SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs

Transcriptie

1 SCHADE AANGIFTE Doorlopende reisverzekering onderwijs Belangrijk In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of te melden bij Raetsheren van Orden. Bij een kans op blijvende invaliditeit dient hiervan uiterlijk binnen 8 dagen na het ongeval schriftelijk melding te worden gedaan. Om vertraging in de behandeling te voorkomen, verzoeken wij u: alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in te vullen; verklaringen, foto s, aansprakelijkstellingen, nota s en andere bewijsstukken direct mee te sturen; het formulier te ondertekenen. Het schadeaangifteformulier met bijlagen kunt u sturen aan: Raetsheren van Orden, Afdeling Verus, Postbus 1015, 1810 KA Alkmaar. Telefoon of en (schade@verusverzekeringen.nl) kan natuurlijk ook. Gegevens school 1. Schoolnaam 2. Contactpersoon m v Postcode en plaats 5. Telefoonnummer Bereikbaar op ma/di/wo/do/vrij van uur tot uur 6. adres 7. Gegevens schoolbestuur 8. schoolbestuur 9. Contactpersoon m v Postcode en plaats 12. Telefoonnummer Bereikbaar op ma/di/wo/do/vrij van uur tot uur 13. adres Gegevens benadeelde 14. benadeelde 15. Contactpersoon m v 16. Pagina 1 van 5

2 17. Postcode en plaats 18. Telefoonnummer Bereikbaar op ma/di/wo/do/vrij van uur tot uur 19. adres 20. IBAN (rekeningnummer) Gegevens schade 21. Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Ja Nee Maatschappij 22. Is de schade daar al gemeld Ja Nee Informatie over de reis 23. Op welke datum bent u op reis gegaan 24. Wat was de voorgenomen reisperiode Graag bewijsstukken meezenden 25. Wat voor reis betrof het Ongeval 26. Waar vond het ongeval plaats Volledig adres 27. Wanneer vond het ongeval plaats 28. Binnen welke gemeente 29. Duidelijke omschrijving van de schadegebeurtenis alsmede vermelding van de oorzaak van het ongeval 30. Aard van het letsel Ziekte 31. Datum van ziekte 32. Aard van de ziekte 33. Heeft verzekerde/benadeelde eerder aan deze ziekte geleden Ja Nee Tijdvakken Pagina 2 van 5

3 34. Stond benadeelde op het moment van de ingangsdatum v.d. reis onder geneeskundige behandeling Ja Nee 35. en adres arts/specialist Algemene informatie 36. Op welke datum en door welke arts werd de eerste geneeskundige hulp verleend Datum Arts 37. Wie is uw zorgverzekeraar 38. Heeft u elders een ongevallenverzekering 39. Heeft u een reis- en kredietbrief Ja Nee 40. Heeft iemand anders schuld aan het gebeuren Ja Nee 41. Extra kosten bij ongeval, ziekte of autopech Hotelkosten Reiskosten ziekenhuisbezoek Reiskosten terug naar huisadres Telefoonkosten Andere kosten Graag uitleg omtrent kosten 42. Specificatie van de medische kosten bij zowel ongeval als ziekte: afwijzing zorgverzekeraar bijvoegen Omschrijving Nota van Bedrag + Totaal Pagina 3 van 5

4 43. Betrokken voertuig: invullen indien er een voertuig bij het ongeval betrokken was Auto Motor Bromfiets Fiets Merk Kenteken 44. Getuigen Ja Nee Telefoonnummer Telefoonnummer Reisbagage Bewijs van stukken bijvoegen. Aanwijzing bij beschadiging en/of verlies van bagage: bij schade van bagage tijdens vliegreis (P.I.R.) met plaatsbewijs ect. Meezenden bij diefstal, verlies of vermissing dient altijd aangifte worden gedaan bij de plaatselijke politie 45. Datum en tijdstip voorval 46. Plaats en land 47. Volledige omschrijving van het voorval 48. Diefstal uit auto, op welke plaats waren de goederen opgeborgen 49. Wie waren er bij het gebeuren aanwezig 50. Waar vond de aangifte plaats Politie Hoteldirectie Elders, namelijk 51. Gegevens verbalisant, hoteldirectie 52. Is de bagage nog elders verzekerd Ja Nee Pagina 4 van 5

5 53. Zijn de kostbaarheden nog elders verzekerd Ja Nee 54. Gegevens inzake de vermiste of beschadigde goederen: Originele aankoopnota s bijvoegen, geen kopieën omschrijving aankoop- aankoop- leverancier bijzondere reparatie/ datum prijs kenmerken schadebedrag + Totaal 55. Eventuele toelichting Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Dit schadeaangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan Raetsheren van Orden bv te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht tot uitkering. Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Ondertekening 56. Verzekeringnemer / verzekerde 57. Datum 58. Plaats 59. Handtekening Pagina 5 van 5