenden You should send the original bills for all costs incurred, or the account from your health insurance company or the state medical insurance agency, in which case you may send copies of the bills. 5. Alleen in te vullen bij hulpverlening en/of buitengewone kosten To be enclosed in case of assistance and/or extraordinary costs Waaruit bestaan de kosten? What do these costs consists of? Omschrijving/Description Bedrag/Amount Waarom waren deze kosten noodzakelijk? Why were these costs necessary? De noodzaak hiervan dient aangetoond te worden door middel van een (dokters)verklaring. The necessity hereof shoud be evidenced by ad doctor s note. 4

5 6. Alleen in te vullen bij bagageschade To be completed only in case of a luggage claim Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Aankoopdatum Aankoopbedrag Details of damaged and/or lost objects Purchase date Purchase cost (Zo nodig te vervolgen op afzonder vel/ If necessary please continue on seperate paper) S.v.p. originele aanschafnota s bijvoegen/ Please enclose original purchase receipts Schatting van de schade Estimate of damage/loss Is de schade herstelbaar? Ja Nee Can the damage be repaired? Yes No Zo ja, voor welk bedrag? If so, for which amount? Waar bevinden zich de beschadigde voorwerpen? Where are the damaged objects located? Wanneer en waar kan de schade worden opgenomen? Where and when can the damage be assessed? 5

6 Ondergetekende verklaart The undersigned declares vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot het voorval te hebben verzwegen; that he/she has answered the above questions and provided the above particulars accurately, truthfully and to the best of his/hers knowledge, and that he/she has not withheld any particulars relating to this claim; dit aanmeldingsformulier en de eventueel nader te overleggen gegevens aan verzekeraars te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de hoogte en het recht op uitkering. that he/she submits this claim form and any additional information to the insurer for the purpose of determining the extent of the damage or loss and the entitlement to benefit; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. that he/she has taken note of the content of this form. Naam Name Plaats Datum Handtekening Place Date Signature 6

2 Are you insured elsewhere against this damage or loss? o yes o no If so, Company:

2 Are you insured elsewhere against this damage or loss? o yes o no If so, Company: GENERAL CLAIM FORM ACE European Group Limited, attn. Claims Department, PO Box 8664, 3009 AR Rotterdam. Tel. +31 010 289 4150 Email: beneluxclaims@acegroup.com Important: - fill in all applicable questions

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

Persoonsgegevens personal details

Persoonsgegevens personal details AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente

Nadere informatie

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Postbus 100 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247 Schadeformulier

Nadere informatie

Branche- en polisnummers

Branche- en polisnummers Algemeen Schadeaangifte Assuradeur Tussenpersoonnr. Schadenr. Interpolis Stadhuisplein 117 Postbus 161 5460 AD, Veghel Telefoon: 0413-36 36 10 Fax: 0413-36 52 52 Soort verzekering 0 brand/uitgebreid 0

Nadere informatie

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur Relatienummer: Kenmerk relatie Branchecode / polisnummer: Nummer inschrijvingsbewijs:

Nadere informatie

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame ALGEMEEN Polisnummer: Nummer Assurantieadviseur: SCHADEFORMULIER Schadenummer: Cliëntnummer Assurantieadviseur: Soort verzekering: O Brand/uitgebreid O Pleziervaartuigen O Bedrijfsschade O Woonschepen

Nadere informatie

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke

Nadere informatie

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer : Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres

Nadere informatie

Algemeen Schadeformulier

Algemeen Schadeformulier Algemeen Schadeformulier Verzekeringsnemer E-mailadres thuis werk mobile Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW? Soort verzekering Soort verzekering Algemene vragen Is deze schade al gemeld? Zo, wanr

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.

Nadere informatie

Verzekeringsproducten. De Zeeuwse. Schadeaangifte. Informatie voor de klant

Verzekeringsproducten. De Zeeuwse. Schadeaangifte. Informatie voor de klant Verzekeringsproducten van De Zeeuwse Schadeaangifte Informatie voor de klant De schadeaangifte geldt voor: Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Doorlopende Reisverzekering De oplossing dichtbij

Nadere informatie

Schadeaangifte formulier

Schadeaangifte formulier Schadeaangifte formulier Algemeen Soort verzekering * Aansprakelijkheid * Inboedel * Opstal * Woonwagen (casco) Polisnummer 1 / Verzekeringnemer Voorletter(s) (geen postbus) Beroep/Bedrijf Is er recht

