2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

Transcriptie

1 Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan KN Alkmaar tel: Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk telefoon privé postcode, woonplaats geboortedatum (dag-maand-jaar) nationaliteit giro nr. bankrek nr. beroep burgerlijke staat O gehuwd *O samenwonend *O alleenstaand naam partner* 2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O ja nl. registratie nummer bouwaard casco O staal O beton O hout casco gebouwd door... bouwjaar opbouw gebouwd door casco omschrijving in meters lengte breedte diepgang opbouw omschrijving lengte breedte. hoogte 3. Locatie omschrijving ligplaats: risico-adres postcode,woonplaats

2 4. Eigenaar woonboot Bent u de eigenaar O ja, sinds wanneer? (d-m-j), naam eigenaar straat en huisnummer postcode, woonplaats naam vorige eigenaar aankoopbedrag is er van de woonboot een taxatierapport aanwezig is de woonboot door een deskundige onderzocht zijn er lekkages of andere gebreken geconstateerd. O ja, door wie gemaakt? O ja, welke deskundige O ja,welke? 5. Bewoning doeleinde gebruik O bewoning O weekend verblijf en/of vakantiegebruik O anders n.l frequentie van bewoning O permanent O tijdelijk is er sprake van toezicht O ja op welke wijze wordt de woonboot verhuurd O ja, aan 6. Voorzieningen alarminstallatie aanwezig O ja, type soort onderhoudscontract (kopie met de aanvraag meesturen a.u.b) brandblusapparaat aan boord O ja, type 7.. Verzekering gewenste ingangsdatum (d-m-j) (onder voorbehoud van acceptatie) contractduur O 5 jaar O 3 jaar (3 % premietoeslag) O 1 jaar (5% premietoeslag) soort verzekering O casco, met als dekking O uitgebreid O brand, diefstal en WA O brand casco op basis van O herbouwwaarde O dagwaarde inboedel, met als dekking, O uitgebreid O diefstal en brand O brand verzekerde casco

3 Bestaat meer 10% van het verzekerd bedrag aan inboedel uitsieraden en kostbaarheden.? O ja, waaruit bestaan deze? wilt u eventueel opstallen aan de wal meeverzekeren? O ja, waaruit bestaan deze? wat is de waarde? 8.Premiebetaling Machtiging tot automatische incasso O ja Betaling per O jaar O halfjaar(opslag 5%) O kwartaal(opslag 5%)* O girorekening O bankrekening *(bij maand en kwartaal betaling is automatische incasso verplicht) (de machtiging tot automatische incasso ondertekenen a.u.b.) 9. Slotvragen Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering al eens eerder schade geleden. O ja, waaruit bestond deze? Loopt er bij een maatschappij een soortgelijke verzekering? O ja, maatschappij polisnummer per (d-m-j) Heeft een maatschappij u ooit een verzekering geweigerd opgezegd of daaraan beperkende voorwaarden gesteld? O ja, maatschappij Wat was hiervan de reden?

4 Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen ondervallen) zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is het niet alleen belangrijk de wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belangstellende. d e e g e n

5 10. Ondertekening De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van 3 maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt mede de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kan de maatschappij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u geen prijs stelt op informatie over producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden aan Aquatheek Arcadialaan KN Alkmaar. datum (dag-maand-jaar) plaats handtekening verzekeringnemer Indien de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan,de maatschappij afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt.