Aangifteformulier Schade algemeen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aangifteformulier Schade algemeen"

Transcriptie

1 Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? Gebouw Kostbaarheden/verzamelingen Glas Woonhuis Aansprakelijkheid Particulier Geldswaarden Inboedel Aansprakelijkheid bedrijven Reis/Annulering Goederen/Inventaris Boten (sta)caravan/chalet Bedrijfsschade Recreatiegoederen Saneringskosten Ongevallen Polisnummer Verzekeringnemer Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer adres IBAN BTW verrekenbaar Ja Nee Schadegegevens Schadedatum en tijd Plaats/adres schade Locatie schade Bent u om uur Eigenaar van het pand Huurder van het pand Schade al gemeld Ja wanneer aan wie Nee Andere verzekeringen Kan er aanspraak op vergoeding worden gemaakt op meerdere verzekeringen Ja Nee Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en) Polisnummer(s) Soort verzekering Is de betreffende schade al bij deze assuradeuren gemeld Ja Nee Heeft u een vergoeding mogen ontvangen van één van deze assuradeur Ja Nee

2 Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en) Bedrag in Gegevens beschadigde en/of vermiste goederen Merk Type Soort Ouderdom Aankoopwaarde Nieuwwaarde Herstelkosten Waarde voor schade Waarde na schade Glasschade Lengte (cm) Breedte (cm) Enkelglas Dubbelglas Herstelkosten Werden er noodvoorzieningen aangebracht Ja Nee kosten Is het pand bewoond Ja Nee Proces-Verbaal Op welk bureau is er aangifte gedaan Wanneer heeft u aangifte gedaan Zijn er nog belangrijke mededelingen Reparatie Wordt de schade hersteld Ja Nee Zo ja, door wie Naam Adres Postcode/woonplaats

3 Telefoonnummer Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen door een schade-expert van uw verzekeraar Is de reparatie reeds uitgevoerd* Ja Nee Zo ja voor welk bedrag in principe dient dit altijd eerst te worden overlegd met uw verzekeraar Getuigen Waren er getuigen van de gebeurtenis? Ja Nee Gaarne opgave van Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Verhaalmogelijkheden Kan de schade naar uw mening verhaald worden op iemand anders Ja Nee Zo ja, gaarne opgave van Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Waarom meent u dat Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd polisnummer _ Is de schade aldaar gemeld Ja Nee

4 Schade aan recreatiegoederen of rijwiel Waarvoor werd het beschadigde object tijdens het ongeval/vóór de vermissing gebruikt en door wie? Had u toestemming gegeven voor het gebruik Ja Nee Stond het verzekerde object op slot Ja Nee Bevond het verzekerde object zich in een afgesloten ruimte Ja Nee Schade aan boten Wie bestuurde de boot tijdens het ongeval geboortedatum Was de boot op het moment van het ongeval verhuurd ja nee Gegevens van de boot waarmee het ongeval plaatsvond Naam _ Bouwjaar Bouwaard Zeilopp. m 2 Afmetingen van de boot Lengte Breedte Diepgang Gegevens van de motor Bouwjaar Merk PK/KW Werd aan een wedstrijd deelgenomen Ja Nee Is door u protest aangetekend Ja Nee Zo ja, bij wie? Waaruit bestaat uw schade en hoeveel bedraagt deze Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Wie was bij het ongeval betrokken Uzelf gezinslid personeelslid Naam Geboortedatum - - Adres Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk? Welke schade werd toegebracht persoonlijk letsel materiële schade Wie is de benadeelde? Naam geboortedatum Adres Postcode en plaats adres Rekeningnummer (IBAN) NL Wat is de relatie tussen veroorzaker en benadeelde

5 Wat voor soort letselschade is ontstaan Waar verblijft de getroffene Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Persoonlijk letsel Ja Nee Materiële schade Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij Polisnummer Is de schade daar gemeld Ja Nee Ziekte (Wat is de diagnose, welke aandoening)? Heeft u eerder aan deze ziekte geleden Ja Nee Wanneer en gedurende welke termijn Door welke arts/specialist bent u toen behandeld?

6 Ongevallen Gegevens verzekerde Geslacht Geboortedatum Burgerlijke staat man vrouw Wat is de oorzaak van het ongeval? Is er een proces verbaal opgemaakt? Ja Nee Gaarne referentienummer opgeven Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? Was dit tijdens beroepswerkzaamheden Ja Nee Geef een beschrijving van het letsel Welk lichaamsdeel is getroffen? Bestaat er kans op blijvende gevolgen Ja Nee Medische behandeling Wanneer werd de eerste geneeskundige behandeling verleend Wat zijn de namen en adressen van de behandelende artsen? Waar wordt of werd u verpleegd? Wat is de datum van ziekenhuisopname (Vermoedelijke) duur van de ziekenhuisopname

7 Waaruit en uit welk bedrag bestaan de door u gemaakte (betaalde) medische kosten? Onvoorziene kosten / Waaruit bestaan de door u gemaakte kosten? Om welke redenen zijn deze kosten gemaakt?

8 Waarom annuleerde u de vakantie of vond de afbreking daarvan plaats? Waaruit bestaat de schade? Wat was de oorzaak van de reisvertraging? Ondergetekende verklaart: Het schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en te hebben ingevuld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; Opzettelijk onjuist verstrekte informatie doet elk recht op uitkering vervallen. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

9 Oorzaak van de schade Omschrijving van de toedracht (altijd invullen) Indien mogelijk een situatieschets maken

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien. PREMIE-TERUG-AOV Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.nl Aangifte van schade - Algemeen tussenpersoon cliëntnummer

Nadere informatie

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *

Nadere informatie

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame ALGEMEEN Polisnummer: Nummer Assurantieadviseur: SCHADEFORMULIER Schadenummer: Cliëntnummer Assurantieadviseur: Soort verzekering: O Brand/uitgebreid O Pleziervaartuigen O Bedrijfsschade O Woonschepen

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering Brand/uitgebreid Glas Pleziervaartuigen

Nadere informatie

Branche- en polisnummers

Branche- en polisnummers Algemeen Schadeaangifte Assuradeur Tussenpersoonnr. Schadenr. Interpolis Stadhuisplein 117 Postbus 161 5460 AD, Veghel Telefoon: 0413-36 36 10 Fax: 0413-36 52 52 Soort verzekering 0 brand/uitgebreid 0

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering B r a n d / u i t g e b re i d G l a

Nadere informatie

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 1 SCHADE-AANGIFTEFORMULIER ALGEMEEN Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 Voor het melden van schade

Nadere informatie

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur Relatienummer: Kenmerk relatie Branchecode / polisnummer: Nummer inschrijvingsbewijs:

Nadere informatie

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer : Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres

Nadere informatie

Aangifte van schade werkmaterieel

Aangifte van schade werkmaterieel Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Algemeen Schadeformulier

Algemeen Schadeformulier Algemeen Schadeformulier Verzekeringsnemer E-mailadres thuis werk mobile Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW? Soort verzekering Soort verzekering Algemene vragen Is deze schade al gemeld? Zo, wanr

Nadere informatie

Aangifte van schade Werkmaterieel

Aangifte van schade Werkmaterieel AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken

Nadere informatie

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Postbus 100 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247 Schadeformulier

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?...

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?... Schadeaangifteformulier Reis- en Annulering Schadenummer assurantieadviseur: Schadenummer maatschappij: Branche- en polisnummer(s):...... Verzekeringnemer :...... Adres :...... Postcode en woonplaats :.

Nadere informatie

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

Hippo International B.V.

Hippo International B.V. Bezoekadres Utrechtseweg 70 6866 CM Heelsum schade@hippo-international.nl www.hippo-international.nl Hippo International B.V. Postadres Postbus 82 6865 ZH Doorwerth Tel: +31 (0)317 399100* Fax: +31 (0)317

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

scan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per email naar schade@independer.nl

scan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per email naar schade@independer.nl SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING Je hebt schade en je wilt deze graag vergoed krijgen. Hieronder geven wij je enkele tips hoe je dit het beste kunt doen en wat je moet doen om de schade snel te verhalen.

Nadere informatie

Verzekeringsproducten. De Zeeuwse. Schadeaangifte. Informatie voor de klant

Verzekeringsproducten. De Zeeuwse. Schadeaangifte. Informatie voor de klant Verzekeringsproducten van De Zeeuwse Schadeaangifte Informatie voor de klant De schadeaangifte geldt voor: Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Doorlopende Reisverzekering De oplossing dichtbij

Nadere informatie

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.

Nadere informatie

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke

Nadere informatie

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN) BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij

Nadere informatie

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip :

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip : ING Woonverzekering schade melden U kunt uw schade ook melden via 088 66 33 444. Heeft u hierbij uw polisnummer en belangrijke schade-informatie, zoals kosten van de schade bij de hand? Uw schademelding

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering

Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering Verzekeringsadviseur Adres Rekeningnummer Het schadeaangifteformulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Het door ons gevraagde houdt geen vergoedingsverplichting

Nadere informatie

Aangifte van schade VvAA reisverzekering

Aangifte van schade VvAA reisverzekering Aangifte van schade VvAA reisverzekering Alle voor uw schade van toepassing zijnde vragen s.v.p. nauwkeurig en volledig beantwoorden, zo nodig toelichten. IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Schadenummer