Nadere informatie

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer: Polisnummer: Cliëntnummer intermediair: Ingangsdatum: Reisduur in dagen: 1 Verzekeringnemer man vrouw Beroep: Telefoon:

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering Brand/uitgebreid Glas Pleziervaartuigen

Nadere informatie

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien. PREMIE-TERUG-AOV Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.nl Aangifte van schade - Algemeen tussenpersoon cliëntnummer

Nadere informatie

ICBC (Europe) S.A. Amsterdam Branch

ICBC (Europe) S.A. Amsterdam Branch ICBC (Europe) S.A. Amsterdam Branch Overboeken binnen uw eigen rekening Transfer Between your own account 个 人 账 户 转 账 2 ICBC Express 工 银 速 汇 3 Overboeking binnen SEPA Payment within SEPA SEPA 区 内 转 账 4

Nadere informatie

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *

Nadere informatie

SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs

SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs Belangrijk In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.

Nadere informatie

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?...

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?... Schadeaangifteformulier Reis- en Annulering Schadenummer assurantieadviseur: Schadenummer maatschappij: Branche- en polisnummer(s):...... Verzekeringnemer :...... Adres :...... Postcode en woonplaats :.

Nadere informatie

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering

Nadere informatie

SCHADEAANGIFTEFORMULIER

SCHADEAANGIFTEFORMULIER TANDONGEVALLENVERZEKERING SCHADEAANGIFTEFORMULIER Correspondentieadres: Independer. Postbus 1632, 1200 BP Hilversum. Email: tandongevallen@independer.nl Tel: 035 626 5544 Belangrijk: - Vul alle van toepassing

Nadere informatie

Aangifte van schade VvAA reisverzekering

Aangifte van schade VvAA reisverzekering Aangifte van schade VvAA reisverzekering Alle voor uw schade van toepassing zijnde vragen s.v.p. nauwkeurig en volledig beantwoorden, zo nodig toelichten. IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Schadenummer

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname

Persoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname Aanvraagformulier voor teruggave erfpachtboete vanwege betalingsachterstand erfpachtcanon opgelopen in WO II Application form for repayment of the ground rent penalty Persoonlijke gegevens aanvrager /

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname

Persoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname Aanvraagformulier voor teruggave tegoed(en) op de Gemeentegiro Application form for repayment of unclaimed credit balances with the Gemeentegiro Amsterdam [Amsterdam Municipal Giro System] Persoonlijke

Nadere informatie

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Mei 2014 Versie 3.

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Mei 2014 Versie 3. Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English Voorbeelden machtigingsformulieren standaard Europese incasso Examples of authorisation

Nadere informatie

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Juli 2012 Versie 2.

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Juli 2012 Versie 2. Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English Voorbeelden machtigingsformulieren standaard Europese incasso Examples of authorisation

Nadere informatie

Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering

Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering Verzekeringsadviseur Adres Rekeningnummer Het schadeaangifteformulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Het door ons gevraagde houdt geen vergoedingsverplichting

Nadere informatie

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie

inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie gemeente datum nummer Eerste inschrijving vanuit het buitenland settling in the Netherlands for the first time Het formulier geheimhouding is / wordt: aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene

Nadere informatie

Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland

Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland verzekerde patiënten Ook als u geen ziektekostenverzekering heeft of in het buitenland verzekerd bent, kunt u voor behandeling terecht

Nadere informatie

Klantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw

Klantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw IAK Doorlopende reis/annulering Schadeformulier verzekering Voordat wij uw aangifte in behandeling kunnen nemen, hebben wij nog enkele gegevens nodig. Wij verzoeken u vriendelijk het schadeformulier in

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering B r a n d / u i t g e b re i d G l a

Nadere informatie

Aangifteformulier Schade algemeen

Aangifteformulier Schade algemeen Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? Gebouw Kostbaarheden/verzamelingen Glas Woonhuis Aansprakelijkheid Particulier Geldswaarden Inboedel Aansprakelijkheid bedrijven Reis/Annulering

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd

Nadere informatie

Melding Loonbelasting en premies Aanmelding werkgever. Registration for loonbelasting en premies Registration as an employer

Melding Loonbelasting en premies Aanmelding werkgever. Registration for loonbelasting en premies Registration as an employer Melding Loonbelasting en premies Aanmelding werkgever Registration for loonbelasting en premies Registration as an employer Over dit formulier About this form Waarom dit formulier? Dit formulier is bestemd

