Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Transcriptie

1 Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U heeft een claim ingediend omdat u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt bent geworden. Met deze brief willen wij ervoor zorgen dat we uw aanvraag zo goed mogelijk kunnen behandelen. Bij deze brief zitten een claimformulier en een medische machtiging. Wilt u deze allebei duidelijk en volledig invullen en op beide uw handtekening zetten? Stuur ze daarna aan ons terug, samen met alle documenten die met uw claim te maken hebben zoals: kopie gespreksverslagen bedrijfsarts kopie van het het eerstejaars evaluatierapport van uw bedrijfsarts indien u 1 jaar arbeidsongeschikt bent kopie gespreksverslagen UWV indien u niet meer in loondienst bent kopie toekenningsbrief ziektewet of arbeidsongeschiktheidsuitkering van het UWV en een kopie recente uitkeringsspecificatie indien u niet meer in loondienst bent kopie saldo overzicht van uw financiering op het moment van de eerste dag van uw arbeidsongeschiktheid Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Een onafhankelijk medisch adviesburo zal uw dossier beoordelen. Soms is daarvoor extra informatie nodig. Omdat u de medische machtiging heeft ondertekend, kan uw arts medische informatie aan dit buro doorgeven. Daarbij gaat het alleen om informatie die met uw arbeidsongeschiktheid te maken heeft. Zodra we alle informatie ontvangen hebben, krijgt u van ons bericht. Wij proberen altijd zo snel mogelijk een beslissing te nemen, maar soms hebben we informatie van andere instanties of personen nodig. Houdt u er rekening mee dat dit soms even kan duren. We hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Heeft u nog vragen of opmerkingen, neem dan gerust contact met ons op. Met vriendelijke groet, Credit Life International

2 Schade aangifteformulier arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer Persoonlijke informatie Naam Geboortedatum nummer thuis Polisnummer IBAN rek.nummer nummer mobiel adres Informatie werkgever Bent u in loondienst? ja nee zelfstandig* (* uittreksel Kamer van Koophandel meesturen) Naam van uw huidige of laatste werkgever In dienst vanaf (kopie laatste loonstrook bijvoegen) Uw beroep en de werkzaamheden die u verricht(te) bij uw huidige (of laatste) werkgever Gegevens Arbodienst/bedrijfsarts Naam controlerende Arbodienst Naam controlerende Arbo-arts

3 Uw uitkerende instantie (UWV) Naam van de uitkerende instantie Bent u in het verleden al eens afgekeurd voor de WAO / WAZ of Wajong? ja* nee *Zo ja, wanneer? (*stuur een kopie van het keuringsrapport mee) Ziekte / letsel Door welke klachten bent u ziek / arbeidsongeschikt? Wanneer zijn uw klachten begonnen? Wanneer heeft u voor deze klachten voor het eerst uw huisarts bezocht? Heeft u al eerder dezelfde of soortgelijke klachten gehad? ja* nee *Zo ja, gedurende welke periode Bij welke dokter(s)? huisarts anders, namelijk Woonplaats Behandeling Naam huisarts Woonplaats Datum inschrijving bij huisarts Bent u momenteel voor deze klachten in behandeling bij een specialist? ja* nee *Zo ja, naam specialist Datum eerste bezoek naam

4 Ongeval Was er sprake van een verkeersongeval? ja* nee *Zo ja, datum van het ongeval Procesverbaalnummer Arbeidsongeschiktheid Datum waarop u zich bij de werkgever ziek heeft gemeld voor deze klachten Wanneer verwacht u weer aan het werk te gaan? Wanneer bent u weer aan het werk gegaan (indien van toepassing)? Medicijngebruik Gebruikt u medicijnen? ja* nee *Zo ja, welke medicijnen? Voor welke klachten? Sinds wanneer? Overige informatie Is het risico van arbeidsongeschiktheid ook elders verzekerd? ja* nee *Zo ja, Naam van maatschappij Polisnummer Ingangsdatum Einddatum Verzekerd maandbedrag Ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat ik bovenstaande vragen volledig en eerlijk heb beantwoord. Ik weet dat de verzekeringsmaatschappij mij in bepaalde gevallen helemaal geen uitkering of slechts een gedeelte ervan hoeft te geven als ik informatie achterhoud of onjuiste of onvolledige gegevens opgeef. Handtekening en datum

