Aangifteformulier SOS Schade

Transcriptie

1 Toelichting Dit formulier volledig ook de binnen en achterzijde en in LOKLETTERS invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Stuur altijd (een kopie van) uw polis mee. Indien er op het formulier niet genoeg ruimte is, kunt u de benodigde toelichting apart Dossiernummer (in te vullen door IZZ) Code (in te vullen door IZZ) A Hoofdverzekerde Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Geslacht urgerservicenummer Nationaliteit Man Vrouw NL Anders, namelijk: Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer adres Rekeningnummer Ten name van Een kopie van de polis meezenden a.u.b. 1a Klantnummer van uw polis 2a Datum van vertrek 2b Duur van de reis dagen 2c Reisdoel/Vakantiebestemming 3 Is er contact geweest met de IZZ Alarmcentrale?, op Dossiernummer Familierelatie aangeven, eventueel in een bijlage. 4a Geef beknopt weer wat er gebeurd is en wie erbij betrokken waren F Pag. 1 IZZ Reisverzekeringen Postbus AK Amsterdam IZZ Zorg voor de zorg

2 4b Wat is de naam en het adres van de persoon bij vraag 4a? Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw 4c Wie is de huisarts? Telefoon Plaats 4d Wie is de behandelend arts? Telefoon Plaats Vraag 5 t/m 9 uitsluitend invullen bij terugroeping of voortijdige beëindiging van de reis. 5a Hoe was de gezondheidstoestand van degene voor wie u bent teruggekomen bij aanvang van de reis? 5b Was deze persoon reeds onder medische behandeling bij aanvang van uw reis? > Hoe lang en in verband waarmee? 5c Als een ziekte de reden van uw voortijdige terugkeer was, dan vernemen wij graag van welke ziekte er sprake is 6 Met welk vervoermiddel is de heenreis gemaakt? F Pag. 2

3 7 Hebt u reeds restitutie-aanvraag ingediend voor niet of slechts ten dele gebruikte retourtickets? Terugontvangen bedrag en tickets 8 Welke extra terugreiskosten ontstonden er voor u? Omschrijving Valuta edrag etaald Eventueel een dokters verklaring 9a Op welke gebeurtenis baseert u deze schade-aangifte? 9b van de persoon bij vraag 9a? Familie-relatie aangeven, eventueel in een bijlage. 9c Geef beknopt weer wat er gebeurd is en wie erbij betrokken waren Vraag 10 t/m 12 uitsluitend invullen bij langer verblijf. 10a. Doktersverklaring 10a 10b Hoeveel dagen hebt u (op doktersadvies) langer in het buitenland moeten verblijven na het verstrijken van de verzekeringstermijn? dagen van de buitenlandse behandelend arts of specialist Telefoon Land 11 Welke kosten ontstonden er voor u? Omschrijving Valuta edrag etaald F Pag. 3

4 Vraag 12 uitsluitend invullen bij zakelijke schade. 12a Welke gebeurtenis maakte uw terugkeer dringend gewenst? Verklaring van brandweer of andere instantie 12b Waarom was uw aanwezigheid noodzakelijk? Vraag 13 uitsluitend invullen bij lawines, bergstortingen, overstromingen en werkstakingen van vervoerbedrijven. Verklaring van de plaatse lijke politie, gemeente of vervoerbedrijven 13a 13b 13c 13d Wat was de oorzaak van de gemaakte extra kosten? Op welke datum was het u weer mogelijk te vertrekken? Op welke datum zou u aanvankelijk vertrokken zijn? Hoeveel bedragen de extra reis- en verblijfkosten? Omschrijving Valuta edrag etaald Vraag 14 uitsluitend invullen bij het uitvallen van de bestuurder. 14a. Doktersverklaring 14a Door welk letsel of door welke ziekte en op welke datum kon de reis niet worden voortgezet? Letsel/ziekte Datum 14b Op welke datum vond de terugreis naar de woonplaats in Nederland plaats? 14c Hoeveel bedragen de extra reiskosten vanaf de plaats waar de bestuurder uitviel naar de woonplaats in Nederland? 14d Hoeveel bedragen de extra terugreiskosten en/of verblijfkosten? Vraag 15 en 16 uitsluitend invullen bij het uitvallen van het privémotorrijtuig en/of de aanhanger 15a 15b Kenteken motorrijtuig Op wiens naam is dit gesteld? 15c Merk en type voertuig ouwjaar F Pag. 4

5 15d Wat is de oorzaak van de schade? 15e Waaruit bestaat de schade aan motorrijtuig/aanhanger? 15f In welke plaats gebeurde dit? 15g Op welke datum en welk tijdstip? Tijd : Verklaring garagehouder 15h Op welke datum hebt u het motorrijtuig en/of de aanhanger voor reparatie aangeboden? garagebedrijf 15i Was reparatie binnen twee werkdagen mogelijk? 15j Hebt u een internationale reis- en kredietbrief? 15k Hebt u een doorlopende WA- en/of Cascoverzekering? > ij maatschappij 16a Was er een tegenpartij en acht u deze aansprakelijk? > Reden: Gegevens van de tegenpartij Land Eventueel verklaring van de garage 16b Is reparatie mogelijk? > Verklaring garage bijvoegen a.u.b. 16c Is er proces-verbaal opgemaakt? > Door wie? Plaats F Pag. 5

6 16d Is de aanhanger nog elders verzekerd? > ij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Maatschappij Polisnummer C Algemeen Indien u schade hebt geleden ten gevolge van andere dan bovenstaande redenen, wat is dan de reden van de gemaakte extra verblijf-/terugreiskosten? D en tickets Specificaties Omschrijving Valuta edrag etaald E ijzonderheden Hieronder is ruimte voor eventuele bijzonderheden. U kunt de ruimte ook gebruiken voor het maken van een situatieschets. F Ondertekening Stuur dit formulier naar: IZZ Reisverzekeringen Postbus AK Amsterdam De IZZ reisverzekeringen worden aangeboden door bemiddeling van Exclusief Verzekeringen V. Deze heeft hiervoor vergunning gekregen van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Het vergunningnummer is Alle IZZ reisverzekeringen worden ondergebracht bij AGA International SA tevens handelend onder de naam Allianz Global Assistance in Amsterdam. De op dit formulier in gevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de verzekerden administratie van Allianz Global Assistance en in een centraal informatie systeem van de in Neder land werkzame verzekeringsmaatschappijen. Op deze registraties is een privacyreglement van toepassing. U verklaart bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. U geeft hierbij (voorzover nodig) toestemming aan de medisch adviseur(s) van de IZZ Alarmcentrale om de van belang zijnde gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van Allianz Global Assistance met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van ziekenhuisopname en/of repatriëring. U verklaart dit schadeformulier en de nog nader te overleggen gegevens aan Allianz Global Assistance te ver strekken mede om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. U ver klaart van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. U bent bekend met de voorwaarde dat bij on juiste/onware opgave elk recht op uitkering vervalt. Hebt u een rekeningnummer ingevuld op pagina 1? Plaats Datum Handtekening verzekerde F Pag. 6