Nadere informatie

Nieuwsbrief NRGD. Editie 11 Newsletter NRGD. Edition 11. pagina 1 van 5. http://nieuwsbrieven.nrgd.nl/newsletter/email/47

Nieuwsbrief NRGD. Editie 11 Newsletter NRGD. Edition 11. pagina 1 van 5. http://nieuwsbrieven.nrgd.nl/newsletter/email/47 pagina 1 van 5 Kunt u deze nieuwsbrief niet goed lezen? Bekijk dan de online versie Nieuwsbrief NRGD Editie 11 Newsletter NRGD Edition 11 17 MAART 2010 Het register is nu opengesteld! Het Nederlands Register

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 1 SCHADE-AANGIFTEFORMULIER ALGEMEEN Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 Voor het melden van schade

Nadere informatie

RAADVESTE schadeaangifteformulier Marketing 9, 6921 RE Duiven T F E

RAADVESTE schadeaangifteformulier Marketing 9, 6921 RE Duiven T F E RAADVESTE schadeaangifteformulier Marketing 9, 6921 RE Duiven T 026-321 51 01 - F 026-321 01 05 - E info@raadveste.nl polisnummer : schadenummer : aansprakelijkheid particulier aansprakelijkheid bedrijven

Nadere informatie

Application tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet

Application tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet Application tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet For students from EU/EEA countries Voor studenten uit EU/EER-landen This form/dit formulier Are you from an EU/EEA country and is this the first

Nadere informatie

Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering

Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering Door adviseur ENNIA in te vullen relatie nr. agent naam agent nr. naam adviseur adviseur nr. telefoon adviseur telefoon agent uw schade aangifteformulier

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016 www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to attend the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Thursday 16 June 2016. During this

Nadere informatie

L.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering.

L.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering. De L.Net s88sd16-n wordt via één van de L.Net aansluitingen aangesloten op de LocoNet aansluiting van de centrale, bij een Intellibox of Twin-Center is dat de LocoNet-T aansluiting. L.Net s88sd16-n aansluitingen

Nadere informatie

scan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per email naar schade@independer.nl

scan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per email naar schade@independer.nl SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING Je hebt schade en je wilt deze graag vergoed krijgen. Hieronder geven wij je enkele tips hoe je dit het beste kunt doen en wat je moet doen om de schade snel te verhalen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. Particulieren

Aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. Particulieren Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren Rialto. Tóch verzekerd BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager / kandidaat-verzekeringnemer bent

Nadere informatie

Schade aangifte formulier

Schade aangifte formulier Schade aangifte formulier Doorlopende reisverzekering (inclusief annuleringsverzekering) www.onna-onna.nl 020 8203650 Noodnummer TravelCare: (+31) 70 314 7575 (24/7 bereikbaar) Tips voor het invullen Voordat

Nadere informatie

Handleiding DigiForms Einddeclaratie Buitenlandse Dienstreis en voorschot Versie 4.0

Handleiding DigiForms Einddeclaratie Buitenlandse Dienstreis en voorschot Versie 4.0 Handleiding DigiForms Einddeclaratie Buitenlandse Dienstreis en voorschot Versie 4.0 Van: noreply@tudelft.nl [mailto:noreply@tudelft.nl] Verzonden: vrijdag 21 januari 2011 0:02 Aan: M. van Edewerker Onderwerp:

Nadere informatie

Bijlage 1: Invulformulier voor bepalen wel/niet aanvragen ISF Player Transfer Request

Bijlage 1: Invulformulier voor bepalen wel/niet aanvragen ISF Player Transfer Request Aan Alle KNBSB-verenigingen in de Dutch National Softball League Van Competitiezaken Datum 9 oktober 2015 Onderwerp DNSL-procedure rondom een speelster die in het buitenland speelt of heeft gespeeld Dit

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:

Nadere informatie

Employee s Mutation form. Werknemers Mutatie formulier. Commencement, Mutation and Termination of Employment

Employee s Mutation form. Werknemers Mutatie formulier. Commencement, Mutation and Termination of Employment Employee s Mutation form / Employee s Mutation form Commencement, Mutation and Termination of Employment Werknemers Mutatie formulier Indiensttreding, Wijzigingen en Uitdiensttredingen Dear Employer, The

Nadere informatie

Travel Survey Questionnaires

Travel Survey Questionnaires Travel Survey Questionnaires Prot of Rotterdam and TU Delft, 16 June, 2009 Introduction To improve the accessibility to the Rotterdam Port and the efficiency of the public transport systems at the Rotterdam

Nadere informatie

Doorlopende reis/annulering verzekering Schadeformulier

Doorlopende reis/annulering verzekering Schadeformulier Doorlopende reis/annulering verzekering Schadeformulier Voordat wij uw aangifte in behandeling kunnen nemen, hebben wij nog enkele gegevens nodig. Wij verzoeken u vriendelijk het schadeformulier in te

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de

Nadere informatie

Aangifte van schade werkmaterieel

Aangifte van schade werkmaterieel Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Nadere informatie

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN) BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij

Nadere informatie

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is.

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is. - Instructie Deze toets heeft als doel uw taalniveau te bepalen. Om een realistisch beeld te krijgen van uw niveau,vragen we u niet langer dan één uur te besteden aan de toets. De toets bestaat uit twee

Nadere informatie

Middelen van bestaan - Immigratie richtlijnen

Middelen van bestaan - Immigratie richtlijnen Middelen van bestaan - Immigratie richtlijnen Een student die in Nederland wil verblijven om te studeren moet beschikken over voldoende financiële middelen van bestaan om de kosten te kunnen betalen van

Nadere informatie

Registratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 11

Registratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 11 QUICK GUIDE B Registratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 11 Version 0.14 (July 2015) Per May 2014 OB10 has

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 22 June 2017

Ius Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 22 June 2017 www.iuscommune.eu INVITATION Ius Commune Masterclass 22 June 2017 Amsterdam Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to participate in the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers,

Nadere informatie

Aangifte van schade Werkmaterieel

Aangifte van schade Werkmaterieel AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken

Nadere informatie

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam. Beste klant, Allereerst hartelijk dank om uw visumaanvraag te laten behandelen door de firma traveldocs. Wij zullen alles in het werk stellen om uw visumaanvraag zo vlot mogelijk te laten verlopen. Naar

Nadere informatie

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.

Nadere informatie

Schade-aangifte Pleziervaartuigschade

Schade-aangifte Pleziervaartuigschade 1. Schadedatum 2. + land 3. Gewonden en/of doden Nee Ja Partij A Partij B 4. Andere materiële schade dan aan de vaartuigen A en B Nee Ja 5. Getuigen (naam, adres, tel.nr; indien getuige een opvarende is,

Nadere informatie

Aangifteformulier SOS Schade

Aangifteformulier SOS Schade Toelichting Dit formulier volledig ook de binnen en achterzijde en in LOKLETTERS invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Stuur altijd (een kopie van) uw polis mee. Indien er op het formulier

Nadere informatie

Onderhands bod. Ondergetekende. Object. Bod * [bedrag] [In Tekst]

Onderhands bod. Ondergetekende. Object. Bod * [bedrag] [In Tekst] t.a.v. Mw. E. (Evelien) Ravesteijn E-mailadres: kantoren@ooms.com Onderhands bod Ondergetekende Dhr./Mevr. [voornamen] [naam] geboren [datum] te [plaats] Telefoonnummer: E-mailadres: namens rechtspersoon

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier AOV

Schadeaangifteformulier AOV Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot

Deze declaratie betreft de periode van tot DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet.

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. General: Please use the latest firmware for the router. The firmware is available on http://www.conceptronic.net! Use Firmware version

Nadere informatie

Wijziging doorgeven/notification of a change

Wijziging doorgeven/notification of a change Wijziging doorgeven/notification of a change Kinderbijslag/Child Benefit Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door

Nadere informatie

Leeftijdcheck (NL) Age Check (EN)

Leeftijdcheck (NL) Age Check (EN) Leeftijdcheck (NL) Age Check (EN) [Type text] NL: Verkoopt u producten die niet aan jonge bezoekers verkocht mogen worden of heeft uw webwinkel andere (wettige) toelatingscriteria? De Webshophelpers.nl

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer ASR Schadeverzekering N.V. Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

Tilburg University. Dienstenkeurmerken misbruikt Roest, Henk; Verhallen, T.M.M. Published in: Tijdschrift voor Marketing. Publication date: 1999

Tilburg University. Dienstenkeurmerken misbruikt Roest, Henk; Verhallen, T.M.M. Published in: Tijdschrift voor Marketing. Publication date: 1999 Tilburg University Dienstenkeurmerken misbruikt Roest, Henk; Verhallen, T.M.M. Published in: Tijdschrift voor Marketing Publication date: 1999 Link to publication Citation for published version (APA):

Nadere informatie

Inschrijfformulier uitwisselingsprogramma Geschiedenis en Cultuurwetenschappen. Geboortedatum. Studentnummer

Inschrijfformulier uitwisselingsprogramma Geschiedenis en Cultuurwetenschappen. Geboortedatum. Studentnummer Inschrijfformulier uitwisselingsprogramma Geschiedenis en Cultuurwetenschappen A. Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Roepnaam Geslacht : V M Geboortedatum Studentnummer Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Please fill in the attached form and return to us personally, together with a copy of your ID and a copy of the care insurance or -card.

Please fill in the attached form and return to us personally, together with a copy of your ID and a copy of the care insurance or -card. Dear Sir / Madam, You want to register as a patient at GP Practice Baecke & Nobel. Please fill in the attached form and return to us personally, together with a copy of your ID and a copy of the care insurance

Nadere informatie

Registration and Mutation form for Sickness insurance and Basic Health insurance

Registration and Mutation form for Sickness insurance and Basic Health insurance Registration and Mutation form 1/6 Registration and Mutation form for Sickness insurance and Basic Health insurance To be completed by all employees whose wages are lower than the wage limit. Registratie-

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl. DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM Read Online and Download Ebook ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK STAFLEU

Nadere informatie

Wat te doen bij een ongeval

Wat te doen bij een ongeval Wat te doen bij... Wat te doen bij een ongeval IEDER: Onmiddellijk 2525 bellen (Intern alarmnummer) Meld kort en duidelijk: Uw naam en werkadres Uw telefoonnummer Wat is er gebeurd Waar is het gebeurd

Nadere informatie

Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R.

Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R. Tilburg University Het opschorten van de handel op de Amsterdamse Effectenbeurs Kabir, M.R. Published in: Bedrijfskunde: Tijdschrift voor Modern Management Publication date: 1991 Link to publication Citation

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te

Nadere informatie

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant Vragenlijst in te vullen en op te sturen voor de meeloopochtend, KABK afdeling fotografie Questionnaire to be filled in and send in before the introduction morning, KABK department of Photography Stuur

Nadere informatie

Declaration and Power of Attorney for Patent Application VERKLARING EN VOLMACHT VOOR OCTROOIAANVRAAG

Declaration and Power of Attorney for Patent Application VERKLARING EN VOLMACHT VOOR OCTROOIAANVRAAG Declaration and Power of Attorney for Patent Application VERKLARING EN VOLMACHT VOOR OCTROOIAANVRAAG Als een hieronder vermelde uitvinder, verklaar ik hierbij dat: mijn woonplaats, Postadres en nationaliteit

Nadere informatie

Schadeformulier watersport

Schadeformulier watersport Schadeformulier watersport Om uw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en

Nadere informatie

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam. Beste klant, Allereerst hartelijk dank om uw visumaanvraag te laten behandelen door de firma traveldocs. Wij zullen alles in het werk stellen om uw visumaanvraag zo vlot mogelijk te laten verlopen. Naar

Nadere informatie

persoonsgegevens / personal details adres in de gemeente Groningen address in the municipality of Groningen Groningen Page 1 of 5

persoonsgegevens / personal details adres in de gemeente Groningen address in the municipality of Groningen Groningen Page 1 of 5 Gemeente Groningen / City of Groningen Kreupelstraat 1 afdeling publiekszaken / department of civil affairs postbus 30026 9700 RM Groningen E-mail : burgerzaken.bs@groningen.nl www.gemeente.groningen.nl

Nadere informatie

Hippo International B.V.

Hippo International B.V. Bezoekadres Utrechtseweg 70 6866 CM Heelsum schade@hippo-international.nl www.hippo-international.nl Hippo International B.V. Postadres Postbus 82 6865 ZH Doorwerth Tel: +31 (0)317 399100* Fax: +31 (0)317

Nadere informatie

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland 1. Londen In Londen kunnen gebruikers van een scootmobiel contact opnemen met een dienst

Nadere informatie

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:

Nadere informatie