5 Let op: lees voor het invullen en ondertekenen eerst de Toelichting. Hierin staat waarvoor uw medische gegevens gebruikt mogen worden en wie uw medische gegevens mag inzien. Medische machtiging: Toestemming voor het geven van medische gegevens door uw arts aan de medisch adviseur voor de beoordeling van uw verzoek om een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Verzekerde: Volledige naam en voornaam Geboortedatum Mijn huisarts: Naam Praktijk Faxnummer adres Ik, verzekerde, geef toestemming aan de hierboven genoemde huisarts om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur, D.J. van Dongen, van Arbeidsdesk te verstrekken. Deze toestemming geldt voor de volgende ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en): Aandoening: Met deze toestemming mag mijn huisarts de feitelijke, gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden, zoals: Welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft/had verzekerde precies, (Sinds) wanneer heeft/had verzekerde deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht, Welk onderzoek heeft/had verzekerde en wat waren de uitslagen van dit onderzoek, Welke diagnose(n) werd(en) gesteld, Welke behandeling(en) heeft/had verzekerde of krijgt verzekerde nog, Welk resultaat heeft/had de behandeling? Tevens geef ik toestemming aan de hierboven genoemde huisarts om het patiëntendossier te verstrekken vanaf 60 maanden voor de ingangsdatum tot aan de ingangsdatum van deze verzekering (de ingangsdatum is ), indien hier klachten in staan die (mogelijk) gerelateerd zijn aan de huidige klachten. Handtekening verzekerde Datum

6 Let op: lees voor het invullen en ondertekenen eerst de Toelichting. Hierin staat waarvoor uw medische gegevens gebruikt mogen worden en wie uw medische gegevens mag inzien. Medische machtiging: Toestemming voor het geven van medische gegevens door uw arts aan de medisch adviseur voor de beoordeling van uw verzoek om een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Verzekerde: Volledige naam en voornaam Geboortedatum Mijn specialist: Naam Praktijk Faxnummer adres Ik, verzekerde, geef toestemming aan de hierboven genoemde specialist om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur, D.J. van Dongen, van Arbeidsdesk te verstrekken. Deze toestemming geldt voor de volgende ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en): Aandoening: Met deze toestemming mag mijn specialist de feitelijke, gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden, zoals: Welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft/had verzekerde precies, (Sinds) wanneer heeft/had verzekerde deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht, Welk onderzoek heeft/had verzekerde en wat waren de uitslagen van dit onderzoek, Welke diagnose(n) werd(en) gesteld, Welke behandeling(en) heeft/had verzekerde of krijgt verzekerde nog, Welk resultaat heeft/had de behandeling? Handtekening verzekerde Datum

7 Let op: lees voor het invullen en ondertekenen eerst de Toelichting. Hierin staat waarvoor uw medische gegevens gebruikt mogen worden en wie uw medische gegevens mag inzien. Medische machtiging: Toestemming voor het geven van medische gegevens door uw arts aan de medisch adviseur voor de beoordeling van uw verzoek om een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Verzekerde: Volledige naam en voornaam Geboortedatum Mijn fysiotherapeut: Naam Praktijk Faxnummer adres Ik, verzekerde, geef toestemming aan de hierboven genoemde specialist om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur, D.J. van Dongen, van Arbeidsdesk te verstrekken. Deze toestemming geldt voor de volgende ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en): Aandoening: Met deze toestemming mag mijn specialist de feitelijke, gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden, zoals: Welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft/had verzekerde precies, (Sinds) wanneer heeft/had verzekerde deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht, Welk onderzoek heeft/had verzekerde en wat waren de uitslagen van dit onderzoek, Welke diagnose(n) werd(en) gesteld, Welke behandeling(en) heeft/had verzekerde of krijgt verzekerde nog, Welk resultaat heeft/had de behandeling? Handtekening verzekerde Datum

8 Toelichting Wie heeft inzage in uw medische gegevens? Uw medische gegevens zijn strikt vertrouwelijk. In de wet staat wat wel en wat niet mag met uw medische gegevens. Alleen een arts mag uw medische gegevens inzien. Bij een verzekeraar heet deze arts een medisch adviseur. Het kan voorkomen dat bij de verzekeraar ook iemand anders dan de medisch adviseur bepaalde medische gegevens nodig heeft. Bijvoorbeeld om te kunnen beslissen over uw verzekeringsaanvraag. De medisch adviseur geeft dan zo min mogelijk medische informatie. Hij geeft alleen die medische informatie die echt nodig is. De medewerker die de medische informatie ontvangt, moet deze informatie strikt vertrouwelijk behandelen. Over het vertrouwelijke karakter van uw medische gegevens kunt u meer lezen in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. De verzekeraars en de medisch adviseurs moeten zich daaraan houden. Zowel de Gedragscode als het Protocol kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon U kunt deze informatie ook via de website downloaden.