You wish to register as a patient in our Health Center, Huisartsenpraktijk Blaak.

Transcriptie

1 Dear Sir / Madam, You wish to register as a patient in our Health Center, Huisartsenpraktijk Blaak. You are kindly requested to complete these forms in CAPITAL LETTERS and return them in person at the reception, accompanied by a copy of your identity card / passport and health insurance card. Your registration cannot be completed without these documents. Also, please ask your former family doctor to send us your medical record, preferably digital, to our secured Zorgmail Number: @lms.lifeline.nl Your registration with your previous family doctor will be deregistered upon registration in our GP Practice, since Health Insurance Care does not allow patients to be registered at more than one family doctor at the same time. We would like to have these following documents, completed and returned to us: 1. New patient registration form 2. Medical history form 3. Request to your previous family doctor 4. Toestemmingsformulier voor het LSP (consentform electronic patient record) 5. Copie Identidy card or passport 6. Copie Health Insurance registration or card Thank you in advance for your cooperation. Kind regards, Huisartsenpraktijk Blaak Blaak 24b 3011 TA Rotterdam T: F: E: info@huisartsblaak.nl W:

2 NEW PATIENT REGISTRATION FORM (patient s details) Surname/family name + Title Maiden name (if applicable) First names (+ forename) Date of birth Gender Marital status Town and Country of birth BSN (Citizen Service No.) Home Address (Street + No.) Postal Code + City Telephone Number(s) adres Insurance Company Insurance Number Name preferred Pharmacy Previous Physicians name Religion Nationality Education or Profession Occupational status Donor card Living will / Euthanasia : Mr. / Mrs. /Miss /Ms..,... :.. : Male / Female :. : : working/ unemployed / disable / retired /. : Yes / No : Yes / No Date: Signature of patient:

3 MEDICAL HISTORY FORM We would be appreciated if you could fill in this form concerning your health. If your household consists of more than one person, each person should complete the form separately. Which of the following conditions are you currently being treated or have been treated for in the past (please check): Diabetes High cholesterol High blood pressure Eye disorder Heart and vascular disease Kidney / bladder problems Seizures Seasonal allergies Liver problems / Hepatitis Stroke Neurological problems Anemia or blood problems Cancer Joint problems Ulcers / colitis Thyroid problems Lung problems (asthma / COPD) Mental illness / psychological problems Please describe any current or past medical treatment not listed above. Please list your past surgeries. Are you currently treated by a specialist? If yes, which specialist and hospital (+ City).. Have you ever been hospitalized or admitted to surgery? If yes, what for and when..

4 Do you currently use medications? If yes, please list name of the drug, strenght and dosage... Are you allergic to penicilline or any other drug (substance)? If yes, which medicine or (substance) drug? Do you smoke? Yes, cigarettes per day No, I never have smoked. Yes, formerly smoked, but quit smoking as from: Are there (hereditary) conditions in the family? If yes, which ilnesses and which family member (including parents and children)? Diabetes Lung problems (asthma / COPD) High blood pressure High cholesterol Heart and vascular disease Stroke or cerebral hemorrhage Cancer (kind of cancer) Mental illness / psychological problems Stomach, abdomincal, liver problems Joint problems Kidney / bladder problems Thyroid problems If there is any other (serious) illness, important for the familiy doctor to know, please list. Thank you in advance for completing these forms.

5 REQUEST MEDICAL RECORD PREVIOUS PHYSICIAN FAX:. By filling in this form, your previous GP is asked to transfer your medical record to us. Geachte dokter Hierbij bericht ik u van het feit, dat ik mij per... (datum) heb laten inschrijven in de praktijk van: Huisartsenpraktijk Blaak Blaak TA Rotterdam T F: Praktijk AGB: U wordt vriendelijk verzocht mij uit te schrijven en het medisch dossier aan deze huisarts over te dragen. >>De nieuwe huisarts ontvangt het medisch dossier graag in elektronische vorm<< Via ZORG FILE TRANSFER kunt u het medische dossier per beveiligd als bijlage (middels EDI bestand of pdf ) versturen naar: Huisartsenpraktijk Blaak t.a.v. de heer V.T. Nguyen, huisarts Postbusnummer / Zorgmailadres: @lms.lifeline.nl Datum: Handtekening: Naam: Adres: Geboortedatum: BSN: Dit verzoek geldt ook voor de volgende personen: Voorletters Achternaam Geboortedatum M / V BSN/Sofinummer

6 ONLINE COMMUNICATION WITH YOUR FAMILY DOCTOR Do you have a health question via for your family doctor? Or would you like to make an online appointment with your family doctor? As from now on this is available on MijnGezondheid.net, a secured patient portal for online communication between patient and family doctor. YES I would like to sign up to MijnGezondheid.net First name & Surname: Date of birth: Mobile phone number: address: Please return this form to our staff member or apply online by sending an to: info@huisartsblaak.nl Upon receipt of your request and after your application has been activated by us, an acknowledgment of receipt of your request will be sent to you by . This process will take approximately 2-3 business days. After receipt of our , you can log in to MijnGezondheid.net through our website by using your DigiD combined with an extra SMS-verification code.

7 TOESTEMMINGSFORMULIER ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS In de loop van dit jaar gaan de huisartsenpost en de huisartsen in deze regio zich aansluiten op het Landelijk Schakelpunt. Met dit computersysteem kan op de Huisartsenpost een samenvatting van uw medische gegevens opgehaald worden, indien u zich daar meldt. Bij de dienstapotheek kunnen uw medicatiegegevens ingezien worden. Wij hebben hiervoor uw toestemming nodig. Vul daarom dit formulier in of ga naar de website Zie de website voor meer informatie. Ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor raadpleging door andere zorgverleners 1. Ik geef toestemming aan mijn apotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP voor raadpleging door andere zorgverleners 1. JA NEE JA NEE MIJN GEGEVENS Achternaam: Voorletters: M V Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: HUISARTS: Huisartsenpraktijk Blaak /dhr. V.T. Nguyen, huisarts APOTHEEK Datum: Handtekening: INDIEN U EEN PARTNER HEEFT, DIENT DEZE EEN APART FORMULIER IN TE VULLEN. DE GEGEVENS VAN EVT. KINDEREN HOEVEN MAAR EENMALIG INGEVULD TE WORDEN. HEEFT U KINDEREN MINDERJARIGE KINDEREN? Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten. GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN Voor- en achternaam:. Geboortedatum: Voor- en achternaam:. Geboortedatum:.. Voor- en achternaam:. Geboortedatum:.. Toestemming aan huisarts Toestemming aan apotheek Toestemming aan huisarts Toestemming aan apotheek Toestemming aan huisarts Toestemming aan apotheek