Ons Middelbaar Onderwijs (ref ) Woonplaats. adres. Geboortedatum

Transcriptie

1 In te vullen door Meeùs Relatienummer Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref ) Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Zaak Mobiel Fax Bank-/Postbanknr Beroep/bedrijf adres Is er recht op aftrek btw? Ja Nee Geboortedatum Annulering Bagage Uitvallen motorrijtuig Buitengewone kosten Ziekte Ongeval Verzekerde/benadeelde (indien anders dan verzekeringnemer) Naam Geboortedatum Beroep Adres Postcode/woonplaats Voorletters Man Vrouw Telefoon privé Zaak Mobiel Bank-/Postbanknr Is de schade al aan de maatschappij gemeld? Ja Nee Is de schade gemeld bij een alarmcentrale? Ja Nee Zo ja, bij welke? Het origineel van het boekingsformulier, de annuleringskostennota, verklaring arts en andere bewijsstukken (bijv. een Uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen. Wat is de reden van de annulering/aankomstvertraging/reisonderbreking? Op wiens advies heeft u de reis geannuleerd en op welke datum werd dit advies gegeven? In geval van ziekte, vernemen wij graag waaruit de klachten bestaan e/o deze reeds aanwezig waren bij het aangaan van de reis? Naam, adres en geboortedatum van degene die het genoemde voorval is overkomen Welke (familie)relatie bestaat er tot de verzekerde?

2 Hoeveel bedroeg de reissom of huursom van de de bungalow of het appartement etc? Welk bedrag is hierop door u voldaan? betalingswijzen bijvoegen a.u.b.) Indien de reissom nog niet geheel voldaan, bent u dan verplicht het resterende bedrag alsnog te voldoen? Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom gevraagd? Ja Nee Zo nee, waarom niet? Bij welk reisbureau of bij welke reisorganisatie heeft u de reis geboekt? Bij reisonderbreking: wanneer vond de terugreis plaats? dag maand jaar Bent u weer terug gegaan naar de vakantiebestemming? Ja Nee Zo ja, wanneer? dag maand jaar - Het bezit en de waarde van de beschadigd, vermiste e/o verloren zaken dient te worden aangetoond d.m.v. originele nota s, duplicaatnota s, garantiebewijzen, (post)bankafschriften, foto s etc. - Indien goederen te repareren/reinigen zijn, de originele reparatie/reinigingsnota bijvoegen. - Indien goederen niet meer te repareren/reinigen zijn, dient dit aangetoond te worden d.m.v. originele deskundigenverklaringen. Waar (land/plaats) en op welke datum heeft de schade plaatsgevonden? dag maand jaar Wat is de toedracht van de schade? (Gaarne uitvoerige verklaring, eventueel op losse bijlage bijgevoegd) Wanneer is de schade geconstateerd? dag maand jaar Heeft u aangifte gedaan bij de politie? Nee Ja (originele bewijs bijvoegen) Heeft u aangifte gedaan bij een andere instantie? Nee Ja (originele bewijs bijvoegen) (hotel, reisorganisatie etc.) Indien geen aangifte werd gedaan, wat is hiervan dan de reden? Bij diefstal uit de auto: - waar en waarom lagen de goederen in de auto? (de reparatienota vd auto meesturen) - Wat is het merk/type, bouwjaar en kenteken van de auto? Indien de schade is ontstaan tijdens een vliegreis of op de luchthaven: Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom gevraagd? Ja Nee Wilt u het origineel van: de ticket(s), bagagelabel(s) en het p.i.r. bijvoegen! Is/zijn de bagage/kostbaarheden nog elders verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij? Is de schade door schuld van derden veroorzaakt? Ja Nee Zo ja, door wie (naam, adres en woonplaats)?

3 Specificatie van de voorwerpen Bij ruimtegebrek eventueel op een aparte bijlage vermelden, met opgave van de gevraagde bedragen, data, etc. Beschadigde/vermiste Aankoopbedrag Aankoopdatum Gekocht bij wie Reparatiekosten voorwerpen, merk/type De reparatienota van de auto ter inzage, alsmede de originele nota van de huurauto bijvoegen Gegevens motorrijtuig, waarmee de reis werd/zal worden gemaakt. Soort Merk Bouwjaar Kenteken Naam en adres van de eigenaar van het motorrijtuig tevens omschrijving van de schade) Datum en plaats van het voorval Hoeveel dagen duurde de reparatie? Dagen Waar kan onze expert het motorrijtuig bezichtigen. (naam,adres woonplaats en telefoonnummer) Is politierapport/proces-verbaal opgemaakt? Nee Ja (bewijs invoegen) Zo ja, door welke politie-instantie? Wat zijn de namen en adressen van de getuigen van het voorval? Werd een ander motorrijtuig gehuurd? Ja Nee Hoeveel bedragen de kosten? (factuur bijvoegen) Bij welke maatschappij is het motorrijtuig verzekerd en onder welk polisnummer? Is er gebruik gemaakt van een hulpdienst Ja Nee Zo ja, welke? De originele nota s/tickets van de extra reis-, verblijf- en telefoonkosten alsmede aan een specificatie bijvoegen. Welke gebeurtenis maakte uw voortijdige terugkeer noodzakelijk? Naam adviserend arts? (a.u.b. diens verklaring bijvoegen) Werd er een hulpdienst ingeschakeld en zo ja, in verband waarmee? Op welke wijze zou u normaliter zijn teruggereisd en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest? Bent u weer teruggegaan naar de vakantiebestemming? Ja Ja Zo ja, wanneer? dag maand jaar

4 In geval van overlijden: Naam overledene? Hoeveel bedragen de kosten van: - begrafenis/crematie ter plaatse? - Overkomst van familieleden en extra verblijf? - Vervoer stoffelijk overschot naar Nederland? - Telefoonkosten Wat is de familierelatie van de overgekomen familieleden? Extra verblijfskosten: Waarom zijn er extra verblijfskosten gemaakt? Waar zou u normaliter verblijven en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest? Overige extra kosten: Zijn er nog andere extra kosten gemaakt en zo ja, welke en als gevolg waarvan? Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is/zijn verplicht ingeval van ziekte de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen. Wat is/was de aard van de ziekte? Sinds wanneer lijdt u aan deze ziekte? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden? Nee Ja Zo ja, hoe vaak en wanneer? Werden er medicijnen gebruikt? Nee Ja Zo ja, welke? Werd er een (huis)arts geconsulteerd? Nee Ja Wat is de naam, het adres en de woonplaats van de (huis)arts? Bent u doorverwezen? Nee Ja Zo ja, naar wie? Indien opgenomen in een ziekenhuis, welk, waar en wanneer? Is er sprake van overlijden? Nee Ja Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd? Nee Ja Naam verzekeringsmaatschappij Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij Nee Ja de maatschappij ingediend? Geldt een eigen risico? Nee Ja (Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen) Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is (zijn) verplicht: - Ingeval van overlijden dan wel ziekenhuisopname door een ongeval de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen; - Ingeval van een ongeval, waaruit recht op uitkering wegens blijvende invaliditeit zou kunnen ontstaan, de maat- schappij hiervan z.s.m. doch uiterlijk binnen 3 maanden in kennis te stellen. Wanneer en waar vond het ongeval plaats? Waaruit bestaat het letsel? Is er sprake van overlijden? Nee Ja Omschrijving van het ongeval Wie heeft het ongeval veroorzaakt? Adres en woonplaats Indien van toepassing, welk soort voertuig werd gebruikt? Soort Merk Bouwjaar Kenteken

5 Is er politierapport/procesverbaal opgemaakt? Nee Ja Zo ja, door welke politie-instantie? Wat is de naam, het adres en de woonplaats van de (huis)arts? Bent u doorverwezen? Nee Ja Zo ja, naar wie? Indien opgenomen in een ziekenhuis, welk, waar en wanneer? Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd? Nee Ja Naam verzekeringsmaatschappij Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij de maatschappij ingediend? Nee Ja Geldt een eigen risico? Nee Ja Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen) Geleden schade reis/annuleringsverzekering Heeft u al eerder een schade op een reis/annulerings- Nee Ja annuleringsverzekering geleden? Zo ja, bij weke maatschappij, wanneer en waaruit bestond die schade? Ondergetekende verklaart: - Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt op straffe van verlies van recht op schadevergoeding; - Dit schadeformulier en de eventuele nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Privacyreglement De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door maat- schappij (of, als de verzekering is aangevraagd via de gevolmachtigde agent: de gevolmachtigde agent) gevoerde persoonsre- gistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Plaats: Datum: Handtekening: