Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s"

Transcriptie

1 Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding voor de volgende dekkingen, die zijn meeverzekerd op een levens- of pensioenverzekering: premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of arbeidsongeschiktheidsrente. Heeft u beide dekkingen, dan hoeft u dit formulier maar eenmaal in te vullen. De verzekeringnemer en verzekerde moeten dit formulier beiden ondertekenen. Het niet volledig invullen van dit formulier, kan vertraging in de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding tot gevolg hebben. 1 Algemene gegevens Financieel adviseur Intermediairnummer Polisnummer(s) Soort verzekering Onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekeringnemer. Ook als de verzekeringnemer gelijk is aan de verzekerde, dan moeten zowel de gegevens van de verzekeringnemer als van de verzekerde worden ingevuld. 2 Gegevens verzekeringnemer Naam/bedrijfsnaam Voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Beroep/aard van het bedrijf Adres Postcode Woonplaats Telefoon werk Telefoon privé Website IBAN (rekeningnummer) 3 Gegevens verzekerde Achternaam Voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Geboortenaam Geboortedatum Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoon werk Telefoon privé Beroep Relatie tot verzekeringnemer IBAN (rekeningnummer)

2 De onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekerde. 4 Gegevens arbeidsongeschiktheid 1 Waaruit bestaan de klachten en sinds wanneer bestaan de klachten c.q. bestaat het letsel 2 Op welke datum heeft u zich voor de klachten c.q. het letsel onder geneeskundige behandeling gesteld en bij welke arts/specialist 3a Heeft u eerder soortgelijke klachten c.q. soortgelijk letsel gehad 3b Zo ja, wanneer Hoe lang Wie was de behandelend arts/specialist 4 Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt 5 Voor welk percentage acht u zich op dit moment arbeidsongeschikt? % 6 Verblijft u thuis, in een ziekenhuis of elders Indien niet thuis, vermeld dan hier het volledige adres van uw verblijfplaats 7 Kunt u op het spreekuur van de controlerend arts/specialist komen 8 Wanneer verwacht u het werk te kunnen hervatten Gegevens behandelende artsen/specialisten 9a Naam huisarts Straat en huisnummer Postcode en woonplaats 9b Naam behandelend arts(en)/specialist(en) Naam ziekenhuis of instelling Straatnaam en nummer Postcode en woonplaats Specialisme(n)

3 Aanspraken 10a Bent u elders tegen deze arbeidsongeschiktheid of een ongeval verzekerd 10b Zo ja, bij welke verzekeraar Wat voor soort verzekering Onder welk polisnummer Wat is de hoogte van het/de verzekerde bedrag(en) 11a Is de arbeidsongeschiktheid ontstaan door toedoen van een derde 11b Zo ja, heeft u hiervoor iemand aansprakelijk gesteld 11c Zo ja, wie (naam en adresgegevens opgeven) 11d Indien van toepassing, welke verzekeraar is hierbij betrokken 12a Ontvangt u op dit moment een uitkering op grond van één of meer sociale verzekeringswetten en/of voorzieningen 12b Zo ja, wat is hier van de reden Wat voor uitkering Van welke instantie Onder welk registratienummer Per welke datum Gegevens ongeval Alleen invullen als de arbeidsongeschiktheid is ontstaan als gevolg van een ongeval. 13 Waar en wanneer vond het ongeval plaats 14 Wat was de oorzaak van het ongeval 15 Betreft het een ongeval overkomen Tijdens beroep Buiten beroep Tijdens beroepsmatig gebruik aan of met houtbewerkingmachines Anders, namelijk 16 Bestaat er kans op blijvende gevolgen 17a Waren er motorvoertuigen bij het ongeval betrokken 17b Zo ja, graag een opgave van kentekens, naam en adres bestuurders 18a Is er een procesverbaal of rapport opgemaakt 18b Zo ja, door wie Op welk politiebureau Wanneer Onder welk nummer

4 Beroeps- en bedrijfsvragen 19 Wat is uw huidige beroep 20 Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf Eenmanszaak N.V. B.V. C.V. V.O.F. Anders, namelijk 21a Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week Totaal uur 21b Onderverdeeld in Administratief uur Toezichthoudend/leidinggevend/commercieel uur Handenarbeid uur Reizen (anders dan woon-/werkverkeer) uur Anders, namelijk uur 22 Uit welke werkzaamheden bestaat uw handenarbeid 23 Is er sinds de ingangsdatum van de verzekering wijziging gekomen in de beroepswerkzaamheden, namelijk Vragen over het inkomen 24 Indien ondernemer: hoe groot was de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw nettowinst (aandeel) uit onderneming vóór belastingen Indien DGA: hoeveel bedroeg de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw bruto inkomen uit arbeid volgens uw aangifte inkomstenbelasting Bent u sinds kort DGA/ondernemer? Indien van toepassing, vernemen wij dan ook graag het inkomen van eerdere jaren uit loondienstbetrekking Kalenderjaar Inkomen Kalenderjaar Inkomen Slotvragen 25a Is deze arbeidsongeschiktheid al bij Reaal gemeld 25b Zo ja, aan wie Wanneer Op welke wijze Schriftelijk Telefonisch 26a Heeft u nog iets mee te delen, wat voor de beoordeling van deze claim van belang kan zijn 26b Zo ja, graag bijzonderheden vermelden

5 5 Ondertekening Ondergetekende verklaart: dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit formulier kan leiden tot verval van rechten uit de verzekeringsovereenkomst; dit schadeformulier en de eventueel nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar op te sturen ter vaststelling van (de omvang van) een recht op premievrijstelling en/of uitkering. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer Handtekening verzekerde Handtekening ouders/voogd, indien verzekerde/ verzekeringnemer minderjarig is Voor het doen van de arbeidsongeschiktheidsmelding mailt u dit formulier naar U kunt dit formulier ook sturen naar Reaal, Postbus 500, 1800 AM Alkmaar. Faxen kan ook, het faxnummer is Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens? Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen 1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl. Medische gegevens Deze schademelding komt terecht bij de claimbehandelaar van de verzekeraar. Voor de beoordeling van uw claim kan het opvragen van medische gegevens noodzakelijk zijn. Hiervoor dient u dan een medische machtiging in te vullen. Met deze medische machtiging geeft u de medisch adviseur van de verzekeraar toestemming om de benodigde medische gegevens op te vragen bij de betreffende artsen/specialisten of hulpverleners en deze gegevens in te zien. Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw claim kan het echter noodzakelijk zijn dat de medisch adviseur anderen inschakelt, bijvoorbeeld een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval alleen die informatie verstrekken, die voor de afhandeling van de claim strikt noodzakelijk is. Klachtenprocedure Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Reaal; Ter attentie van de afdeling Klachtenservice; Antwoordnummer 125; 1800 VB Alkmaar; Fax ; Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ); Postbus 93257; 2509 AG Den Haag; Telefoon FKLACHT ( ); Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. 1 VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van REAAL N.V.

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting) Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...  adres contactpersoon:... Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier AOV

Schadeaangifteformulier AOV Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Goudse. Melding van arbeidsongeschiktheid expat. Voor de klant

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Goudse. Melding van arbeidsongeschiktheid expat. Voor de klant Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Goudse Melding van arbeidsongeschiktheid expat Voor de klant Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is

Nadere informatie

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

(Altijd alles volledig invullen. Schrijf ook de eventuele tussenvoegsels bij uw naam volledig op, zonder afkortingen.)

(Altijd alles volledig invullen. Schrijf ook de eventuele tussenvoegsels bij uw naam volledig op, zonder afkortingen.) N.V. Univé Schade Melding van arbeidsongeschiktheid Om vertraging in de afhandeling te voorkomen, verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen. Deze melding betreft: een eerste melding van arbeidsongeschiktheid;

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen

Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen Algemene voorwaarden Verzekering van periodieke uitkering van pensioen Inhoud 1. Algemeen 2. Wie zijn de verzekeringnemer, verzekerde, medeverzekerde en begunstigde? 3. Wat gebeurt er als we verkeerde

Nadere informatie

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Uitgaven AOV

Aanvraag REAAL Uitgaven AOV Aanvraag REAAL Uitgaven AOV Waarom dit formulier Met dit formulier vraagt u een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan of wijzigt u een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering. U vult hierop

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Meldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie

Meldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraag Reaal UNIM AOV

Aanvraag Reaal UNIM AOV Aanvraag Reaal UNIM AOV Waarom dit formulier Met dit formulier vraagt u een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan of wijzigt u een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering. U vult hierop de gevraagde

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501

Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501 Reaal Vermogensverzekering VV-05300-1501 Algemene voorwaarden 1 Wat betekenen de begrippen die wij in deze voorwaarden gebruiken? In deze voorwaarden gebruiken we zo weinig mogelijk vaktermen en begrippen,

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak Schadeverzekeringen Algemeen 03 100 15-01 Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket

Nadere informatie

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering

Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:

Nadere informatie

1. Persoonsgegevens verzekerde

1. Persoonsgegevens verzekerde Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch) Voordat u het formulier invult Lees voor het invullen van dit formulier de Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt. En dan? Klantbrochure

Arbeidsongeschikt. En dan? Klantbrochure Arbeidsongeschikt. En dan? Klantbrochure Voor wie is deze folder bedoeld? Deze folder is voor u van belang als u een aanvraag tot uitkering wilt indienen op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als u

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering

Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering 11 01 15-11 Voorwaarden Reaal Uitvaartverzekering In de voorwaarden van de Reaal Uitvaartverzekering staat: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Informatie over de premie die u moet

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801

Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 1 SCHADE-AANGIFTEFORMULIER ALGEMEEN Postadres: Postbus 76, 2501 CB s-gravenhage Kantooradres: Zeestraat 70, s-gravenhage Telefoon 070-342 12 12 Fax 070-342 13 74 NLS/2344 0801 Voor het melden van schade

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak Schadeverzekeringen Algemeen 03 100 16-01 Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01

Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Algemene voorwaarden Zelf Koopsom Uitvaartverzekering Z.UITV.K 15.01 Wat houdt de Zelf Koopsom Uitvaartverzekering in? De Zelf Koopsom

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer,

Nadere informatie

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst

*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Werknemers AOV

Aanvraag REAAL Werknemers AOV Aanvraag REAAL Werknemers AOV Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Verzekeringnemer Verzekeringnemer is verzekerde 1 verzekerde 2 anders (aub. onderstaande gegevens invullen) Bedrijfsnaam of achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt. En dan?

Arbeidsongeschikt. En dan? Arbeidsongeschikt. En dan? 1 Wat u van ons mag verwachten bij arbeidsongeschiktheid Inleiding U hebt zich onlangs arbeidsongeschikt gemeld. Arbeidsongeschiktheid brengt zorgen met zich mee: in de eerste

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt. Wat nu? De beoordeling. De deskundigen. De beslissing. De uitkering. Andere betrokkenen. Wat u verder moet weten

Arbeidsongeschikt. Wat nu? De beoordeling. De deskundigen. De beslissing. De uitkering. Andere betrokkenen. Wat u verder moet weten Arbeidsongeschikt Wat nu? 1 De beoordeling 2 De deskundigen 3 De beslissing 4 De uitkering 5 Andere betrokkenen 6 Wat u verder moet weten Arbeidsongeschikt, wat nu? U bent arbeidsongeschikt geworden. Wat

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt. En dan?

Arbeidsongeschikt. En dan? Arbeidsongeschikt. En dan? Voor wie is deze folder bedoeld? Krijg ik altijd een medische beoordeling? Deze folder is van belang als u een aanvraag tot uitkering en/of een aanvraag tot premievrijstelling

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt. En nu? Klantbrochure

Arbeidsongeschikt. En nu? Klantbrochure Arbeidsongeschikt. En nu? Klantbrochure U heeft zich arbeidsongeschikt gemeld bij uw verzekeraar. In deze folder leest u wat u nu kunt verwachten. U leest onder andere hoe uw verzekeraar uw arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket

Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Schadeverzekeringen Algemeen 03 100 16-01 VM Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket. Daarnaast gelden er

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Reaal UNIM Plus arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraag Reaal UNIM Plus arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraag Reaal UNIM Plus arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier Met dit formulier vraagt u een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan of wijzigt u een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

schade-aangifteformulier Reisverzekering

schade-aangifteformulier Reisverzekering schade-aangifteformulier Reisverzekering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd Even Apeldoorn bellen op (055) 5 79 8250. Polisnummer Schadenummer Zie laatste nota

Nadere informatie

Meldingsformulier van werkloosheid

Meldingsformulier van werkloosheid Meldingsformulier van werkloosheid Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claimprocedure vinden op onze website www./uitkeringsprocedure.

Nadere informatie

Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht

Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een verdeling per product. Bij de vragen per product kunt u volstaan met

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Aangifteformulier Schade algemeen

Aangifteformulier Schade algemeen Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? Gebouw Kostbaarheden/verzamelingen Glas Woonhuis Aansprakelijkheid Particulier Geldswaarden Inboedel Aansprakelijkheid bedrijven Reis/Annulering

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer : Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres

Nadere informatie

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen:

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen: Credit Life AG, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte overlijden Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Alles in en om jouw huis goed verzekerd!

Alles in en om jouw huis goed verzekerd! Alles in en om jouw huis goed verzekerd! Algemene voorwaarden Huis-In-Één Maart 2014 In de algemene voorwaarden van Huis-In-Één verzekeringen leest u: - Wat u van ons mag verwachten en wat wij van u verwachten.

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt en nu?

Arbeidsongeschikt en nu? AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Arbeidsongeschikt en nu? Als u arbeidsongeschikt raakt, heeft u veel te regelen. U bent niet alleen bezig met beter worden, maar u heeft daarnaast nog de zorg over

Nadere informatie