Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan"

Transcriptie

1 Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam: Voorletter(s): Geboortedatum: l l l - l l l - l l l l l Geslacht: O man O vrouw Postcode/woonplaats: Bank-/girorekening: Beroep: Aard van de werkzaamheden: Gegevens van uw werkgever of eigen bedrijf Naam bedrijf: Naam contactpersoon: Postcode/woonplaats: Claim Datum claim melding: l l l - l l l - l l l l l Op welke datum bent u ziek geworden? l l l - l l l - l l l l l Soort claim: Ο arbeidsongeschiktheid, ingangsdatum: l l l l l l l l l l l Ο onvrijwillige werkloosheid, ingangsdatum: l l l l l l l l l l l Toelichting claim (s.v.p. omschrijving van uw klachten) Gegevens voor uw claim wegens arbeidsongeschiktheid Wat doet u voor werk? Voor welke ziekte (één ziekte) dient u een claim in? Op welke datum heeft u voor het laatst gewerkt? l l l - l l l - l l l l l Werkte u minimaal 16 uur per week voordat u ziek werd? Ο Ja Ο Nee, namelijk: uur Bent u op dit moment nog ziek? Ο Ja Ο Nee Op welke datum heeft u voor het eerst een arts geraadpleegd? l l l l l l l l l l l Bent u doorverwezen naar een specialist, een fysiotherapeut of andere behandelaar? Ο Ja Ο Nee Als u een claim indient wegens psychische klachten, bent u onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Als u een claim indient wegens rugklachten, zijn er röntgenfoto s gemaakt waarop een bewijs van afwijking is te zien? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Welke behandeling is ingesteld voor de vastgestelde klachten? Ο medicijnen Ο operatie Ο anders, namelijk: Bent u nog steeds onder behandeling? Ο Ja Ο Nee

2 Waaruit bestaat de behandeling? Op welke datum bent u voor het laatst onder behandeling geweest? l l l - l l l - l l l l l Wanneer heeft u de volgende afspraak met uw behandeld arts? l l l - l l l - l l l l l Bent u weer volledig aan het werk? Ο Ja Ο Nee, wanneer verwacht u weer beter te worden? Maand en jaar: Bent u op arbeidstherapeutische basis aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Bent u op loonwaarde aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Verplichte documenten Bij een claim in verband met onvrijwillige werkloosheid dient u een kopie van de arbeidsovereenkomst, de ontslagbrief van de werkgever én de brief van de uitkeringsinstantie met toekenning van de volledige WW uitkering, toe te sturen. Bij een claim in verband met arbeidsongeschiktheid dient u: een kopie van de arbeidsovereenkomst toe te sturen (alleen voor TAF Maandlastbeschermer). per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog de bijgaande medische machtiging in te vullen en mee te sturen. Verklaring Hierbij verklaar ik dat ik arbeidsongeschikt of werkloos ben en een beroep doe op een uitkering onder de voorwaarden van de polis. De gegevens zijn naar waarheid ingevuld. Ik begrijp dat wanneer ik bewust onjuiste informatie verstrek, dit tot gevolg heeft dat ik de reeds uitbetaalde uitkeringen zal moeten terugbetalen aan de verzekeraar. Bovendien verlies ik alle rechten uit de polis en begrijp ik dat de verzekering direct beëindigd zal worden. Informatie

3 Wat kunt u van ons verwachten? Belangrijk voor een snelle behandeling van uw claim is dat u het claimformulier volledig invult en ondertekent. Dit geldt ook voor de machtiging(en) die voor uw claim van toepassing is/zijn. Zodra wij het schadeformulier en de machtiging(en) hebben ontvangen zal uw claim aan onze medisch adviseur worden voorgelegd voor verdere afhandeling. Voor de beoordeling van uw ziekteclaim is onze medisch adviseur afhankelijk van de medische informatie die zal worden opgevraagd. De door u afgegeven machtiging(en) zal/zullen hiervoor worden gebruikt. Het kan 2 tot 8 weken duren voordat de gevraagde medische informatie is ontvangen. Daardoor kan de beoordeling van uw claim ook 2 tot 8 weken duren. Wij zullen ons best doen uw claim binnen zo kort mogelijke tijd te laten beoordelen. Waar moet u rekening mee houden als u recht heeft op een uitkering? De uitkering vindt altijd achteraf plaats. Dit betekent dat u een periode van minimaal 30 dagen ziek moet zijn geweest. Afhankelijk van de door u geclaimde klachten, zullen wij voor elke volgende periode van 30 dagen ziekte een vervolgformulier sturen. Na beoordeling van deze vervolgformulieren en eventuele nieuwe informatie van uw behandela(a)r(en), zal een uitspraak gedaan worden over de voortzetting van uw uitkering. Indien nodig zal bij een nieuwe behandelaar informatie opgevraagd worden, nadat opnieuw een machtiging hiervoor door u is ondertekend. Deze machtiging(en) kunt u downloaden op onze website: Als u ziek bent tijdens een periode van werkloosheid, dan kunnen wij vragen naar ziektewetspecificaties om te toetsen of u nog ziek bent. Medische machtiging 1 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _

4 Medische machtiging 2 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _ Medische machtiging 3 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist,

5 Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _ Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer

Nadere informatie

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen:

Voor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen: Credit Life AG, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte overlijden Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Meldingsformulier van werkloosheid

Meldingsformulier van werkloosheid Meldingsformulier van werkloosheid Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claimprocedure vinden op onze website www./uitkeringsprocedure.

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid Zelfstandigen

Schadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid Zelfstandigen Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven welke gevolgen uw heeft voor uw onderneming. In het begrotingsformulier

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer,

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer

Nadere informatie

Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden

Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Dit formulier Heb je door arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden studievertraging opgelopen en kun

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

Vrijwillige financiële bijsluiter T@F Maandlastbeschermer

Vrijwillige financiële bijsluiter T@F Maandlastbeschermer Vrijwillige financiële bijsluiter T@F Maandlastbeschermer Over de financiële bijsluiter Voor producten als de T@F Maandlastbeschermer is een financiële bijsluiter niet verplicht. We geven u toch graag

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n

Nadere informatie

Meldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie

Meldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk

Schadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Aanvraag uitkering voor slachtoffer Telefoon 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl SGm frm as 2005-02 Justitie In te vullen door

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor slachtoffer

Aanvraag uitkering voor slachtoffer Aanvraag uitkering voor slachtoffer Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering

Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke

Nadere informatie

Verzoek Voorziening hoger onderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden

Verzoek Voorziening hoger onderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Verzoek Voorziening hoger onderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Dit formulier Heb je door arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden studievertraging opgelopen en kun

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot

Deze declaratie betreft de periode van tot DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.

Deze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl. DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te

Nadere informatie

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)

1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN) BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij

Nadere informatie

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048 pagina 1-5 AANVRAAGFORMULIER VOOR VERVROEGD PENSIOEN ons kenmerk : 856-VP-(website) 1. Gegevens aanvrager a. Naam :.. b. Eerste voornaam :.. c. Adres *) :... d. Burgerservicenummer :.. e. Geboortedatum

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum

Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)

Nadere informatie

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst

O wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname

Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting) Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

1. Persoonsgegevens verzekerde

1. Persoonsgegevens verzekerde Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch) Voordat u het formulier invult Lees voor het invullen van dit formulier de Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Dit formulier

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

Aangifte van schade werkmaterieel

Aangifte van schade werkmaterieel Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...  adres contactpersoon:... Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...

Nadere informatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie

Aangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de

Nadere informatie

Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen.

Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen. Verzuimverzekering en/of Ongevallenverzekering Collectief Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015 Voor de werkgever Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.

Nadere informatie

Aangifte van schade Werkmaterieel

Aangifte van schade Werkmaterieel AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken

Nadere informatie

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Verzuimverzekering. Maanddeclaratie. Voor de werkgever

Verzuimverzekering. Maanddeclaratie. Voor de werkgever Verzuimverzekering Maanddeclaratie Voor de werkgever De oplossing dichtbij De Zeeuwse is uw regionale verzekeringsmaatschappij. Vanuit ons kantoor in Middelburg werken wij uitsluitend samen met onafhankelijke

Nadere informatie

Algemeen schadeprotocol Collectieve WIA arbeidsongeschiktheidsverzekeringen XY 14996-0815

Algemeen schadeprotocol Collectieve WIA arbeidsongeschiktheidsverzekeringen XY 14996-0815 Algemeen schadeprotocol Collectieve WIA arbeidsongeschiktheidsverzekeringen XY 14996-0815 Inhoud Inleiding, privacy & medische informatie, vragen? 3 Verzuim & begeleiding 3 Overzicht vergoedingen & hoe

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband

Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Aanvraag voor offerte Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Waarom dit formulier? U gaat (tijdelijk) minder werken, minder verdienen of u gaat met onbetaald verlof. Daardoor bouwt u (tijdelijk)

Nadere informatie

Aanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang

Aanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.

Nadere informatie

Woonlastenverzekering Offertenummer:

Woonlastenverzekering Offertenummer: Woonlastenverzekering Offertenummer: Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam

Nadere informatie

Aangifte van schade VvAA reisverzekering

Aangifte van schade VvAA reisverzekering Aangifte van schade VvAA reisverzekering Alle voor uw schade van toepassing zijnde vragen s.v.p. nauwkeurig en volledig beantwoorden, zo nodig toelichten. IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Schadenummer

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering

Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering

Nadere informatie

Ontheffing autogordel medische gronden

Ontheffing autogordel medische gronden Aanvraagformulier: Ontheffing autogordel medische gronden Verzoek om ontheffing van de draagplicht autogordel op medische gronden. Indien u ontheffing vraagt in verband met medische redenen moet u, gelet

Nadere informatie

TAF Maandlastbeschermer

TAF Maandlastbeschermer TAF Maandlastbeschermer Woning, baan en inkomen zijn helemaal naar uw wens. Maar u leest of ziet ook dagelijks dat dit snel kan veranderen. Een ongeluk, ziekte of verlies van uw baan: het kan ook ú overkomen.

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

(Altijd alles volledig invullen. Schrijf ook de eventuele tussenvoegsels bij uw naam volledig op, zonder afkortingen.)

(Altijd alles volledig invullen. Schrijf ook de eventuele tussenvoegsels bij uw naam volledig op, zonder afkortingen.) N.V. Univé Schade Melding van arbeidsongeschiktheid Om vertraging in de afhandeling te voorkomen, verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen. Deze melding betreft: een eerste melding van arbeidsongeschiktheid;

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé. geldend vanaf 1 januari 2011

Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé. geldend vanaf 1 januari 2011 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische Univé geldend vanaf 1 januari 2011 2 R E G L E M E N T P E R S O O N S G E B O N D E N B U D G E T E E R S T E L I J N S P S Y C H O L O G I

Nadere informatie

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur Relatienummer: Kenmerk relatie Branchecode / polisnummer: Nummer inschrijvingsbewijs:

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Informatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid Werknemers/Zelfstandigen

Informatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid Werknemers/Zelfstandigen Informatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid U heeft bij ons een aanvraag tot uitkering ingediend op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat noemen wij een schadeaangifte of claim. Uw schadeaangifte

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 geldend vanaf 1 januari 2008 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaardverzekering 2008, variant Natura en variant Restitutie D 2210-200711 I.

Nadere informatie

Aanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg

Aanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg 0-20 Aanvraag WAZO-uitkering Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg Invullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 100088 Volgnummer Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering

Nadere informatie

Genworth Financial, gevestigd te Arnhem, hierna te noemen: Aangeslotene.

Genworth Financial, gevestigd te Arnhem, hierna te noemen: Aangeslotene. Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2013-142 d.d. 21 mei 2013 (mr. P.A. Offers, voorzitter, dr. B.C. de Vries en mr. R.J. Verschoof, leden en mr. E.E. Ribbers, secretaris) Samenvatting

Nadere informatie

Aanvraag (bijzonder) nabestaandenpensioen

Aanvraag (bijzonder) nabestaandenpensioen Aanvraag (bijzonder) nabestaandenpensioen Uw gegevens naam O man O vrouw adres postcode en plaats burgerservicenummer telefoonnummer _ correspondentieadres (optioneel) postcode en plaats IBAN/bankrekeningnummer

Nadere informatie

Branche- en polisnummers

Branche- en polisnummers Algemeen Schadeaangifte Assuradeur Tussenpersoonnr. Schadenr. Interpolis Stadhuisplein 117 Postbus 161 5460 AD, Veghel Telefoon: 0413-36 36 10 Fax: 0413-36 52 52 Soort verzekering 0 brand/uitgebreid 0

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING

SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING SCHADE-AANGIFTE REIS- EN ANNULERING Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer: Polisnummer: Cliëntnummer intermediair: Ingangsdatum: Reisduur in dagen: 1 Verzekeringnemer man vrouw Beroep: Telefoon:

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld

Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld Voor een adequate claimbehandeling is het belangrijk dat u het formulier volledig invult en ondertekent. Leest u daarom de toelichting

Nadere informatie

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen

Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen VUT aanvragen Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een VUT-uitkering aanvragen als u werkt in de sectoren Beroepsgoederenvervoer

Nadere informatie

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?...

1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?... Schadeaangifteformulier Reis- en Annulering Schadenummer assurantieadviseur: Schadenummer maatschappij: Branche- en polisnummer(s):...... Verzekeringnemer :...... Adres :...... Postcode en woonplaats :.

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN BELANGRIJK: Deze verklaring dient rechtstreeks (bij voorkeur, al dan niet gescand, per e-mail) ingestuurd te worden aan de medisch adviseur van de

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ 2009 www.vgz.nl Voor meer informatie: 0900-8490 Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ geldend vanaf 1 januari 2009 Alle aandacht voor goede zorg 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ VGZ 2009 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier AOV

Schadeaangifteformulier AOV Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man

Nadere informatie

DE BELANGRIJKSTE VERBETERPUNTEN (juli 2008)

DE BELANGRIJKSTE VERBETERPUNTEN (juli 2008) DE BELANGRIJKSTE VERBETERPUNTEN (juli 2008) TAF introduceert de verbeterde TAF Maandlastbeschermer en het verbeterde TAF Zelfstandigenplan. Om u een zo duidelijk mogelijk overzicht te geven van alle wijzigingen

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Goudse. Melding van arbeidsongeschiktheid expat. Voor de klant

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Goudse. Melding van arbeidsongeschiktheid expat. Voor de klant Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Goudse Melding van arbeidsongeschiktheid expat Voor de klant Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is

Nadere informatie

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Postbus 100 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247 Schadeformulier

Nadere informatie