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding

Nadere informatie

Klantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw

Klantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw IAK Doorlopende reis/annulering Schadeformulier verzekering Voordat wij uw aangifte in behandeling kunnen nemen, hebben wij nog enkele gegevens nodig. Wij verzoeken u vriendelijk het schadeformulier in

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer: Polisnummer: Cliëntnummer intermediair: Ingangsdatum: Reisduur in dagen: 1 Verzekeringnemer man vrouw Beroep: Telefoon:

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier AOV

Schadeaangifteformulier AOV Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Schade-aangifte Pleziervaartuigschade

Schade-aangifte Pleziervaartuigschade 1. Schadedatum 2. + land 3. Gewonden en/of doden Nee Ja Partij A Partij B 4. Andere materiële schade dan aan de vaartuigen A en B Nee Ja 5. Getuigen (naam, adres, tel.nr; indien getuige een opvarende is,

Nadere informatie

Aangifteformulier SOS Schade

Aangifteformulier SOS Schade Toelichting Dit formulier volledig ook de binnen en achterzijde en in LOKLETTERS invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Stuur altijd (een kopie van) uw polis mee. Indien er op het formulier

Nadere informatie

Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering

Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering Schade aangifteformulier voor een kortlopende reisverzekering Door adviseur ENNIA in te vullen relatie nr. agent naam agent nr. naam adviseur adviseur nr. telefoon adviseur telefoon agent uw schade aangifteformulier

Nadere informatie

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN) BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij

Nadere informatie

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen:

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen: Credit Life AG, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte overlijden Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens

Nadere informatie

Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering

Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering Algemeen Dit formulier wordt door Brainport volmachtbedrijf uitsluitend gebruikt om te kunnen vaststellen of uw schade onder de dekking van de verzekering

Nadere informatie

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting) Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door

Nadere informatie

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig Schadeformulier Autoflex Tussenpersoon: Polisnummer: Schadeformulier Deze ruimte in te vullen door de maatschappij: Schade no.: Betaald bij: Eigen risico: Terugvordering: ja nee Premie betaald tot: S.v.p.

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n

Nadere informatie

Schadeformulier Reisverzekering

Schadeformulier Reisverzekering Schadeformulier Reisverzekering Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot

Deze declaratie betreft de periode van tot DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel

Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Polisnummer Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie uw polisoverzicht) De beschadigde goederen moeten ter beschikking

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

schade-aangifteformulier Reisverzekering

schade-aangifteformulier Reisverzekering schade-aangifteformulier Reisverzekering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd Even Apeldoorn bellen op (055) 5 79 8250. Polisnummer Schadenummer Zie laatste nota

Nadere informatie

Soort reisverzekering. Gegevens verzekerde. Invullen door tussenpersoon

Soort reisverzekering. Gegevens verzekerde. Invullen door tussenpersoon Unigarant N.V., Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Om uw schade sneller te kunnen behandelen,

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl. DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.

Nadere informatie

*BLANCO098001* *BLANCO098001* SCHADEFORMULIER VERZEKERINGNEMER SCH SCHADEDATUM EN -UUR SCHADELIJDER. Polisnummer: 11/15291240424

*BLANCO098001* *BLANCO098001* SCHADEFORMULIER VERZEKERINGNEMER SCH SCHADEDATUM EN -UUR SCHADELIJDER. Polisnummer: 11/15291240424 11/15291240424 Polisnummer: SCHADEFORMULIER VERZEKERINGNEMER vzw KOR Borsbeek SINT JOZEFSINSTITUUT - secundair de Robianostraat 11 2150 BORSBEEK Vestigingsplaats verzekeringnemer: SCH Datum: SCHADEDATUM

Nadere informatie

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,

Nadere informatie

Schadeformulier Reisverzekering

Schadeformulier Reisverzekering Schadeformulier Reisverzekering Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken

Nadere informatie

Verzoek om schadevergoeding

Verzoek om schadevergoeding Verzoek om schadevergoeding In verband met het bijzondere karakter van het Waarborgfonds Motorverkeer is het van belang dat in aanvulling op het Europees Schadeformulier de volgende vragen worden beantwoord.

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering

ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering Documentcode 2 1 7 1 Soort reisverzekering Doorlopende Reisverzekering Kortlopende Reisverzekering Afgifte- of Verzekering gesloten op Verzekerde

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aangifte van arbeidsongeval

Aangifte van arbeidsongeval Aangifte van arbeidsongeval Wet van 3 juli 1967 Uitgave 01/2002 Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618 007/0236 04-04 Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Polisnummer

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Schadeformulier vaar vakantie polis

Schadeformulier vaar vakantie polis Schadeformulier vaar vakantie polis Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan

Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd

Rialto.Tóch verzekerd Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Praalwagenverzekering 2015 Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie