Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering
|
|
- Gustaaf Kuiper
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum: Nationaliteit: Rekeningnummer (IBAN): adres: 2. ADVISEUR Naam adviseur: Is deze schade al aan Generali (Help Service) gemeld? nee ja, dossiernummer: 3. BESCHADIGING, VERLIES OF DIEFSTAL VAN UW BAGAGE Waar en op welke datum ontstond de schade aan uw bagage? Wat was de oorzaak van de schade? (Geef een omschrijving van de toedracht. U kunt ook een los blad bijvoegen.) Heeft u aangifte bij de politie of andere instanties gedaan? (Originele bewijsstukken bijsluiten.) nee ja, bij Ingeval van diefstal van uw bagage uit een auto of ander voertuig: Merk, type en kenteken van die auto of ander voertuig: Waar was uw bagage opgeborgen? Is uw bagage of een gedeelte daarvan nog ergens anders verzekerd? nee ja, bij: Heeft u al eens eerdere bagageschade geclaimd? Zo ja, wanneer en bij welke verzekeraar? nee ja, bij: /18 4. OPGAVE VAN BESCHADIGDE, VERLOREN OF GESTOLEN VOORWERPEN -- Het bezit en de waarde van de beschadigde, verloren of gestolen voorwerpen moet u opgeven met originele nota s, duplicaatnota s, garantiebewijzen, bankafschriften of foto s. -- Als uw voorwerpen te repareren/reinigen zijn, voegt u dan de originele reparatie/reinigingsnota s toe. -- Als voorwerpen niet meer te repareren/reinigen zijn, toont u dit dan aan met originele deskundigenverklaringen. 1 van 7
2 Bagageschade Omschrijving Aankoopprijs Datum van aankoop Waar gekocht Reparatiekosten 5. EXTRA KOSTEN DOOR UITVALLEN VOERTUIG In geval van extra kosten door het uitvallen van uw auto: Merk, type en kenteken van die auto: Wat was de oorzaak van de schade? Waaruit bestaat de schade? Waar en wanneer ontstond deze? Wanneer heeft u uw auto voor reparatie aangeboden en bij welk bedrijf? (Reparatienota van de auto en originele nota van de huurauto bijvoegen.) 6. ONGEVAL Datum van het ongeval: Plaats en land waarin het ongeval plaatsvond: Tijdstip van het ongeval: Toedracht ongeval Wat was de oorzaak van het ongeval? (Geef een omschrijving van de toedracht en maak zo nodig een situatieschets of geef een toelichting. Dit kunt u op een los blad bijvoegen.) Heeft u nog bij een andere verzekeraar een ongevallenverzekering lopen? Zo ja, bij welke verzekeraar en voor welke bedragen? nee ja, bij: Polisnummer: Verzekerde bedragen: Overige betrokkenen Wie veroorzaakte het ongeval? Postcode en plaats: Verzekerd bij: 2 van 7
3 7. ONGENOTEN REISDAGEN (uitsluitend in te vullen bij vertraging van boot, bus, trein of vliegtuig) (Reisbiljetten en bewijsstukken als bijlagen meesturen.) Voor wanneer was de heenreis gepland? Datum: uur: Wanneer vond het werkelijke vertrek plaats? Datum: uur: Wanneer had u moeten aankomen op de vakantiebestemming? Datum: uur: Wanneer werd de vakantiebestemming bereikt? Datum: uur: Wat was het geplande tijdstip van het vertrek op de terugreis? Datum: uur: Wanneer bent u daadwerkelijk vertrokken? Datum: uur: 8. AFBREKING VAN DE REIS (alleen in te vullen bij voortijdige terugkeer) (Vragen bij Ongenoten reisdagen, punt 7, ook invullen.) Wanneer bent u teruggereisd? Datum: uur: Welke personen zijn teruggekeerd? Wat was de oorzaak van de vroegtijdige terugkeer? 9. ANNULERINGSGEGEVENS Op welke datum is de reis geannuleerd? Aan welk reisbureau is de annulering doorgegeven? Naam reisorganisatie, reisondernemer of touroperator die de geboekte reis uitvoert: Hoeveel bedragen de kosten van annulering? Het boekingsformulier, de originele annuleringskostennota en andere bewijsstukken (bijvoorbeeld een uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen. 10. ANULERING DOOR MEDISCHE OORZAAK Is er sprake van een medische oorzaak? nee ja Als er sprake is van een medische oorzaak vul dan het formulier Vragenformulier medische oorzaak Doorlopende Reisverzekering en de medische machtiging in. 11. ANNULERING DOOR ANDERE OORZAKEN Waarom moest u de reis annuleren? Wanneer was bekend dat u moest annuleren? Welke gebeurtenissen waren de reden om te annuleren? Wanneer? (Wilt u een en ander zo uitvoerig mogelijk toelichten en bewijsstukken meezenden.) 3 van 7
4 12. ONDERTEKENING Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan a.s.r. zal verstrekken die nodig zijn voor de vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Datum: Plaats: Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde: 4 van 7
5 Vragenformulier Medische oorzaak Doorlopende Reisverzekering Heeft u het schadeformulier volledig ingevuld? En uw handtekening geplaatst? Stuurt u dan het formulier inclusief bijlagen naar uw adviseur of naar ASR Schadeverzekering N.V., Schadebehandeling Materieel en Letsel GNL, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Postcode en plaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 2. ZIEKTE EN ONGEVAL Aard en ernst van de ziekte/het ongevalsletsel: Wanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden? nee ja, hoeveel keer: x gedurende welke periode: Is er sprake van verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling en/of controle was? nee ja Op welke datum werd voor deze ziekte/dit ongeval voor het eerst een arts geraadpleegd? Was de behandelend arts op de hoogte dat u een reis wilde boeken? nee ja Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak de reis te annuleren? Is de reis op advies van een arts geannuleerd? nee ja Zo ja, op welke datum werd dit advies gegeven? Zo ja, door welke arts? Wie is de huisarts? Waar is betrokkene voor ziektekosten verzekerd? Bij: Polisnummer: 3. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid en volledig te hebben beantwoord. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Datum: Plaats: Handtekening: 5 van 7
6 Let op: lees voor het invullen en ondertekenen eerst de Toelichting. Hierin staat waarvoor uw medische gegevens gebruikt mogen worden en wie uw medische gegevens mag inzien. MEDISCHE MACHTIGING CLAIM DOORLOPENDE REISVERZEKERING Met deze machtiging geeft u toestemming voor het verstrekken van medische gegevens door uw behandelend arts of fysiotherapeut aan de medisch adviseur van ASR schadeverzekering N.V. voor de beoordeling van uw verzekeringsclaim. Verzekerde Postcode en plaats: Geboortedatum: Mijn specialist/huisarts/fysiotherapeut Postcode en woonplaats: Specialisme: Ziekenhuis of praktijk: Ik, verzekerde, geef toestemming aan de hierboven genoemde specialist / huisarts / fysiotherapeut om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur van a.s.r. te verstrekken. Deze toestemming geldt voor de volgende ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en): Met deze toestemming mag mijn specialist/huisarts de feitelijke, gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden, zoals: - Welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft/had verzekerde precies? - (Sinds) wanneer heeft/had verzekerde deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht? - Welk onderzoek heeft/had verzekerde en wat waren de uitslagen van dit onderzoek? - Welke diagnose(n) werd(en) gesteld? - Welke behandeling(en) heeft/had verzekerde of krijgt verzekerde nog? - Welk resultaat heeft/had de behandeling? Ondertekening Datum: Plaats: Handtekening: 6 van 7
7 TOELICHTING Wie heeft inzage in uw medische gegevens? Uw medische gegevens zijn strikt vertrouwelijk. In de wet staat wat wel en wat niet mag met uw medische gegevens. Alleen een arts mag uw medische gegevens inzien. Bij een verzekeraar heet deze arts een medisch adviseur. Het kan voorkomen dat bij de verzekeraar ook iemand anders dan de medisch adviseur bepaalde medische gegevens nodig heeft. Bijvoorbeeld om te kunnen beslissen over uw claim. De medisch adviseur geeft dan zo min mogelijk medische informatie. Hij geeft alleen die medische informatie die echt nodig is. De medewerker die de medische informatie ontvangt, moet deze informatie strikt vertrouwelijk behandelen. Over het vertrouwelijke karakter van uw medische gegevens kunt u meer lezen in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. De verzekeraars en de medisch adviseurs moeten zich daaraan houden. Zowel de Gedragscode als het Protocol kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon U kunt deze informatie ook via de website downloaden. Waarvoor gebruikt de medisch adviseur uw medische gegevens? De medisch adviseur beoordeelt uw gezondheidssituatie. Met de ontvangen medische informatie geeft hij antwoord op vragen over uw ongevalsletsel van bijvoorbeeld de schadebehandelaar van de verzekeringsmaatschappij. Voorbeelden van zulke vragen zijn: - Valt ongevalsletsel onder de verzekeringsdekking? - Wat zijn de restgevolgen van het ongevalsletsel? - Wat is de functionele blijvende invaliditeit? Wilt u het vragenformulier en deze machtiging ingevuld en ondertekend retourneren aan ASR Schadeverzekering N.V. t.a.v. SBL/medisch adviseur Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. 7 van 7
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatieKlantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw
IAK Doorlopende reis/annulering Schadeformulier verzekering Voordat wij uw aangifte in behandeling kunnen nemen, hebben wij nog enkele gegevens nodig. Wij verzoeken u vriendelijk het schadeformulier in
Nadere informatieDoorlopende reis/annulering verzekering Schadeformulier
Doorlopende reis/annulering verzekering Schadeformulier Voordat wij uw aangifte in behandeling kunnen nemen, hebben wij nog enkele gegevens nodig. Wij verzoeken u vriendelijk het schadeformulier in te
Nadere informatieNaam verzekeringsnemer: Adres verzekeringsnemer: Postcode en woonplaats verzekeringnemer: Polisnummer: Schadenummer: Schadedatum:
NKC T.a.v. de afdeling verzekeringen Postbus 424 3760 AK Soest Schade-aanmeldingsformulier Annuleringsverzekering 1. Algemene gegevens verzekering, verzekeringnemer en schade Naam verzekeringsnemer: Adres
Nadere informatieSchade-aangifte Annuleringsverzekering
Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd
Nadere informatieSchade-aangifte Annuleringsverzekering
Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...
Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...
Nadere informatieSchade-aangifte Annuleringsverzekering
Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd
Nadere informatieSchadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :
Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres
Nadere informatieSchadeformulier reis- en annuleringsverzekering
Schadeformulier reis- en annuleringsverzekering versie 2019-02 Voor een vlotte afhandeling van uw schade vragen wij u dit schadeformulier in te vullen en de gevraagde bewijsstukken aan te leveren. Heeft
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Reis en Annulering
Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering
Nadere informatieSchadeformulier Kortlopende Reisverzekering
Schadeformulier Kortlopende Reisverzekering versie 2018-5 mmer dat je reis niet zo verliep als gepland. Beantwoord hieronder de vragen die relevant zijn. Vergeet niet je handtekening te zetten om te verklaren
Nadere informatieSchade-aangifte reis- en annuleringsverzekering
Schade-aangifte reis- en annuleringsverzekering Verzekeringsadviseur Adres Rekeningnummer Het schadeaangifteformulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Het door ons gevraagde houdt geen vergoedingsverplichting
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieOns Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum
In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatieSchade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering
Schade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering Op welke verzekering heeft deze melding betrekking? : Reisbagage Tijdelijke reis Doorlopende reis 1. Polisnummer : Schadenummer : Naam verzekeringnemer : Originele
Nadere informatieSCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING
SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer: Polisnummer: Cliëntnummer intermediair: Ingangsdatum: Reisduur in dagen: 1 Verzekeringnemer man vrouw Beroep: Telefoon:
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres
Nadere informatieSchade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering
Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke
Nadere informatieVerzekeringsproducten. De Zeeuwse. Schadeaangifte. Informatie voor de klant
Verzekeringsproducten van De Zeeuwse Schadeaangifte Informatie voor de klant De schadeaangifte geldt voor: Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Doorlopende Reisverzekering De oplossing dichtbij
Nadere informatieSchade-aangifte Evenementen
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieVoeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:
Nadere informatie1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)
BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij
Nadere informatiescan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per email naar schade@independer.nl
SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING Je hebt schade en je wilt deze graag vergoed krijgen. Hieronder geven wij je enkele tips hoe je dit het beste kunt doen en wat je moet doen om de schade snel te verhalen.
Nadere informatieSCHADE AANGIFTE. Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Doorlopende Reisverzekering. Schade aangifte 1
SCHADE AANGIFTE Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Doorlopende Reisverzekering Schade aangifte 1 Aflopende Reis - en Annuleringskostenverzekering en Doorlopende Reisverzekering Schadeaangifte
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus
Nadere informatieReisverzekeringen. Schadeaangifte. Informatie voor de klant
Reisverzekeringen Schadeaangifte Informatie voor de klant De schadeaangifte geldt voor: Doorlopende Reisverzekering Kortlopende Reisverzekering Zakenreisverzekering Collectieve Zakenreisverzekering Wij
Nadere informatieAangifte van schade VvAA reisverzekering
Aangifte van schade VvAA reisverzekering Alle voor uw schade van toepassing zijnde vragen s.v.p. nauwkeurig en volledig beantwoorden, zo nodig toelichten. IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Schadenummer
Nadere informatieschade-aangifteformulier Reisverzekering
schade-aangifteformulier Reisverzekering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd Even Apeldoorn bellen op (055) 5 79 8250. Polisnummer Schadenummer Zie laatste nota
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer ASR Schadeverzekering N.V. Verzekeringsadviseur Adres Telefoonnummer Relatienummer Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer ASR Schadeverzekering N.V. Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer
Nadere informatieSchade aangifte formulier
Schade aangifte formulier Doorlopende reisverzekering (inclusief annuleringsverzekering) www.onna-onna.nl 020 8203650 Noodnummer TravelCare: (+31) 70 314 7575 (24/7 bereikbaar) Tips voor het invullen Voordat
Nadere informatieSCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)
SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur Relatienummer: Kenmerk relatie Branchecode / polisnummer: Nummer inschrijvingsbewijs:
Nadere informatieSCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs
SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs Belangrijk In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.
Nadere informatieAangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de
Nadere informatieo Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v
Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit
Nadere informatie1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)
BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij
Nadere informatie1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?...
Schadeaangifteformulier Reis- en Annulering Schadenummer assurantieadviseur: Schadenummer maatschappij: Branche- en polisnummer(s):...... Verzekeringnemer :...... Adres :...... Postcode en woonplaats :.
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering
Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.
Nadere informatieVoorletters en achternaam : Man Vrouw. Verzekerde Reisgenoot Heeft reisgenoot elders een reisverzekering? Ja Nee
Reisverzekering Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Schade-aangifteformulier Schadenummer (in te vullen door FBTO) : 1. Uw gegevens Voorletters
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer ASR Schadeverzekering N.V. Verzekeringsadviseur Telefoonnummer Relatienummer Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072,
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieSchadeaangifteformulier algemeen
Schadeaangifteformulier algemeen Soort verzekering Aansprakelijkheid Bedrijven Caravan Lichtreclame Aansprakelijkheid Particulier Glas Pleziervaartuigen Brand Instrumenten Reis Bedrijfsschade Kostbaarheden
Nadere informatieCaravan verzekering Schadeformulier
Caravan verzekering Schadeformulier Kies voor schadeherstel door Omnia IAK Verzekeringen heeft afspraken gemaakt met Omnia Caravan en Camper Schadeservice. Daardoor is het voor u extra aantrekkelijk om
Nadere informatieAangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te
Nadere informatieSchadeformulier Reisverzekering
Schadeformulier Reisverzekering Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken
Nadere informatieAangifte. Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname. Belangrijke informatie vooraf
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer,
Nadere informatieSchade-aangifte Recreatieverzekeringen
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee
Nadere informatieSchadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
Nadere informatieSoort reisverzekering. Gegevens verzekerde. Invullen door tussenpersoon
Unigarant N.V., Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Om uw schade sneller te kunnen behandelen,
Nadere informatieSchadeformulier Reisverzekering
Schadeformulier Reisverzekering Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken
Nadere informatieSchadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieCaravanverzekering. Kies voor schadeherstel door Omnia. Welke Omnia hersteller zit bij mij in de buurt? 1 Algemene gegevens verzekeringnemer
Schadeformulier Caravanverzekering Kies voor schadeherstel door Omnia Aon heeft afspraken gemaakt met Omnia Caravan en Camper Schadeservice. Daardoor is het voor u extra aantrekkelijk om gebruik te maken
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieSchadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)
Postbus 100 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247 Schadeformulier
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieZijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk
Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieSchadeaangifteformulier AOV
Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk
Nadere informatieAangifteformulier SOS Schade
Toelichting Dit formulier volledig ook de binnen en achterzijde en in LOKLETTERS invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Stuur altijd (een kopie van) uw polis mee. Indien er op het formulier
Nadere informatiekostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf
Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie nodig.
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: (dit staat op uw polisblad) Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval
Nadere informatieExtra informatie voor het indienen van uw annulering!
Extra informatie voor het indienen van uw annulering! Geachte verzekerde, Het is altijd vervelend dat u uw vakantie heeft moeten annuleren, maar voor een goede en snelle afhandeling van uw annulering is
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@dezeeuwse.nl, of De Zeeuwse,
Nadere informatieSchade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering
Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering Algemeen Dit formulier wordt door Brainport volmachtbedrijf bv uitsluitend gebruikt om te kunnen vaststellen of uw schade onder de dekking van de
Nadere informatieSchadeformulier Reisverzekering
Om jouw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij je: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en nota s mee te sturen. Heb
Nadere informatieMerk Omschrijving gebruik
Aanvraagformulier Werkmaterieelverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieSchadeformulier watersport
Schadeformulier watersport Om uw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Woongarantverzekering
Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens
Nadere informatieAangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieSchadeaangifteformulier reisverzekering
Schadeaangifteformulier reisverzekering Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier
Nadere informatieSchadeformulier Verzekeringen Kinderopvang
Schadeformulier Verzekeringen Kinderopvang Dit schadeformulier heeft betrekking op de volgende verzekering: Polisnummer Schadenummer Schademelding ongevallenverzekering Voor een schademelding op een ongevallenverzekering
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@goudse.com, of Postbus 9,
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer
Nadere informatieSCHADEAANGIFTEFORMULIER
TANDONGEVALLENVERZEKERING SCHADEAANGIFTEFORMULIER Correspondentieadres: Independer. Postbus 1632, 1200 BP Hilversum. Email: tandongevallen@independer.nl Tel: 035 626 5544 Belangrijk: - Vul alle van toepassing
Nadere informatieNaam en voornamen. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer privé _ Telefoonnummer bedrijf. adres. Beroep/bedrijf
Aangifteformulier Schade Garageverzekering Tussenpersoon Cliëntnummer (door AEGON in te vullen) Schadenummer _ Cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) 1. Verzekeringnemer Naam en voornamen Telefoonnummer
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Zeeuwse. Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen. Voor de ondernemer
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Zeeuwse Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail)
Nadere informatieSchadeformulier watersport
Schadeformulier watersport Om uw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en
Nadere informatieSchadeformulier vaar vakantie polis
Schadeformulier vaar vakantie polis Om uw schade sneller te kunnen behandelen vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen zoals originele bewijsstukken
Nadere informatieSchade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering
Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering Algemeen Dit formulier wordt door Brainport volmachtbedrijf uitsluitend gebruikt om te kunnen vaststellen of uw schade onder de dekking van de verzekering
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer
Nadere informatieSchadeaangifte formulier
Schadeaangifte formulier Algemeen Soort verzekering * Aansprakelijkheid * Inboedel * Opstal * Woonwagen (casco) Polisnummer 1 / Verzekeringnemer Voorletter(s) (geen postbus) Beroep/Bedrijf Is er recht
Nadere informatie