Jeffrey Perl, and Joanne M. Bargman Am J Physiol Renal Physiol 2016;311:F999-F1004

Transcriptie

1 Disclosure belangen Sponsoren DOMESTICO PD parameters: Dialyse effectiviteit Anita van Eck van der Sluijs Internist-nefroloog i.o. en arts-onderzoeker DOMESTICO 28 maart 2018 Inhoud Peritoneum Dialyse effectiviteit Peritoneale functie DOMESTICO Peritoneum Opmaak en veranderingen Peritoneum Transport: Three pore model Jeffrey Perl, and Joanne M. Bargman Am J Physiol Renal Physiol 2016;311:F999-F1004 Flessner MF, JASN

2 Peritoneum Natrium Dip ( Sodium Sieving ) Dialyse effectiviteit Basisonderdelen Bepaald door 3 factoren Patiënt Behandelaar Materiaal (peritoneum) Dialyse effectiviteit Basisonderdelen Bepaald door 3 factoren Dialyse effectiviteit Basisonderdelen Bepaald door 3 factoren Patiënt à concentratie toxines in lichaam Patiënt à Vd: verdelingsvolume toxines Behandelaar à dialyse tijd Behandelaar à t: dialyse tijd Peritoneum à mate van klaring Peritoneum à K: klaring K*t = peritoneale K*t + renale K*t Effectiviteit = K*t V = ureum Historie van streefwaarden Streefwaarde à totale ureum 2.0 per week 2009 à totale ureum 1.7 per week 2017 (concept) à totale ureum 1.5 per week Theoretisch concept Volledige ureum equilibratie plasma-dialysaat Vb: pt 70 kg (TBW 42L) 10L dialysaat + 2L UF per dag 84 L per week 84/42 = 2.0 CANUSA Canada en USA 680 PD pt 2. 1 à 2jr overleving 78% Daling 0. 1 à 5% toename RR van overlijden Echter: Gem. follow-up 15 maanden Re-analyse: mortaliteit geen associatie peritoneale klaring Golper, Am J Kidney Dis 1997; Churchill, J Am Soc Nephrol 1996; Bargman, J Am Soc Nephrol

3 Streefwaarde 1.7 Streefwaarde 1.5 ADEMEX Mexico 965 PD pt: controle vs interventie Hong-Kong trials 320 PD pt KtV doel: groep A: 1.5 to 1.7 groep B: 1.7 to 2.0 groep C: > 2.0 p=0.000 p= NECOSAD Nederland 130 anure PD pt <1.5 per week: RR overlijden 3.28 à 1.5 = minimumdosis voor anure patiënten Groep A: meer klinische problemen en anemie Panigua, J Am Soc Nephrol 2002; Lo, Kidney Int 2003 Jansen, Kidney Int 2005 Invloed van gewicht Verschil in grootte moleculen Obese pt Overschatting volume Onderschatting Kleine moleculen (creatinine) Afhankelijk van aantal wisselingen Ondervoede pt Onderschatting volume Overschatting Midden moleculen (ß 2 microglobuline) afhankelijk van contacttijd peritoneum met dialysaat à Voor -berekening: ideale lichaamsgewicht à Geen droge perioden Belang van restnierfunctie Wat is restnierfunctie? Restnierfunctie bij PD pt beter behouden NECOSAD 2002: 522 HD en PD pt p< PD HD Restnierfunctie invloed op overlijden NECOSAD 2003: 413 PD pt 1 ml/min/1.73m 2 toename rgfr à 12% overlijdensrisico Hogere rgfr à betere QoL Jansen, Kidney Int 2002; Termorshuizen, Am J Kidney Dis

4 Creatinine klaring (CrCl) Factoren die klaring bepalen Bepaling gelijk aan ureum echter dan met creatinine Totale CrCl = peritoneale CrCl + renale CrCl Streefwaarden 1997: 60 L/week/1.73m : 50 L/week/1.73m : 40 L/week/1.73m 2 1. Onafhankelijk van PD voorschrift Restnierfunctie Lichaamsgewicht Transport karakteristieken peritoneum 2. Afhankelijk van PD voorschrift Aantal wisselingen Dwell volume en tijd Osmolaliteit PD vloeistof Daugirdas, Handbook of dialysis 2007 Discrepantie ureum en CrCl Concept richtlijn NFN 2017 ureum behaald CrCl niet behaald Verlies restnierfunctie: afname tubulaire secretie creatinine APD: korte dwells betere ureum klaring ureum niet behaald CrCl behaald Zeer goede restnierfunctie Goede tubulaire secretie creatinine Tubulaire resorptie ureum 1.5 en CrCl 40L/week 1x per 6 mnd: en CrCl Restnierfunctie, dagelijks urinevolume, UF-volume Overgewicht: uitgaan van ideale lichaamsgewicht Uremische klachten: dialysedosis verhogen onafhankelijk van Daugirdas, Handbook of dialysis 2007 Aarnoudse, Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse, Revisie 2017 Welke test gebruikt u? SPA Gemodificeerde 4

5 Geschiedenis D/P ratio Uitgevonden door Twardowski in 1987 Doel : testen functionaliteit peritoneum Transport van creat, glucose, ureum en natrium over peritoneale membraan Netto ultrafiltratie D/P ratio verscheidene moleculen Wat zijn de verschillen? SPA Standaard permeabiliteitsanalse Gemodificeerde Peritoneale equilibratie test Gluc conc Duur Uitslagen 2.27% 4u D/P creatinine Dt/Do glucose Netto UF 1.36% + dextran 70 (1 g/l) 3.86% (of 4.25%) 4u 4u D/P creatinine Dt/Do glucose Netto UF MTAC ureum, creatinine en uraat ß2-microglobuline, albumine, IgG, ɑ2-macroglobuline D/P creatinine Dt/Do glucose Netto UF Na 1u: FWT Popovich, Ann Int Med 1978 Krediet, NEJM 2017; Pannekeet, Kidney International 1995 Interpretatie van de uitslagen Peritoneale functie Classificatie deeltjestransport High High average Low average Low Bepaald door densiteit capillairen High transporter: kortere dwell tijd à maximale klaring Low transporter: langere dwell tijd à maximale klaring 5

6 Peritoneale functie High transporter: verhoogde mortaliteit Peritoneale functie Onttrekken van water Glucose dialysaat zorgt voor osmotische gradiënt Hoe langer glucose in dialysaat hoog blijft, hoe meer UF Churchill, J Am Soc Nephrol 1998 Brimble, J Am Soc Nephrol 2006 High transporter Snel verlies glucose naar plasma à weinig UF Low transporter Langzaam verlies glucose naar plasma à goede langdurige UF Waarschijnlijk door effect op UF: overvulling Peritoneale functie Utrafiltratie falen CAPD of APD? 3 x 4 regel: minder dan 400 ml netto ultrafiltratie na een verblijf van 4 uur in de buikholte van een 4% (3.86% of 4.25%) glucose dialysevloeistof 1 prospectieve studie (EAPOS) Anure PD pt UF doel 750 ml/24u Type transporter UF Type PD High APD High average CAPD/APD Low average CAPD/APD Low CAPD à Concept NFN richtlijn: let op volume overload anure pt met UF <750ml/dag Brown, J Am Soc Nephrol 2003 Additionele bepalingen Mogelijke problemen FWT aquaporine-1 kanalen bepaling D/P Natrium en UF na 60 min neemt af met PD duur, onderdeel UFF CA-125 productie door peritoneale mesotheelcellen afname kwaliteit peritoneum: afname mesotheelcellen afnemende trend CA-125 dialysaat: techniekfalen? Incomplete uitloop Onjuiste afnametijden Niet correct labelen buisjes Mixen van vers dialysaat met dialysaat uit buik tijdens flushen Onvoldoende mixen dialysaat voor verkrijgen van sample Beïnvloeding D/P glucose door hyperglycemie (>16.7) Echter: beperkt bewijs, geen referentiewaarden Aarnoudse, Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse, Revisie

7 Concept richtlijn NFN 2017 Concept richtlijn NFN 2017 Overige adviezen Membraanfunctie bepalen op zijn vroegst 6 weken na start (iig <6 mnd) en jaarlijks Bij 6 weken: overschatting aandeel snelle transporters Beloop PD: toename deeltjestransport, afname UF Netto vochtresorptie vermijden: APD en/of icodextrine Zo min mogelijk hypertone vloeistoffen: natrium- en vochtbeperking diuretica icodextrine Behandelstrategieën behoud restnierfunctie Diurese > 200 ml/dag: ACE-i of ARB en diuretica vermijden dehydratie vermijden overvulling Aarnoudse, Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse, Revisie 2017 Aarnoudse, Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse, Revisie 2017 Vragen? Dutch nocturnal and home dialysis Study To Improve Clinical Outcomes Aanvullende informatie DOMESTICO info@domesticostudy.nl 7

8 NFN richtlijn uitvoering gemodificeerde 2 liter 3.86% of 4.25% Lengte en gewicht patiënt T = 0 min exacte inloopvolume bepalen Vloeistofmonster en bloedmonster T =60 min exacte uitloopvolume bepalen Vloeistofmonster en bloedmonster T = 240 min exacte uitloopvolume bepalen Vloeistofmonster NFN richtlijn Voorbeeld berekening FWT Volume (t0) = 2100 ml Volume (t60) = 2600 ml Dialysaat natrium (t0) = 130mmol/L Dialysaat natrium (t60) = 122mmol/L Plasma natrium = 140 mmol/l 2100 x 130 = 273 mmol natrium aanwezig op t x 122 = 317 mmol natrium aanwezig op t = 44 mmol getransporteerd Totaal getransporteerd volume op t60: 500 ml ( ) Volume getransporteerd door small pores: 316 ml (44/140) Volume getransporteerd door waterkanalen: 184 ml ( ) 8