Peritoneale Dialyse. Een gids voor de klinische praktijk

Transcriptie

1

2

3 Peritoneale Dialyse Een gids voor de klinische praktijk This handbook is an initiative of EDTNA/ERCA Publications Link Mrs. María Cruz Casal, & Ms. Aase Riemann, Peritoneal Dialysis Consultant. Hard copies of this publication are possible thanks to EDTNA/ERCA President, Ms. Jitka Pancirova and Baxter Europe. A limited edition will be available in English

4 All rights are reserved by the author and publisher, including the rights of reprinting, reproduction in any form and translation. No part of this book may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted, in any form or by means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the prior written permission of the publisher. First edition: March 2010 European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA) Pilatusstrase 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerland ISBN: D.L.: M Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, E28970 Humanes de Madrid Madrid - Spain

5 Dankbetuiging 5

6 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 6 Dankbetuiging Dit Handboek is een initiatief van de EDTNA/ERCA (European Dialysis Transplantation Nurses Association/ European Renal Care Association) in samenwerking met Baxter Nederland. Onze hartelijke dank gaat uit naar alle reviewers en schrijvers voor hun medewerking. Redactie Aase Riemann, Verpleegkundige en projectcoördinator Consulent Peritoneale Dialyse, EDTNA/ERCA Dianet Dialysecentra, locatie Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland María Cruz Casal, DUE, RN, Bestuurslid publicaties EDTNA/ERCA, Nefrologisch Departement H.U. 12 de Octubre, Madrid, Spanje Reviewers Dick Struijk, Internist-nefroloog Dianet Dialysecentra, afdeling Interne Geneeskunde, vakgroep Nierziekten, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland Watske Smit, Internist-nefroloog Vakgroep Nierziekten, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch, Nederland Susan Rogers, Dialyseverpleegkundige, teamleider, Afdeling dialyse, Codia, Waterland Ziekenhuis, Purmerend, Nederland Theodor Vôgels, Medisch maatschappelijk werker, dialyseafdeling, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven en Eindhoven, Nederland

7 Dankbetuiging 7 Trudeke (G) I. Struijk-Wielinga, Diëtist Afdeling Diëtetiek en Voeding Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland Ronald Visser, Dialyse- en researchverpleegkundige, Dianet Dialysecentra, locatie Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland Aase Riemann, Verpleegkundige en projectcoördinator Consulent Peritoneale Dialyse, EDTNA/ERCA, Dianet Dialysecentra, locatie Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland Voor u ligt de vertaalde versie van het Handboek voor klinische toepassing van Peritoneale Dialyse. Baxter ondersteunt met dit boekje van harte dialyseverpleegkundigen en artsen in opleiding bij het optimaliseren van deze therapie. U zult het Handboek leren waarderen voor de beknopte en praktische ondersteuning bij uw dagelijkse praktijk. Het voorziet in alle aspecten van Peritoneale Dialyse als thuisbehandeling en helpt de patiënt met verbeterde zorg. Ad Paulusse, Business Unit Director, Renal, Baxter Nederland. Sponsor De drukkosten van de Nederlandse versie van dit handboek zijn gesponsored door Baxter Nederland. Tenslotte onze dank aan het Executive Committee van de EDTNA/ERCA voor hun steun bij dit project.

8

9 Inhoudsopgave 9

10 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 10 Inleiding: Peritoneale Dialyse: vroeger, nu en in de toekomst Raymond T. Krediet, Prof. Dr., Afdeling Interne geneeskunde, vakgroep Nierziekten, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland 1. Basisprincipes van Peritoneale Dialyse Watske Smit, Internist-nefroloog vakgroep Nierziekten, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch, Nederland Dick Struijk, Internist-nefroloog. Dianet Dialysecentra, afdeling Interne geneeskunde, vakgroep Nierziekten, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland 2. Complicaties en behandelingsmethoden van Peritoneale Dialyse Eva Barbero, RN, RM, DUE Nephrology Department, Hospital del Mar, Barcelona, Spanje Tai Moo Ho Wong, RN, RM, DUE Hypertension Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spanje

11 Inhoudsopgave Educatie en training in Peritoneale Dialyse Nicola Thomas, RN, BSc (Hons), MA, Senior Lecturer Public Health, Primary Care and Food Policy Department, School of Community and Health Sciences City University, London, Engeland Janet Wild, Clinical Education Manager, Baxter Healthcare Ltd., Compton, Engeland 4. Dagelijkse Zorg Marianna Eleftheroudi, RN RM Nephrology department, General Hospital Papageorgiou, Thessaloniki, Griekenland Eftixia Kiroglou, Head nurse, Nephrology department of General Hospital Papageorgiou, Thessaloniki, Griekenland Het multidisciplinaire team, huisbezoeken en polikliniekbezoeken Mona Clausen Storm, RN, Nephrology Unit, Odense University Hospital, Odense, Denemarken Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse Ronald Visser, Dialyse- en researchverpleegkundige Dianet Dialysecentra, locatie Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland

12 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk De psychosociale aspecten van Peritoneale Dialyse Nurith Blumenthal, B.S.W., M.A., Nephrology Institute, Edith Wolfson Medical Center, Holon, Israel 6. Aanpassingen in het dieet van patiënten met eindstadium nierfalen die met Peritoneale Dialyse worden behandeld Liana Kalliopi - Anna Poulia, MedSci, AssoNutr, Nutrition and Dietetics Department, General Hospital of Athens Laiko, Athens, Griekenland 7. Bijzondere onderwerpen Peritoneale Dialyse voor ouderen Johan Povlsen, MD, Department of Renal Medicine C, Aarhus University Hospital, Skejby, Aarhus, Denemarken Karin Lomholdt, RN, Department of Renal Medicine C, Aarhus University Hospital, Skejby, Aarhus, Denemarken

13 Inhoudsopgave 13 Hoe kunt u het zelfzorgvermogen van patiënten die gebruik maken van geassisteerde PD versterken? Kirsten Holck, RN, MSN, Research Nurse Aarhus University Hospital, Skejby, Aarhus, Denemarken Peritoneale Dialyse bij pediatrische patiënten Zehra Aydin, RN Eczacibasi Baxter, Istanbul, Turkije Transplantatie en Peritoneale Dialyse Ray Trevitt, RN, BSc Clinical Nurse Specialist, Renal Transplantation Barts and The London NHS Trust, Engeland

14

15 Inleiding 15

16 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 16 Peritoneale dialyse: vroeger, nu en in de toekomst Raymond T. Krediet, Prof. Dr., Afdeling Interne geneeskunde, vakgroep Nierziekten, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam, Nederland Een korte geschiedenis Peritoneale dialyse (PD) werd al toegepast in de tweede helft van de 20 e eeuw, in eerste instantie voor de behandeling van patiënten met acuut nierfalen. Dankzij de ontwikkeling van de Tenckhoffkatheter werd het in 1968 mogelijk om intermitterende PD uit te voeren, en konden ook patiënten met chronisch nierfalen worden behandeld. Toch werd deze methode niet erg populair vanwege de risico s van onderdialyse en ondervoeding. In 1977 waren er over de hele wereld nog geen 800 patiënten die met intermitterende PD werden behandeld. De behandeling beleefde een wedergeboorte in 1976 toen de techniek van continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) voor het eerst werd beschreven. Bij CAPD worden er overdag doorgaans 3 korte handmatige wisselingen uitgevoerd, gevolgd door één s nachts. De relatief lage effi ciëntie van het buikvlies als dialysemembraan wordt bij deze techniek gecompenseerd door het continue karakter van de behandeling: 24 uur per dag, 7 dagen per week. Vanwege zijn eenvoud is CAPD een thuisbehandeling die na een training van 1 tot 2 weken door de patiënten zelf kan worden uitgevoerd. Automatische peritoneale dialyse (APD) werd in de jaren negentig ontwikkeld. De korte nachtelijke wisselingen worden uitgevoerd door een dialysemachine, ook wel cycler genoemd. Overdag vindt

17 Inleiding 17 vervolgens een lange wisseling plaats. Net als CAPD wordt APD dagelijks uitgevoerd. Al in de beginjaren van CAPD werd duidelijk dat peritonitis de voornaamste complicatie was. Vaak werd deze veroorzaakt door huidbacteriën, zoals Staphylococcus epidermis, die bij een wisseling van de dialysezak in het systeem terechtkwamen. Hoewel de infectie dikwijls kon worden behandeld met intraperitoneaal toegediende antibiotica, was peritonitis toch de voornaamste reden waarom patiënten stopten met PD en overstapten op hemodialyse. Sinds de introductie van de flush before fill -systemen, is de incidentie van peritonitis met meer dan 60% gedaald. Andere complicaties waren huidpoort- en tunnelinfecties, voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus, chirurgische en kathetergerelateerde problemen, en verlies van ultrafiltrerend vermogen. Peritoneale dialyse vandaag de dag Terwijl in de Verenigde Staten, Canada en West-Europa een lichte daling wordt gezien in het percentage dialysepatiënten dat kiest voor PD als behandelingsmodaliteit, wordt in Zuid- en Oost- Azië een duidelijke toename in het gebruik van deze dialysevorm gezien. Factoren die van invloed zijn op de keuze tussen peritoneale dialyse en hemodialyse zijn onder andere peritonitis en kathetergerelateerde problemen, dialyse-efficiëntie en voeding, de uitkomsten voor de patiënt in vergelijking met HD, en veranderingen van het buikvlies bij langdurige behandeling. Deze punten worden hieronder besproken.

18 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 18 Peritonitis en kathetergerelateerde problemen Het gebruik van wisselsystemen met dubbele zakken heeft de incidentie van peritonitis teruggebracht tot 0,23 episoden per patiëntjaar. 1 Dit betekent dat de gemiddelde patiënt in 4 jaar tijd slechts één episode doormaakt. Uit rapporten waarin peritonitisincidenties bij APD-patiënten en CAPD-patiënten worden vergeleken, komt geen consistent beeld naar voren. De meest opvallende afnamen in incidentie zijn waargenomen voor peritonitis veroorzaakt door grampositieve micro-organismen zoals Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermis. De huidige richtlijnen bepalen dat de peritonitisincidentie van een centrum niet hoger zou mogen zijn dan 0,67 episoden per patiëntjaar at risk, wat neerkomt op één episode per 1,5 patiëntjaar. 2 Patiënten die neusdrager zijn van Staphylococcus aureus hebben een verhoogde kans op huidpoortinfecties en peritonitis. Doeltreffende profylaxe wordt bereikt door het dagelijks aanbrengen van mupirocinecrème op de huid rond de huidpoort. 3 Gentamicinecrème rond de huidpoort vermindert het risico op infectie met Pseudomonas aeruginosa. Dialyse-efficiëntie Als aanvulling op de klinische beoordelingen zijn er numerieke richtnormen ontwikkeld. Deze zijn gebaseerd op de omvang van het transport van opgeloste stoffen. Twee belangrijke maatstaven voor de efficiëntie van dialyse zijn de Kt/V ureum en de creatinineklaring. Kt/V ureum is het product van de ureumklaring (K) en de dialyseduur (t), gedeeld door het distributievolume van ureum, dat gelijk is aan de hoeveelheid lichaamswater. Op basis van de resultaten van een onderzoek in Canada en de Verenigde Staten onder nieuwe

19 Inleiding 19 PD-patiënten (CANUSA) zijn richtnormen voor adequate PD geformuleerd: de Kt/V ureum zou ten minste 2,0/week moeten zijn en de creatinineklaring ten minste 60 l/week/1,73 m 2. 5 Retrospectief kunnen de resultaten van het CANUSA-onderzoek echter volledig worden verklaard door de bijdrage van de restnierfunctie aan de klaring van opgeloste stoffen. 6 In een groot aantal observationele en twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken werd gevonden dat de overleving bij een Kt/V ureum -waarde van 1,7/week niet verschilde van die bij een Kt/V ureum van 2,0/week, en ook bij creatinineklaringen van respectievelijk 45 l/week/1,73 m 2 en 60 l/week/1,73 m 2 bleek de overleving vergelijkbaar. De minimumwaarden bij anurische patiënten waaronder de mortaliteit toenam, waren een Kt/V ureum < 1,5/week en een creatinineklaring < 40 l/week/1,73 m2. 9 Op grond hiervan adviseert de International Society for Peritoneal Dialysis in haar richtlijnen om als normen aan te houden een Kt/V ureum van 1,7/ week en een creatinineklaring van 45 l/week/1,73 m Uitkomsten voor de patiënt, in vergelijking met HD Uit een groot aantal recente onderzoeken blijkt dat de overleving van nieuwe PD-patiënten de eerste paar jaar van de behandeling beter is dan die van nieuwe HD-patiënten. 11,12 Dit voordeel is het grootst bij jonge patiënten zonder diabetes mellitus, en is niet aanwezig bij oudere vrouwen met type 2 diabetes. Het overlevingsvoordeel is deels toe te schrijven aan een beter behoud van de restnierfunctie bij PD-patiënten. Dat de restnierfunctie bij PD beter behouden blijft is in een groot aantal onderzoeken aangetoond en is waarschijnlijk te danken aan de minder intensieve verwijdering van overtollige vloeistof bij PD tegenover HD. 13 Patiënten zijn beter af met

20 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 20 restnierfunctie dan met dialyse, wat betreft endocriene functies en de verwijdering van eiwitgebonden toxinen. Na 2 tot 3 jaar is het overlevingsvoordeel van PD niet langer aanwezig. Dit kan komen door functionele en morfologische veranderingen van het buikvlies die zich bij deze behandelingsvorm op den duur voordoen. Techniekoverleving is bij PD nog altijd slechter dan bij HD, maar neemt wel toe met de ervaring van het centrum. 14 De meeste patiënten bij wie de techniek faalt kunnen overschakelen op HD. Dit alles heeft geleid tot het concept van geïntegreerde zorg: patiënten starten met PD, onder meer om de restnierfunctie langer te behouden, en gaan over op HD wanneer de functie van het buikvlies achteruitgaat en ultrafiltratiefalen ontstaat. 15 Veranderingen in het buikvlies die op den duur kunnen ontstaan Na langere tijd van PD kan het ultrafiltrerend vermogen van het buikvlies achteruitgaan. Dit gaat meestal gepaard met een toename in het transport van kleinmoleculaire opgeloste stoffen, waardoor de osmotische gradiënt snel afneemt. Ook een verminderde gevoeligheid voor glucose draagt bij tot de ontwikkeling van ultrafiltratiefalen. De morfologische veranderingen zijn vergelijkbaar met de veranderingen die bij diabetes worden gezien. Ze bestaan uit een verhoogd aantal bloedvaten met atherosclerotische en diabetesachtige afwijkingen, en peritoneale fibrose en sclerose. Continue blootstelling aan de conventionele bio-incompatibele dialyseoplossingen, al dan niet in combinatie met peritonitis, is de belangrijkste oorzaak van deze veranderingen. Deze bevindingen hebben geleid tot de ontwikkeling van nieuwe oplossingen. Zo heeft men bijvoorbeeld glucose vervangen door de glucosepolymeer icodextrine en zijn er biocompatibele oplossingen

21 Inleiding 21 samengesteld. Deze oplossingen hebben een lager gehalte aan glucoseafbraakproducten en in sommige is lactaat vervangen door bicarbonaat. Bij patiënten verminderen ze inlooppijn en dierstudies hebben laten zien dat de morfologie van het peritoneale weefsel beter behouden blijft. De toekomst van peritoneale dialyse Zowel bij PD als HD moet veel aandacht worden besteed aan het voorkomen van vroegtijdige atherosclerose, een aandoening die bij beide behandelingsmodaliteiten even vaak voorkomt. Hiermee zou al in de predialyseperiode en indien mogelijk wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid tot onder de 60 ml/min is gedaald, moeten worden begonnen. De betere overlevingscijfers en het betere behoud van de restnierfunctie zijn belangrijke redenen waarom PD aan alle patiënten zou moeten worden aangeboden, en in positieve zin besproken, wanneer dialyse in zicht komt. Ook moet worden uitgelegd dat bij een minderheid van de chronische PD-patiënten veranderingen in het buikvlies ontstaan, en dat deze een reden kunnen zijn om over te stappen op HD. Benadrukt moet worden dat deze overstap tijdig dient te gebeuren om te voorkomen dat zich peritoneale sclerose ontwikkelt. 16 Tevens moet het gebruik van biocompatibele dialyseoplossingen worden aangemoedigd, om deze veranderingen te voorkomen. Men moet zich echter realiseren dat er financiële beperkingen kunnen zijn. Wel is het zo dat in de meeste landen CAPD of APD met biocompatibele oplossingen nog altijd goedkoper is dan HD. We kunnen niet in de toekomst kijken, maar het moet mogelijk zijn om wereldwijd een toename in de kwantiteit en kwaliteit van PD te realiseren.

22 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 22 Referenties 1. Kim DK, Yoo TH, Ryn DR, Zu ZG, Kim HJ, Choi KH, et al. Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center s experience over one decade. Peritoneal Dialysis International 2004; 24: Piraino B, Bailie GR, Bernadini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal dialysis-related infection recommendations: 2005 update. Peritoneal Dialysis International 2005; 25: Bernadini J, Piraino B, Holley J, Johnston JR, Lutes R. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxes in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit-site versus cyclic oral rifampin. American Journal of Kidney Diseases 1996; 27: Bernadini J, Bender F, Florio T, Sloand J, Palmmontalbano L, Fried L, et al. Randomized double blinded trial of antibiotic exit-site cream for the prevention of exit-site infection in peritoneal dialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology 2005; 16: NKF-DOQI. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Guideline 15. American Journal of Kidney Diseases 1997; 30 (suppl 2): S86-S87 6. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN for the CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: reanalysis of the CANUSA Study. Journal of the American Society of Nephrology 2001; 12: Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Moran J, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. Journal of the American Society of Nephrology 2002; 12: Lo WK, Ho YW, Li CS, Wong KS, Chan TM, Yu AWY, et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study. Kidney International 2003; 64: Jansen MAM, Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. Predictors of survival in anuric peritoneal dialysis patients. Kidney International 2005; 68:

23 Inleiding Lo WK, Bargman J, Burkart J, Krediet RT, Pollock C, Kawanishi H, et al. the international society for peritoneal dialysis (ISPD) guideline on targets for solute and fl uid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeales M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. American Journal of Kidney Diseases 1997; 30: Liem YS, Wong JB, Hunink MG, de Charro FT, Winkelmayer WC. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands. Kidney International 2007; 71: Jansen MAM, Hart AAM, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney International 2002; 62: Huisman RM, Nieuwenhuizen MGM, de Charro FTh. Patient-related and centre-related factors infl uencing technique survival of peritoneal dialysis in The Netherlands. Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: Van Biesen W, Vanholder R, Dhont AM, Veys N, Lameire N. An evolution of an integrative care approach for het treatment of ESRD patients. Journal of the American Society of Nephrology 2000; 11: Coester AM, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal function in clinical practice: the importance of follow-up and its measurement in patients. Recommendations for patient information and measurement of peritoneal function. Nephrology Dialysis and Transplant Plus 2009, doc: /ndtplus/SFN 203

24

25 25 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse

26 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 26 Leerdoelen Kennis verwerven over en inzicht krijgen in de basisprincipes van PD, zoals de fysiologie, katheters, dialyseoplossingen en technieken Kennis verwerven over PD-efficiëntie Fysiologie Bij peritoneale dialyse wordt de buikholte als reservoir voor de dialyseoplossing gebruikt en fungeert het buikvlies (peritoneum) als transportfi lter. Het buikvlies omhult aan de viscerale kant de meeste inwendige organen en bekleedt aan de pariëtale kant de wand van de buikholte. De peritoneale membraan waarover bij peritoneale dialyse het transport verloopt, bestaat uit drie lagen: het mesotheel, het peritoneale interstitium en het capillaire endotheel. Dialysevloeistof (dialysaat) wordt in de buikholte gebracht, en uremische toxinen en opgeloste stoffen bewegen zich vanuit het capillaire bloed, door de semipermeabele membraan naar het dialysaat. De beweging (het transport) van water en opgeloste stoffen door de peritoneale membraan is afhankelijk van de oppervlakte van de peritoneale capillairen en niet zozeer van de totale oppervlakte van het buikvlies. 1 De uitwisseling van opgeloste stoffen en water tussen de peritoneale microcirculatie en de buikholte vindt plaats door middel van diffusie en convectie. Het transport verloopt via 3 typen poriën in het endotheel van de bloedvaatjes in het buikvlies: een klein aantal grote poriën, een groot aantal kleine poriën en een aantal intracellulaire poriën die alleen water doorlaten (waterkanalen). 2 (Zie fi guur 1)

27 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse Trans-endotheliaal transport, Transcellulaire krachten, 27 Transcellulaire porie (aquaporine), Osmotische druk overheerst, Kleine opgeloste deeltjes, Kleine porie, Hydrostatische en osmotische drukken, Glucose, Grote porie, Eiwit Glycocalyx, Hydrostatische druk overheerst, Interstitium Capillaire lumen Figuur 1: Schematische voorstelling van het buikvlies en de 3 typen poriën. Glucose oefent zijn osmotische werking hoofdzakelijk uit op de transcellulaire poriën (waterkanalen of aquaporinen) en de kleine poriën. Peritoneal Transport Transport van opgeloste stoffen Het transport van kleinmoleculaire opgeloste stoffen verloopt hoofdzakelijk via de kleine poriën. De grote poriën zijn betrokken bij het transport van macromoleculen, zoals serumeiwitten. Bij peritoneale dialyse vindt het transport van kleinmoleculaire opgeloste stoffen voornamelijk plaats door middel van diffusie. Naarmate het molecuulgewicht van de deeltjes toeneemt gaat convectief transport, d.w.z. transport samen met het oplosmiddel, een grotere rol spelen. 3 De absorptie van macromoleculen vanuit de buikholte naar de circulatie verloopt lineair in de tijd, ongeacht de grootte of concentratie van de moleculen. 4 Vloeistoftransport Ultrafi ltratie wordt bereikt via tegengestelde mechanismen. Vloeistoftransport in de richting van de buikholte wordt

28 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 28 teweeggebracht door een osmotische drukgradiënt tussen het bloed en het dialysaat. Transcapillaire ultrafi ltratie is afhankelijk van de hydrostatische drukgradiënt, de colloïd-osmotische drukgradiënt, de kristalloïd-osmotische drukgradiënt, de hydraulische permeabiliteit van het buikvlies en het effectieve oppervlak ervan. De hydrostatische drukgradiënt wordt bepaald door het verschil tussen de druk in de peritoneale capillairen en de intraperitoneale druk, en is bovendien afhankelijk van de lichaamshouding 5 en het ingebrachte volume. 6 De colloïd-osmotische drukgradiënt wordt teweeggebracht door plasmaeiwitten en zorgt voor vloeistofstroming richting circulatie. De kristalloïd-osmotische druk wordt bepaald door het gebruikte osmotische agens, meestal glucose. Glucose is ondanks zijn geringe grootte een zeer effectief osmotisch agens. De effectiviteit van een osmotisch actieve stof is afhankelijk van hoe sterk de stof wordt tegengehouden door de peritoneale membraan. Deze weerstand wordt uitgedrukt in de osmotische refl ectiecoëffi ciënt, die waarden kan hebben tussen 0 (onbelemmerde doorgang) en 1 (volledige blokkade van de doorgang door een ideale semipermeabele membraan). Doordat glucosemoleculen slechts 2,9 Ǻ groot zijn, is de refl ectiecoëffi ciënt voor het transport van glucose door de grote poriën verwaarloosbaar en door de kleine poriën laag. Er zijn waarden tussen de 0,02 en 0,05 beschreven. 7,8 Voor transport door de ultrakleine poriën zal de refl ectiecoëffi ciënt echter 1 zijn, omdat deze openingen te klein zijn om opgeloste stoffen door te laten. Dit verklaart de effectiviteit van glucose als osmotisch agens. Het osmotisch effect is het sterkst in de beginfase van een spoeling, en neemt af naarmate glucose wordt geabsorbeerd en, als gevolg daarvan, de osmotische gradiënt afneemt. 9 Het transport van vrij water naar de buikholte verloopt via de ultrakleine poriën, of aquaporinen. 10 Deze zijn permeabel voor water, maar niet voor opgeloste stoffen. Het functioneren van deze waterkanalen kan tijdens een hypertone wisseling

29 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse worden bepaald door middel van zogenaamde natrium- sieving. 9,11 Omdat de natriumconcentratie van het bloed en het dialysaat vergelijkbaar zijn, zal er in geval van transport van vrij water een afname optreden in de natriumconcentratie van het dialysaat. Een andere manier om het transport van vrij water te schatten, is het bepalen van het verschil in netto ultrafi ltratie tussen een dialyseoplossing met 3,86% glucose en een met 1,36% glucose. Bij gebruik van een 3,86% glucoseoplossing is de kristalloïd-osmotische druk veel hoger en overschaduwt deze de andere drukgradiënten; hierdoor zal de netto ultrafi ltratie veel sterker afhankelijk zijn van het aantal (functionele) waterkanalen. Zo wordt een ruwe schatting verkregen. De berekening is eenvoudig, maar de procedure is tijdrovend. 12 De netto ultrafi ltratie wordt bepaald door transcapillaire ultrafi ltratie en lymfatische absorptie uit de buikholte, die gemiddeld 1,4 ml/min bedraagt Transportkarakteristieken van de peritoneale membraan De totale klaring van opgeloste stoffen en de hoeveelheid uitloopvloeistof worden uiteindelijk beïnvloed door de transportkarakteristieken van de peritoneale membraan. De transportkarakteristieken van de peritoneale membraan moeten 8 tot 12 weken na het starten van een dagelijkse PDbehandeling worden bepaald, en deze bepaling moet worden herhaald wanneer daar een klinische indicatie voor bestaat. 14 Alle metingen van peritoneale transportkarakteristieken dienen te worden verricht wanneer de patiënt klinisch stabiel is, en niet eerder dan 1 maand nadat de patiënt is hersteld van een peritonitisepisode. Vanouds worden de transportkarakteristieken en het functioneren van de peritoneale membraan bepaald met de standaard peritoneale equilibratietest (Peritoneal Equilibration Test, PET). 15 Oorspronkelijk bestaat deze test uit een spoeling met een 2,27% dextroseoplossing in een gestandaardiseerd volume

30 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 30 en gedurende een gestandaardiseerde tijd (4 uur), waarbij na 0, 2 en 4 uur een bloedmonster en dialysaatmonsters worden genomen. De resultaten worden uitgedrukt als de dialysaat/ plasma-ratio voor creatinine (D/P), en de ratio tussen de glucoseconcentratie van het dialysaat na 2 respectievelijk 4 uur en de initiële glucoseconcentratie (D/D0). Op basis van de resultaten worden de patiënten ingedeeld in vier groepen: hoge, hoog-gemiddelde, laag-gemiddelde, en lage transporters. 15 (Zie fi guur 2) Creatinina Hoog Hoog-gemiddeld Laag-gemiddeld Laag 4 uur Figuur 2: Categorisering van transporttypen in de standaard PET volgens Twardowski. Omdat bij hoge transporters het transport van opgeloste stoffen, waaronder het osmotische agens glucose, snel verloopt, is het netto ultrafi ltratievolume bij deze patiënten kleiner en de klaring van opgeloste stoffen lager dan bij lage transporters. De terminologie is duidelijk verwarrend, en daarom is het beter om in plaats van over hoge en lage transporters over snelle en trage transporters te spreken. De Advisory Committee on Ultrafi ltration Failure van de ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) adviseert om de test met 3,86% glucose uit te voeren. Met behulp van deze PET-test kan klinisch belangrijk ultrafi ltratiefalen worden ontdekt en kan ook natrium- sieving worden gemeten. Men

31 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse spreekt van ultrafi ltratiefalen als na een spoeling van 4 uur met 3,68/4,25% glucose de ultrafi ltratie <400 ml is. 16 Natrium- sieving is gedefi nieerd als de afname in de natriumconcentratie van het dialysaat in de beginfase van een hypertone spoeling, als gevolg van verdunning van het natrium met vrij water dat onder invloed van de osmotische drukgradiënt via de waterkanalen naar de buikholte wordt getransporteerd (zie fi guur 3). Om deze afname te meten, moeten na 1 uur monsters van de uitloopvloeistof worden genomen. Een afname in de natriumconcentratie van meer dan 5 mmol/l wordt als normaal beschouwd. 31 D/P natrium Tijd (min) Figuur 3: De afname in D/P natrium is toe te schrijven aan transport van vrij water dat wordt gedreven door de hoge osmotische gradiënt in de beginfase van een hypertone wisseling. Zoals te zien is leidt een wisseling met een lagere osmolariteit niet tot natrium- sieving. Toegang tot de buikholte De sleutel tot succesvolle PD is een permanente en veilige toegang tot de buikholte. Om te garanderen dat patiënten deze krijgen zou elk centrum een speciaal team moeten hebben dat zich bezighoudt met het implanteren en verzorgen van katheters. De International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) 17,18 en de European Renal Association (ERA) 19 hebben aanbevelingen en richtlijnen over dit onderwerp gepubliceerd.

32 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 32 Als deze richtlijnen van toepassing zijn, is dat vermeld in de tekst. De ideale katheter zorgt voor betrouwbare, snelle inen uitloop van dialysaat zonder een onaangenaam gevoel te geven of tot complicaties (dislocatie, obstructie, lekkages, infectie) te leiden. Katheterconfiguraties Peritoneale verblijfskatheters bestaan uit een intraperitoneaal deel en een extraperitoneaal deel, en zijn gemaakt van siliconenelastomeer of polyurethaan. Aangezien dit materiaal tamelijk inert is, heeft de katheter een of twee cuffs voor verankering in de buikwand. Het intraperitoneale deel is in diverse confi guraties verkrijgbaar, terwijl voor het extraperitoneale deel uit een recht of een gebogen (zwanenhals-) model kan worden gekozen. Tot nu toe is er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek geweest dat onomstotelijk heeft bewezen dat een bepaald kathetermodel het beste is Hetzelfde geldt voor het aantal cuffs. Voorbeelden van gangbare katheters De rechte katheter die in de jaren zestig door Tenckhoff werd geïntroduceerd is nog altijd de meest gangbare katheter voor peritoneale dialyse. De coiled katheter (met een gekruld inwendig gedeelte) werd ontworpen om inlooppijn te verminderen. De Oreopoulos-Zellermankatheter (Toronto- Western) heeft aan het uiteinde twee schijven om dislocatie te voorkomen, maar is hierdoor wel moeilijker te verwijderen. De swan-neck (zwanenhals)-katheter werd uitgevonden in 1985 met het doel huidpoortinfectie te verminderen, maar wordt vanwege de lagere huidpoort (die gemakkelijker door kleding kan worden bedekt) ook om cosmetische redenen gebruikt.

33 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse Twardowski kwam in 1992 met het idee van de presternale katheter die geïndiceerd kan zijn bij patiënten met overgewicht of een stoma. Om de kans op dislocatie te reduceren werd in 1996 door Di Paolo de self-locating katheter geïntroduceerd. 33 Katheterimplantatie Tot op heden is er geen gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek geweest dat de superioriteit van een bepaalde implantatietechniek heeft aangetoond. Niettemin wordt in de richtlijnen van de European Best Practice Guidelines (EBPG) de voorkeur gegeven aan chirurgische of laparoscopische implantatie (richtlijn D). Bij gecompliceerde ingrepen (sterk vermoeden van uitgebreide adhesies) dient een open techniek te worden toegepast. Diverse implantatiemethoden Blinde implantatiemethoden lopen uiteen van volledig blinde implantatie met behulp van een trocar, stilet of de Seldingertechniek, tot combinaties van deze technieken op geleide van echo of andere radiologische beelden. Open technieken zijn minilaparoscopie met behulp van de Y-TECperitoneoscoop, laparoscopie en laparotomie. Preoperatieve zorg: Voordat de ingreep wordt gepland, moeten het kathetertype en de plaats van de huidpoort worden besproken met de patiënt. Het is belangrijk dat problemen die van invloed kunnen zijn op de operatieprocedure, zoals hernia s, grote polycysteuze nieren of eerdere buikoperaties, worden gesignaleerd. Sommige afdelingen maken (neus-, oksel-, lies-) uitstrijkjes om dragerschap van Staphylococcus aureus vast te stellen.

34 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 34 Kort voor de implantatieprocedure moet de patiënt volgens het lokale protocol worden voorbereid. Een darmvoorbereiding op de dag vóór de operatie zorgt ervoor dat de patiënt geen obstipatie heeft, verkleint het risico op darmperforatie en vergemakkelijkt de plaatsing van de katheter. In geval van algehele verdoving moet de patiënt vasten. Huid baden of douchen met/zonder speciaal reinigingsmiddel. Indien nodig moet buikhaar worden afgeknipt, niet afgeschoren. Markeer de plaats van de huidpoort (vermijd de streek van de broekband, huidplooien, littekens). Leeg de blaas om perforatie te voorkomen. Dien één uur voor de operatie profylactische antibiotica toe (aanbevelingen ISPD en EBPG-richtlijn E). Postoperatieve zorg: Postoperatieve periode: de tijd tussen het inbrengen van de katheter en de start van PD. Deze moet ten minste 2 weken duren om de kans op lekkage langs de huidpoort te verkleinen. Als de klinische toestand van de patiënt dit vereist kan met dialyse worden gestart, maar alleen met kleine volumes vloeistof en bij voorkeur uitsluitend in liggende positie ((aanbevelingen ISPD en EBPG-richtlijn C). Huidpoortverzorging: een aseptische techniek voor het aanbrengen van niet-occlusief verband is essentieel. Het verband wordt liefst niet vaker dan één keer per week verwisseld. Zolang de wond aan het genezen is moeten de verbandwisselingen door de verpleegkundige worden verricht. De huidpoort dient tot genezing (2-6 weken) droog te worden gehouden zonder douchen of baden (aanbevelingen ISPD en EBPG-richtlijnen F,G).

35 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse De katheter wordt gefl usht volgens lokaal protocol. De katheter moet geïmmobiliseerd/vastgezet worden om (uit)trekken of trauma te voorkomen (aanbevelingen ISPD en EBPG-richtlijn H). Bij in- of uitloopproblemen kan een postoperatieve röntgenfoto van de buik zinvol zijn. 35 Kwaliteitscontrole Men is verplicht het resultaat van de katheterplaatsing en eventuele complicaties te volgen. Met betrekking tot katheteroverleving wordt gesteld dat na 1 jaar nog meer dan 80% zou moeten functioneren (aanbeveling ISPD en EBPGrichtlijn B). Dialyseoplossingen Dialyseoplossingen bevatten natrium, chloride, en lactaat of bicarbonaat, en een variabele concentratie glucose. PDoplossingen worden verpakt in doorzichtige, fl exibele plastic zakken. PD-zakken worden in diverse maten geleverd, met een inhoud van 1,5 tot 3 liter voor CAPD en van liter voor APD. De zakken verschillen ook per aansluitsysteem. De concentratie opgeloste stoffen kan per fabrikant verschillen, maar de meeste oplossingen bevatten: Natrium = mm (meq/l). Calcium = 1,75 mm (3,5 meq/l) of 1,0-1,25 mm (2,0-2,5 meq/l). Magnesium = 0,25-0,75 mm. Buffer: lactaat = 0-40 mm en/of bicarbonaat = 0-39 mm. Chloride (met natrium, calcium, magnesium). ph 5,5-7,4. Osmotisch agens.

36 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 36 Osmotische agentia. Glucose: verkrijgbaar in 1,36 tot 3,86 g/dl (equivalent aan 1,5-4,25 mg/dl dextrose). De osmolariteit van deze oplossingen is respectievelijk mosm/l. 24 Verwachte vloeistofverwijdering 1,5% dextrose = weinig of geen UF. 2,5% dextrose = ml. 4,25% dextrose = ml. De feitelijke hoeveelheid ultrafi ltratie hangt echter af van de status van het peritoneale transport. De ph van traditionele oplossingen op lactaatbasis is doorgaans 5,5. Deze waarde wordt gekozen om karamellisering tijdens de hittesterilisatie te voorkomen. Een lage ph van PD-oplossingen kan bij sommige patiënten pijn veroorzaken en kan schadelijk zijn voor het buikvlies. Oplossingen op basis van bicarbonaat kunnen pijn of een onaangenaam gevoel tijdens het inlopen verminderen. Deze oplossingen worden geleverd in zakken met twee compartimenten waarvan de inhoud vóór de infusie wordt gemengd. Icodextrine: een glucosepolymeer, commercieel verkrijgbaar als een 7,5% oplossing. Het bewerkstelligt ultrafi ltratie (UF) door middel van oncotische druk en zorgt voor een langer aanhoudende ultrafi ltratie. Bij CAPD-patiënten wordt icodextrine bij voorkeur tijdens de lange nachtelijke verblijftijd Speciale aandacht moet uitgaan naar patiënten met diabetes wanneer ze gebruikmaken van een glucometer. Aangezien de dialyseoplossing maltose bevat en sommige tests zowel glucose als maltose detecteren, kunnen foutieve glucoseuitslagen worden verkregen, die hoger zijn dan de feitelijke bloedglucosespiegel. 24

37 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse gebruikt, en bij APD-patiënten voor de lange verblijftijd overdag. 24 Met icodextrine kan een UF worden bereikt die even goed is als die van 4,25% dextrose. 25 Aminozuren kunnen in plaats van dextrose worden gebruikt om de blootstelling van patiënten aan glucose te verminderen. De ultrafi ltratie die met zulke oplossingen wordt bereikt is gelijk aan die van een 1,5% dextroseoplossing. 26 Bovendien kunnen ze als voedingssupplementen dienen, aangezien een aanzienlijk deel van de aminozuren tijdens de verblijftijd van 4-6 uur geabsorbeerd wordt. Deze oplossing bevat geen dextrose, en diabetici en patiënten met overgewicht kunnen er baat bij hebben. 37 Voorschriften voor peritoneale dialyse Enkele belangrijke aandachtspunten met het oog op behandelingsvoorschriften: Ultrafi ltratie, belangrijk voor volumeoptimalisering. Natriumverwijdering (bij APD kunnen korte wisselingen ertoe leiden dat er, ten gevolge van natrium sieving, meer waterverwijdering is dan natriumverwijdering). Dit effect kan worden weggenomen door voor de lange wisseling icodextrine te gebruiken, aangezien het iso-osmotisch effect geen sieving veroorzaakt. Optimalisering van de klaring van middelgrote moleculen bij patiënten met zeer weinig restnierfunctie. Verblijftijden. Volume van de wisselingen en het aantal wisselingen per 24 uur. Dialyse-effi ciëntie. Het merendeel van deze processen en factoren is afhankelijk van de status van het peritoneale transport. Patiënten kunnen

38 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 38 ook om persoonlijke redenen (manier van leven) voor CAPD of APD kiezen. Dialyse-efficiëntie De richtnormen voor effi ciëntie moeten zowel vloeistofverwijdering als ureumverwijdering omvatten. 27 Alle metingen van de peritoneale klaring van opgeloste stoffen dienen plaats te vinden wanneer de patiënt klinisch stabiel is, en op zijn vroegst 1 maand na genezing van een episode van peritonitis. 14 De totale klaring van kleine moleculen moet worden berekend als Kt/V ureum uitgaande van: 24-uur verzamelde urine (nier Kt/V indien volume >100 ureum; ml/d). 24-uur verzamelde uitloopvloeistof voor CAPD en/of APD. Laag Laag-gemiddeld Gemiddeldhoog Hoog D/P creatinine < >0.82 Verwachte UF Uitstekend Goed Voldoende Slecht Karakteristieken Langzaam transport van opgeloste stoffen Goede UF Minder effi ciënt transport van opgeloste stoffen Goede UF Effi ciënt transport van opgeloste stoffen Voldoende UF Snel transport van opgeloste stoffen/ Snelle glucoseabsorptie Slechte UF Voorkeurstherapie CAPD of APD met extra dag- CAPD/APD wisseling APD/CAPD APD (met icodextrine voor de lange wisseling)

39 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse Als norm is gesteld dat de peritoneale Kt/V ureum bij anurische patiënten ten minste 1,7 moet zijn, maar daarnaast adviseren de richtlijnen te streven naar een netto ultrafi ltratie bij anurische patiënten van 1,0 l per dag en een creatinineklaring van minimaal 45 l/week/1,73m

40 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 40 Referenties 1. Khanna R, Nolph K, Oreopoulos D. The essentials of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers.1993; p 1, 4, 9-10, Rippe B. A three-pore model of peritoneal transport. Peritoneal Dialysis International 1993;13(Supplement 2):S Krediet RT, Arisz L. Fluid and solute transport across the peritoneum during continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Peritoneal Dialysis International 1989;9: Struijk DG, Koomen GC, Krediet RT, Arisz L. Indirect measurement of lymphatic absorption in CAPD patients is not infl uenced by trapping. Kidney International 1992;41: Twardowski ZJ, Khanna R, Nolph KD. Osmotic agents and ultrafi ltration in peritoneal dialysis. Nephron 1986;42: Twardowski ZJ, Prowant BF, Nolph KD, Martinez AJ, Lampton LM. High volume, low frequency continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney International 1983;23: Zakaria ER, Rippe B. Osmotic barrier properties of the rat peritoneal membrane. Acta Physiologica Scandinavica 1993;149: Imholz AL, Koomen GC, Struijk DG, Arisz L, Krediet RT. Fluid and solute transport in CAPD patients using ultralow sodium dialysate. Kidney International 1994; Heimburger O, Waniewski J, Werynski A, Lindholm B. A quantitative description of solute and fl uid transport during peritoneal dialysis. Kidney International 1992;41: Combet S, Van Landschoot M, Moulin P, Piech A, Verbavatz JM, Goffi n E, et al. Regulation of aquaporin-1 and nitric oxide synthase isoforms in a rat model of acute peritonitis. Journal of the American Society of Nephrology 1999;10: Chen TW, Khanna R, Moore H, Twardowski ZJ, Nolph KD. Sieving and refl ection coeffi cients for sodium salts and glucose during peritoneal dialysis in rats. Journal of the American Society of Nephrology 1991;2: Monquil MC, Imholz AL, Struijk DG, Krediet RT. Does impaired transcellular water transport contribute to net ultrafi ltration failure during CAPD? Peritoneal Dialysis International 1995;15: Smit W, van Dijk P, Langedijk MJ, Schouten N, van den Berg N, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal function and assessment of reference values using a 3.86% glucose solution. Peritoneal Dialysis International 2003 (5): Coester AM, Smit W, Struij DG, Krediet RT. Peritoneal function in clinical practice: the importance of follow-up and its measurement in patients. Recommendations for patient information and measurement of peritoneal function. NDT Plus, Advance Access published on January 16, 2009; doi: doi: /ndtplus/sfn203

41 Basisprincipes van Peritoneale Dialyse 15. Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R, et al: Peritoneal equilibration test. Peritoneal Dialysis Bulletin 1987; 7: Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, Coles G, et al. Evaluation and management of ultrafi ltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafi ltration Management in Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis International 2000;20(Supplement 4):S Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW, Danielson A, Holmes C, et al. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. Offi cial report from the International Society for Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis International 1998; 18: Gokal R, Flanigan M. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access:a review of current developments. Peritoneal Dialysis International 2005; 25: Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimburger O, Krediet R, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access. Nephrology, Dialysis, Transplantation 2005; 20 Supplement 9:ix8-ix Lo WK, Lui SL, Li FK, Choy BY, Lam MF, Tse KC, et al. A prospective randomized study on three different peritoneal dialysis catheters. Peritoneal Dialysis International, 2003;23 Supplement 2:S Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Catheter type, placement and insertion techniques for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database System Rev 2004(4):CD Johnson DW, Wong J, Wiggins KJ, Kirwan R, Griffi n A, Preston J, et al. A randomized controlled trial of coiled versus straight swanneck Tenckhoff catheters in peritoneal dialysis patients. American Journal of Kidney Disease 2006; 48: Eklund B, Honkanen E, Kyllönen L, Salmela K, Kala AR.Peritoneal dialysis access: prospective randomized comparison of singlecuff and double-cuff straight Tenckhoff catheters. Nephrology Dialysis Transplantation 1997;12: Blake P, Heimburger O. Apparatus for peritoneal dialysis. Handbook of dialysis 4th ed. 2007; pp Frampton JE, Plosker GL. Icodextrin: a review of its use in peritoneal dialysis. Drugs. 2003; 63 (19): Li FK, Chan LY, Woo JC et al. A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. American Journal on Kidney Disease 2003;42: Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al: European best practice guidelines for peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis, Transplantation Dec; 20 Supplement 9: 8-12,

42

43 Complicaties van Peritoneale Dialyse en hun behandeling 43

44 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 44 Leerdoelen Kennis verwerven over en inzicht krijgen in de belangrijkste complicaties van PD Kennis verwerven over de behandelingen van de verschillende infectieuze complicaties Bekwaamheid ontwikkelen om infectieuze complicaties van PD te herkennen en de juiste maatregelen te nemen Inleiding Peritonitis, huidpoort- en tunnelinfecties zijn de meest voorkomende infecties bij peritoneale dialyse. Volgens de laatste richtlijnen moet een centrum streven naar een peritonitisincidentie <1 episode per 18 maanden, met de aantekening dat de bereikte incidentie in zekere mate afhankelijk is van de patiëntengroep. 1 Peritonitis Een van de hoofdcomplicaties van PD is peritonitis, een ontsteking van het buikvlies. Deze complicatie is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en techniekfalen en kan zelfs verband houden met mortaliteit. 2 Hoewel de incidentie van peritonitis kan variëren, is zij het hoogst onder diabetespatienten. De meeste episoden van peritonitis zijn het gevolg van besmetting tijdens het wisselen en infectie van de huidpoort. Het toepassen van protocollen kan de kans op infectie verminderen. Ook intensieve training, met name in de techniek van het handen wassen en technieken voor correct aan- en afkoppelen, draagt in belangrijke mate bij aan het voorkomen van infectieuze peritonitis. 3

45 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling Peritonitis wordt doorgaans veroorzaakt door grampositieve micro-organismen. Bij acute peritoneale dialyse is een schimmelinfectie echter vaker verantwoordelijk. Pathogenese Mogelijke infectieroutes: 4 Intraluminaal: Bacteriën komen via het katheterlumen in de buikholte (vaak). Periluminaal: Bacteriën die aanwezig zijn op het huidoppervlak dringen langs de peritoneale katheter de buikholte binnen. Transmuraal: Bacteriën uit het darmkanaal komen in de buikholte terecht doordat ze door de darmwand migreren. Hematogeen: Bacteriën bereiken het buikvlies vanaf verderaf gelegen plaatsen via de bloedstroom (minder vaak). Transvaginaal: De infectie breidt zich vanuit de vagina via de eileiders uit naar de buikholte (minder vaak). 45 Relatie tussen infectieroutes en de meest voorkomende micro-organismen: 4 Intraluminaal: Staphylococcus epidermidis. Periluminaal: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas, Proteus, gisten. Transmuraal: Escherichia coli, anaërobe bacteriën (Clostridium, Bacteroides), schimmels. Transvaginaal: Candida, Pseudomonas (zie tabel 1). Tabel 1: Algemeen voorkomende micro-organismen die een rol spelen bij peritonitis 4 Grampositief % van de isolaten Gramnegatief % van de isolaten Staphylococcus epidermidis Escherichia coli 8-12 Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa 5-8 Streptococcus Enterobacter species 2-3 Enterococcus 3-5 Acinetobacter species 2-3 Diphtheroids 1-2 Klebsiella species 2-3 Proteus species 2-3

46 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 46 Verschijnselen en symptomen In de klinische praktijk wordt rekening gehouden met peritonitis wanneer de patiënt de volgende verschijnselen en symptomen vertoont: Troebele PD-uitloopvloeistof Buikpijn Gevoelige buik Koorts Misselijkheid Braken Rillingen Obstipatie Diarree Het meest voorkomende verschijnsel is de troebele vloeistof die bij wisseling in de dialysezak te zien is. De uitloopvloeistof wordt doorgaans troebel wanneer het gehalte aan witte bloedcellen boven de /microliter komt. 5 Meestal is er sprake van een toename in het absolute aantal en het percentage neutrofi elen in deze vloeistof. Het verantwoordelijke micro-organisme moet door middel van een gramkleuring en een kweek worden geïdentifi ceerd. Daarbij is het van belang dat de PD-vloeistof die voor de kweek wordt Tabel 2 toont het percentage patiënten in relatie tot de verschijnselen en symptomen van peritonitis. Tabel 2: Verschijnselen en symptomen van peritonitis Verschijnselen en symptomen Patiënten in % Troebele vloeistof 98 Buikpijn/gevoelige buik Koorts 36 Misselijkheid 35 Braken 25 Rillingen 18 Obstipatie 15 Diarree 7

47 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling gebruikt, wordt afgenomen voordat de antibioticabehandeling wordt gestart (see Table 2). Differentiële diagnose van troebele uitloopvloeistof 1,6 Als er sprake is van troebel dialysaat moet een differentiële diagnose worden gesteld om uit te sluiten dat de ziekte door atypische infecties wordt veroorzaakt. Aan de andere kant moet bij de differentiële diagnose ook aan aseptische ontsteking worden gedacht en een aantal mogelijke oorzaken daarvan worden overwogen. 1. Infectieuze peritonitis met positieve kweek (infectie met Mycobacterium tuberculosis of met non-tuberculeuze mycobacteriën die zich soms als kweeknegatieve peritonitis presenteert) Non-infectieuze peritonitis met steriele kweek: Chemische peritonitis (beschreven voor enkele gevallen van intraperitoneale toediening van vancomycine in combinatie met trombolytica en andere middelen). 7 Eosinofi lie van de uitloopvloeistof (dit kan duiden op een allergische reactie tegen een onderdeel van het PD-systeem met inbegrip van de zakken, lijnen en de Tenckhoffkatheter). 7 Hemoperitoneum. Maligne cellen zijn relatief zeldzaam. Chyleuze uitloopvloeistof (relatief zeldzaam). Monster genomen van een droge buik. Behandeling Zoals gezegd kan peritonitis schadelijke gevolgen hebben, en een snelle diagnose en behandeling is daarom essentieel. De richtlijnen van de International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) geven uitgebreide aanbevelingen voor pre-

48 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 48 ventie, onderzoek en antibioticatherapie in dezen. De initiële behandeling heeft een empirisch karakter en is gericht op zowel grampositieve als gramnegatieve organismen. 1 Welke antibiotica gebruikt worden hangt af van de micro-organismen die uit de kweek worden geïsoleerd en de resultaten van de gevoeligheidstest. Een grampositief organisme is gevoelig voor vancomycine en cefalosporine, en een gramnegatief organisme kan worden aangepakt met een derde-generatie-cefalosporine of -aminoglycoside. Aangezien de behande- Figuur 1. Onderstaand fl owdiagram laat een voorbeeld zien van diagnostische en therapeutische benaderingen 4 : (Vergeet niet de regelmatige aanpassingen van de ISPD te raadplegen) Diagnostische en therapeutische benaderingen voor het starten van een Empirische behandeling van peritonitis Neem alle verschijnselen en symptomen in beschouwing Bloedtest ter bepaling van het aantal leukocyten-gramkleuring en kweek Van monster van pd-uitloopvloeistof VOLUME RESTURINE (RUV) >100 ml/day Begin met cefazoline of cefalotine en celtanizime Vervang cefalozine door vancomycine bij vermoeden van meticilline resistente staph. Epidermis (mrse) of meticillineresistente Staph. Aureus (MRSA) VOLUME RESTURINE <100 ml/day Begin met cefazoline of cefalotine en celtanizime Cefazoline kan worden vervangen door aminoglycosiden of clindamycine Vervang cefazoline door vancomycine bij vermoeden van mrse of mrsa Pas de antibiotica aan naar gelang van de resultaten van de kweek en gevoeligheidstest

49 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling ling wordt ingezet voordat het verantwoordelijke organisme is geïdentifi ceerd, is het belangrijk dat het protocol voorziet in de aanpak van alle ernstige pathogenen waarvan het waarschijnlijk is dat ze aanwezig zijn. Bij patiënten met verminderde restnierfunctie wordt geadviseerd aminoglycosiden te vermijden of zo kort mogelijk te gebruiken vanwege hun nefrotoxiciteit. 4 Intraperitoneale (IP) toediening van antibiotica verdient de voorkeur boven orale of intraveneuze toediening, omdat peritonitis een gelokaliseerde intraperitoneale infectie is, en via deze toedieningsweg lokaal zeer hoge antibioticaconcentraties worden bereikt. 1,8 De verblijftijd moet minimaal 6 uur zijn. De antibiotica kunnen intermitterend worden toegediend (eenmaal daags, met name bij patiënten die geautomatiseerde peritoneale dialyse (APD) toepassen), of continu (d.w.z. bij alle wisselingen). De behandeling duurt doorgaans 14 dagen voor grampositieve organismen en 21 dagen voor gramnegatieve peritonitis. In het geval van kweeknegatieve peritonitis is de behandelingsduur afhankelijk van de klinische vooruitgang, maar in de meeste gevallen 14 dagen. Katheterverwijdering kan geïndiceerd zijn om morbiditeit en mortaliteit te voorkomen, en heeft ook tot doel het buikvlies te sparen met het oog op toekomstige PD. 4 Benadrukt moet worden dat IP toediening van geneesmiddelen (bv. insuline, heparine en in het bijzonder antibiotica) een belangrijk aspect van PD-therapie vormt. Kennis omtrent de compatibiliteit van de geneesmiddelen met de PD-oplossing (buffer: lactaat, lactaat/bicarbonaat, bicarbonaat; osmotisch actieve stof: glucose, icodextrine, aminozuren) en het materiaal van de dialysezakken (PVC, polyolefi ne) is dan ook essentieel om ongewenste gevolgen te vermijden. De meeste antibiotica kunnen in dezelfde dialysezak worden gemengd zonder aan biologische activiteit in te boeten. Het onlangs door de ISPD gepubliceerde overzichtsartikel over antibiotica en andere veelgebruikte geneesmiddelen die via de PD-oplossing 49

50 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 50 Tabel 3: Overzicht van nuttige informatie in het In-depth Review gepubliceerd door de ISPD 2 Informatie Waar te vinden TABEL 1 inventariseert IP Up-to-date gegevens over toediening van geneesmiddelen geneesmiddelcompatibiliteit ontbreken waarvan de stabiliteit in PD-setting nog altijd. onbekend is. Het materiaal van de zakken voor de PD-oplossing vormt een belangrijk punt bij geneesmiddelcompatibiliteit. TABEL 2 geeft informatie over de stabiliteit van afzonderlijke geneesmiddelen in PDoplossingen bereid in zakken van PVC. TABEL 3 geeft een overzicht van de stabiliteit van afzonderlijke geneesmiddelen in PDoplossingen in zakken van polyolefi ne. Geneesmiddelen als glycopeptiden, aminoglycosiden en cefalosporinen kunnen in dezelfde dialyseoplossing worden gemengd zonder dat hun biologische activiteit verandert, maar er moeten maatregelen worden genomen om te voorkomen dat de geneesmiddelen in geconcentreerde vorm worden samengevoegd TABEL 4 geeft een overzicht (vancomycine en ceftazidime zijn in van de stabiliteit van hoge concentraties namelijk fysisch geneesmiddelcombinaties in PDoplossingen in zakken van PVC. incompatibel, waardoor neerslag optreedt, maar verdund in PD-oplossing kunnen ze veilig samen worden gebruikt). Om die reden moeten er aparte spuiten worden gebruikt voor antibiotica die worden toegediend. Aminoglycosiden worden geïnactiveerd bij gebruik in combinatie met penicillinen. IP worden toegediend, vormt een bruikbare leidraad voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg om afgewogen beslissingen te nemen bij de behandeling van peritonitis. 9 Zoals vermeld in het overzichtsartikel kan een gebrek aan kennis over de compatibiliteit tussen het IP geneesmiddel en de PD-

51 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling oplossing leiden tot substantiële onderdosering van het geneesmiddel en/of tot blootstelling van de patiënt aan mogelijk toxische afbraakproducten van het geneesmiddel (ceftazidime kan bijvoorbeeld worden afgebroken tot de toxische verbinding pyridine). Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om alle details te vermelden, maar in tabel 3 is een overzicht gegeven dat kan helpen bij het vinden van nuttige informatie in het gepubliceerde overzichtsartikel. 51 Uitkomsten van de behandeling van peritonitis In 60-90% van de gevallen wordt peritonitis genezen met antibiotica. 2 Er kan sprake zijn van tijdelijke of blijvende veranderingen in dialysekinetiek, een toegenomen klaring van opgeloste stoffen, verhoogde glucoseabsorptie en meer eiwitverlies (ondervoeding), met een afname in ultrafi ltratie (UF). Er kunnen fi breuze adhesies worden gezien die kunnen leiden tot een verlies van klaringsoppervlak en darmobstructie. Peritonitis kan ertoe leiden dat de katheter moet worden verwijderd en de patiënt tijdelijk of defi nitief moet overstappen op hemodialyse. Sterfte in verband met peritonitis is zeldzaam en wordt gedefi nieerd als overlijden op het moment van actieve peritonitis of binnen twee weken na het begin van een peritonitisepisode. Indicaties voor het verwijderen van de katheter bij infecties bij peritoneale dialyse: 4 Refractaire peritonitis (geen opheldering van de uitloopvloeistof na 5 dagen behandeling met de aangewezen antibiotica). Recidiverende peritonitis (een episode met hetzelfde organisme of een kweeknegatieve episode optredend binnen 4 weken na behandeling van een vorige episode). Refractaire huidpoort- en tunnelinfectie. Schimmelperitonitis (meestal veroorzaakt door Candida, maar veel soorten schimmels kunnen verantwoordelijk zijn).

52 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Katheterverwijdering wordt overwogen indien een respons op de behandeling uitblijft bij mycobacteriële peritonitis en infectie door multipele enterale organismen. 52 Huidpoortinfecties en tunnelinfecties 1,10 Men spreekt van een huidpoortinfectie wanneer er sprake is van purulente uitvloed, met of zonder erytheem, op het grensvlak tussen katheter en epidermis. Erytheem rond de katheter zonder purulente uitvloed is soms een vroege aanwijzing voor infectie, maar kan ook het gevolg zijn van een onschuldige huidreactie, met name bij een recentelijk geplaatste katheter of na beschadiging door de katheter. Een tunnelinfectie kan zich presenteren met erytheem, oedeem of gevoeligheid langs het subcutane traject. Deze infectie komt zelden alleen voor; meestal is ook de huidpoort geïnfecteerd. Verzorging van de huidpoort is van groot belang om katheterinfecties te voorkomen. Na plaatsing van de katheter, en tijdens de genezing van de wond, mogen de verbandwisselin- Tabel 4 geeft een overzicht van mogelijke antibioticaprotocollen om huidpoortinfecties (Staphylococcus aureus en Pseudomonas) te voorkomen. Tabel 4: Mogelijke antibioticaprotocollen ter voorkoming van huidpoortinfecties 1 Antibioticum Dosering Dagelijks na reiniging bij alle patiënten 1. Mupirocine, huidpoort Dagelijks na reiniging uitsluitend bij dragers (maar NOOIT in katheter van polyurethaan) 3 Naar aanleiding van een positieve huidpoortkweek voor Staph.aureus Tweemaal Maandelijks, nadat de daags patiënt is geïdentifi ceerd als 2. Mupirocine intranasaal aanbrengen neusdrager gedurende 5-7 Alleen naar aanleiding van dagen een positief neusuitstrijkje 3. Gentamicine-crème, huidpoort Dagelijks bij alle patiënten na reiniging 4. Ciprofl oxacine, otologische oplossing, Dagelijks aanbrengen na reiniging huidpoort (uitsluitend in katheter van polyurethaan) 4

53 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling De orale antibioticumbehandeling voor huidpoort- en tunnelinfecties is in tabel 5 getoond. Tabel 5: Aanbevolen orale antibioticumtherapie voor huidpoort- en tunnelinfecties 1 (Vergeet niet de regelmatige aanpassingen van de ISPD te raadplegen) Antibioticum Dagelijks Tweemaal daags Driemaal daags 53 Amoxicilline Cefalexine Ciprofl oxacine Claritromycine Dicloxacilline mg 500mg mg mg mg Fluconazol 200mg Flucloxacilline 500mg Flucytosine Isoniazide 2g oplaaddosis, daarna 1g oraal 300mg Linezolide Metronidazol Ofloxacine 400mg oplaaddosis, daarna 200mg 600mg 400mg < 50Kg mg > 50Kg Pirazinamide 35mg/ Kg 35mg/Kg Rifampicine Trimethoprim Sulfamethoxazol 450mg < 50 Kg -600mg > 50 Kg 80/400mg

54 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 54 gen uitsluitend door een dialyseverpleegkundige worden uitgevoerd met behulp van een aseptische techniek (raadpleeg hoofdstuk 4). Zodra de huidpoort volledig is geheeld moet de patiënt geleerd worden de huidpoort zelf te verzorgen. Naast huidpoortverzorging is het zeer belangrijk dat een uitstekende handhygiëne wordt toegepast vóór elke inspectie van de huidpoort van de patiënt. Het is gebruikelijk dat de huidpoort wordt gereinigd met water (douche). De katheter moet altijd gefi xeerd blijven om onbedoeld trekken en trauma aan de huidpoort te voorkomen. 1 De behandeling wordt gewoonlijk afgestemd op de ernst van de infectie. Het is gebleken dat een profylactische benadering met dagelijks aanbrengen van mupirocine of gentamicine op de huid rond de huidpoort de kans op een huidpoortinfectie door Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeroginosa, alsook de kans op andere gramnegatieve infecties en peritonitis, verkleint. Gentamicinecrème is daarbij effectiever dan mupirocine aangezien de laatste alleen doeltreffend is wat betreft het voorkomen van Staphylococcus aureus-infectie. 10 De meest voorkomende huidpoortpathogenen zijn Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa. Het toepassen van een antibioticaprotocol is een effectieve maatregel om het risico op katheterinfectie met Staphylococcus aureus te verminderen. 1 Een P. aeroginosa-infectie is echter moeilijker te behandelen en vergt vaak een langdurige behandeling met twee antibiotica. Bovendien zijn katherinfecties die door deze twee micro-organismen worden veroorzaakt vaak recidiverend. 10 Sommige PD-patiënten zijn neusdrager van Staphylococcus aureus. Neusdragers hebben een verhoogde kans op huidpoortinfecties door Staphylococcus aureus, en daarmee op peritonitis. 2 In sommige gevallen is topische behandeling niet afdoende en is orale antibioticumtherapie noodzakelijk. De behandeling

55 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling van purulente huidpoortinfectie moet gebaseerd zijn op de resultaten van een gramkleuring en een kweek. Empirische antibioticumtherapie wordt altijd onmiddellijk ingezet. Er kunnen ook andere bacteriën in het spel zijn (bv. difteroïden, anaerobe organismen, niet-fermenterende bacteriën, Streptococcus-species, Legionella-species, gisten en schimmels). Orale antibioticumtherapie wordt toegepast voor de behandeling van huidpoort- en tunnelinfecties. De antibioticumbehandeling moet worden volgehouden totdat de huidpoort en de tunnel er volkomen normaal uitzien. 55

56 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 56 Referenties 1. Piraino B, Baillie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations; 2005 update. Peritoneal Dialysis International, 25(2): Gokal R, Khanna R, Krediet R and Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd ed Kluwer Academic Publishers: Dordrech; 17: pp Leehey D, Szeto CC, Li P. Peritonitis and exit site infection. Handbook of Dialysis 4th Ed. 2007; pp Blake P, Daugirdas J. Physiology of peritoneal dialysis. Handbook of Dialysis 4th Ed Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Health: Philadelphia; 20: pp Warady et al. Consensus Guidelines for the Treatment of Peritonitis in Pediatric Patients Receiving Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis International 2000; 20(6): Ronco c, Rodhiero MP, Dell Aguila R. Peritoneal Dialysis.A Clinical Update.Contrib. Nephrology 2006; 150: Piraino B. Peritoneal Dialysis: A Clinical Update. Contrib. Nephrology 2006; 150: Wiggins KJ, Johnson DW, Craig JC, Strippoli GF. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis: a systemic review of randomised controlled trials. American Journal of Kidney Diseases 2007; 50(6): De Vin F et al. In-depth Review - Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. Peritoneal Dialysis International 2009; 29(1): Bernardini et al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(2): Bargman J. Mechanical complications of peritoneal. Handbook of dialysis 4th. ed 2007; Aanvullende leesstof Boeschoten E.W, Ter Wee PM, Divino J. Peritoneal Dialysis-related infections recommendations an important tool for quality improvement. Nephrology Dialysis Transplantation. 2006; 21 Suppl 2:ii31-3

57 Complicaties van Peritoneale Dialyse (PD) en hun Behandeling Khana R, Nolph K, Oreopulus D. The essentials of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers. 1993; P1, 4, 9-10, Piraino, B. Peritonitis as a complication of Peritoneal Dialysis. Journal of the American Society of Nephrology 9: ,1998 The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis in adults. Nephrology (Carlton). 2004; 9:Suppl 3: Maaz De. Troubleshooting non-infectious peritoneal dialysis issues. Nursing Journal 2004; 31:

58

59 Educatie en training in Peritoneale Dialyse 59

60 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 60 Inleiding Voordat van patiënten kan worden verwacht dat ze PD zelfstandig thuis kunnen uitvoeren moet er eerst effectieve educatie plaatsvinden. Er zijn echter veel vaardigheden die moeten worden aangeleerd wil er sprake kunnen zijn van effectief leren en doceren. Zoals Uttley & Prowant 1 stellen: It is a common but erroneous belief that anyone can teach PD, but success depends upon the approach adopted. (Algemeen wordt, ten onrechte, verondersteld dat iedereen PD-educatie kan geven, maar of men slaagt hangt af van de gevolgde benadering). In dit hoofdstuk wordt besproken hoe een voorlichtingsprogramma voor PD-patiënten die leren zelfstandig te dialyseren moet worden opgesteld, gepland, uitgevoerd en geëvalueerd. Opstelling Veel verpleegkundigen ontwikkelen hun eigen persoonlijke manier van doceren, maar om educatieve mogelijkheden te creëren waarbij de patiënt werkelijk centraal staat, is het van belang om de verschillende manieren waarop mensen leren te onderkennen. 2 Met andere woorden, de zorgverlener moet bij het geven van gezondheidseducatie uitgaan van de patiënt/ familie en niet van zichzelf. Dit kan een uitdaging zijn, maar in elk geval houdt het in dat leren en doceren dynamische vaardigheden zijn, en dat de zorgverlener moet inspelen op nieuwe manieren van leren, zoals het toenemende gebruik van het internet. Iedereen leert weer op een andere manier theoretici hebben verschillende typen leerstijlen gedefi nieerd. In de EDTNA/ERCA Chronic Kidney Disease (stage 4-5) Guide to Clinical Practice worden leerstijlen uitgebreider besproken. 3 Het is echter belangrijk om hier vier verschillende typen kort

61 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse te omschrijven, ter verduidelijking dat verschillende patiënten mogelijk op verschillende manieren over PD leren. Honey en Mumford hebben de volgende vier leerstijlen onderscheiden. 4 Doeners Doeners gaan graag in op nieuwe ervaringen. Ze zijn open van geest en enthousiast over nieuwe ideeën. Ze vinden het fi jn om dingen te doen en met anderen samen te werken, maar voeren daarbij graag het hoogste woord. Ze leren het best wanneer ze worden uitgedaagd door nieuwe ervaringen, problemen en kansen, en wanneer ze in het diepe worden gegooid met een moeilijke taak. Het zijn geen mensen die goed leren door naar voordrachten of een lange uitleg te luisteren, of door zelf te lezen, te schrijven, of in hun eentje na te denken. 61 Waarnemers Waarnemers houden ervan om op de achtergrond te blijven en de situatie vanuit verschillende invalshoeken te beschouwen. Ze vinden het leuk om anderen te observeren. Ze luisteren naar hun standpunten en brengen pas daarna hun eigen mening naar voren. Waarnemers leren het best door andere mensen of groepen die aan het werk zijn te observeren, maar leren minder goed wanneer ze in het bijzijn van anderen de leidersrol op zich moeten nemen of in een rollenspel moeten spelen, of wanneer ze onvoorbereid moeten handelen. Nadenkers Nadenkers verwerken waarnemingen om ze te integreren tot complexe en logische theorieën. Ze overdenken problemen op een stapsgewijze manier. Ze neigen tot perfectionisme. Nadenkers leren het best wanneer ze in complexe situaties

62 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk worden geplaatst waar ze hun vaardigheden en kennis moeten gebruiken, en wanneer ze interessante ideeën of concepten krijgen aangeboden, ook al zijn die niet direct relevant. Ze leren echter minder goed wanneer ze mee moeten doen in situaties waar de nadruk ligt op emoties en gevoel, of wanneer hen gevraagd wordt te handelen zonder een duidelijk principe of concept. Beslissers 62 Beslissers zijn er dol op om dingen uit te proberen. Ze houden van concepten die ze in de praktijk kunnen toepassen, en worden gauw ongeduldig bij langdurige discussies. Het zijn praktisch ingestelde mensen die met beide benen op de Type leerder Geschikte activiteiten Ongeschikte activiteiten Doener Waarnemer Nadenker Beslissers Aanmoedigen met andere patiënten te praten over hun ervaringen met PD Hij/zij wil misschien toekijken hoe verpleegkundigen de huidpoort verzorgen bij andere patiënten Leesmateriaal of websiteadressen aanbieden zodat hij/zij kan uitvinden hoe PD precies in zijn werk gaat Aanmoedigen zo snel mogelijk met de zelfzorg te beginnen, maar verzekeren dat er altijd goede feedback wordt gegeven Lange instructiesessies waarbij voornamelijk de verpleegkundige aan het woord is Vragen een verbandwisseling uit te voeren zonder zorgvuldige uitleg of voorbereiding Vragen met andere patiënten te praten over hoe het is om PD te doen Aanmoedigen met de zelfzorg te beginnen zonder intensieve begeleiding of schriftelijke informatie Tabel 1: Leerstijlen in de praktijk

63 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse grond staan. Ze leren het best wanneer ze de mogelijkheid hebben technieken uit te proberen en daarbij feedback krijgen. Ze leren veel van goede voorbeelden waaraan ze zich kunnen spiegelen, zoals het kijken naar een fi lm over lotgenoten. Beslissers leren echter minder goed wanneer ze geen duidelijke of directe relevantie zien, of wanneer ze geen praktische aanwijzingen of heldere uitleg krijgen over hoe iets moet. Door na te denken over de voorkeursstijl van de patiënt, kunt u uw instructietijd met hem/haar zo goed mogelijk benutten. Als u uw manier van doceren kunt afstemmen op de natuurlijke leerstijl van de patiënt, zult u vast merken dat het doceren veel gemakkelijker en sneller gaat. Een ander belangrijk punt om rekening mee te houden is de ontvankelijkheid van mensen voor nieuwe informatie. Er zijn veel barrières die het leren kunnen belemmeren, zoals lichamelijke, psychosociale en omgevingsgerelateerde barrières: 5 63 Lichamelijk Veel nieuwe patiënten zijn uremisch; ze kunnen onder andere last hebben van misselijkheid, braken, slaapstoornissen en verwardheid. Sommige mensen hebben anemie, en kunnen zeer vermoeid zijn. Het is ook belangrijk om vast te stellen hoeveel pijn de patiënt heeft, vlak na de operatie of nadat de PD-vloeistof voor het eerst is ingelopen. Sommige patiënten voelen zich tegen de tijd dat ze met de dialyse gaan beginnen, lichamelijk zo slecht dat hen de motivatie ontbreekt om te leren. Ze hebben het idee nooit meer beter te worden. Lichamelijke barrières voor leren moeten zoveel mogelijk worden weggenomen, bijvoorbeeld door medicatie te geven tegen misselijkheid of pijn, en een tijdstip van de dag te kiezen waarop de patiënt het best in staat is om informatie op te nemen.

64 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Er zijn ook lichamelijke barrières voor leren die vooral bij ouderen voorkomen, zoals een visuele handicap of onhandigheid. Doofheid in meer of mindere mate kan eveneens een probleem zijn degene die leert doet niet alleen zijn best om te begrijpen wat er gezegd wordt, maar moet zich ook inspannen om het te kunnen verstaan. 64 Psychosociaal Taal Taal kan een fundamentele barrière voor leren vormen. In veel Europese landen neemt de multi-etniciteit toe, waardoor een steeds groter deel van de bevolking niet de oorspronkelijke taal van het land spreekt. Voor vertaling zijn slechts beperkte hulpmiddelen beschikbaar, en niet zelden is het de taak van een jonger lid van de familie, vaak een zoon of dochter, om tijdens de training als tolk op te treden. Daardoor kan het soms moeilijk zijn om vast te stellen wie er leert, en zonder kennis van de betreffende taal is het voor de trainer lastig om erachter te komen wie nu eigenlijk het concept heeft begrepen of de vraag heeft beantwoord de patiënt of de tolk. Taal kan ook een obstakel worden bij communicatie met patiënten die geen medische voorkennis hebben. Jargon en klinische terminologie kunnen beangstigend en verwarrend zijn. Geletterdheid Veel mensen hebben moeite met lezen, zelfs als het lesmateriaal in hun moedertaal is geschreven. Alle informatie die gegeven wordt moet helder, ondubbelzinnig, begrijpelijk, en vrij van medisch jargon zijn. Het is belangrijk om in te schatten hoe goed iemand geschreven tekst in de landstaal kan begrijpen, in het bijzonder wanneer schriftelijke materialen niet worden vertaald.

65 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse Geheugenverlies Het zijn vaak oudere patiënten die PD moeten aanleren, en voor hen kan het moeten leren van nieuwe concepten en procedures waar hun leven van afhangt, een overweldigende taak lijken. Hierdoor kunnen leerders zich soms kwetsbaar en onbeholpen voelen, vooral als ze langzaam leren. Verlies van het kortetermijngeheugen is een probleem waar veel oudere patiënten mee te kampen hebben, en voor zowel leerder als trainer is het een bron van grote frustratie. Steun van familieleden Soms kan het nodig zijn om van de patiënt te horen hoeveel hulp hij/zij nodig denkt te hebben, tijdens de trainingsperiode of thuis. Het is prettig als deze gesprekken plaatsvinden tijdens het opstellen van het programma. Sommige mensen zijn zeer onafhankelijk en willen, zelfs als ze er zwak of slecht uitzien, de training alleen volgen, zonder hulp van familieleden. Anderen zijn aarzelende zelfzorgers en stellen ondersteuning van de familie op prijs. Patiënten moeten zich echter goed realiseren wat het betekent als er altijd een familielid aanwezig is tijdens de wisselingen of verzorging van de huidpoort. Het is belangrijk dat de verpleegkundige deze gesprekken tussen familieleden direct aan het begin van het programma initieert, om te voorkomen dat er eenmaal thuis lastige situaties ontstaan. 65 Omgeving De leeromgeving verdient ook aandacht, aangezien mensen het best leren als zij zich veilig en op hun gemak voelen. Is het in de instructieruimte bijvoorbeeld niet te warm of te koud? Zit de persoon liever op een bed of een stoel? Is er privacy, voor als u persoonlijke vragen moet stellen? Probeer al deze zaken aan het begin van de sessie te regelen door er aan de hand van vragen achter te komen in hoeverre de patiënt en zijn familie zich op hun gemak voelen. Veel

66 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Wat te leren Hoe te leren Leeruitkomst Termijn Leren hoe ik mijn huidpoort moet verzorgen Twee keer toekijken als de verpleegkundige mijn verband wisselt, daarna onder toezien zelf proberen Figuur 1: voorbeeld van een leerplan In staat zijn om zonder hulp op vertrouwde en veilige wijze mijn huidpoortverband te wisselen Voor maandag 21 september 66 mensen voelen zich niet prettig in een ziekenhuisomgeving. Probeer daarom, als u de voorlichting in het ziekenhuis geeft, de instructieruimte zo huiselijk mogelijk in te richten, met leunstoelen (in plaats van ziekenhuisstoelen), lage tafeltjes (in plaats van bedtafels), gordijnen (in plaats van jaloezieën), schemerlampen (in plaats van bedlampjes) en prenten. Patiënten kunnen natuurlijk ook thuis instructie krijgen. De setting voor PD-training is besproken door Hoffman 6. Hij heeft beschreven dat aan huis gegeven PD-training tot een grotere tevredenheid leidt bij zowel de patiënt als de verpleegkundige als de arts. Davies et al. 7 zagen dat wanneer de training werd afgestemd op de patiënt, thuistraining effi ciënter was, in termen van benodigde trainingstijd, dan training in een centrum. Planning Leerplannen Stel samen met de patiënt een leerplan op. Het leerplan zou onderdelen kunnen bevatten over wat de patiënten willen leren, hoe ze willen leren (lezen, observeren, doen), wat de uitkomsten moeten zijn, en binnen welke tijd ze het willen leren. Het kiezen van geschikte methoden en materialen Hall en medewerkers 8 zijn begonnen met het ontwikkelen van een PD-trainingsprogramma dat is gebaseerd op wat de leerder moet weten in plaats van wat de docent wil doceren. Hoewel

67 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse hun curriculum gemiddeld 28% langer duurde dan traditionele methoden, stond hier tegenover dat de hertrainingstijd korter was, er minder huidpoortinfecties en minder gevallen van peritonis waren, en men zich beter aan de voorgeschreven vochtinname hield. Aanbevelingen voor training Zorg voor een aparte ruimte die speciaal voor trainingsdoeleinden wordt gebruikt. Stel een team van verpleegkundigen samen dat zich uitsluitend met training bezighoudt. Breng enige continuïteit in de zorg door elke patiënt aan een vaste verpleegkundige toe te wijzen. Nodig familieleden of partners uit om aan het trainingsprogramma deel te nemen. Gebruik veel verschillende leermaterialen. Vijf punten om de leerstof met behulp van deze materialen goed te presenteren: --- Geef niet meer informatie dan nodig. --- Breng de boodschap zo helder mogelijk over. --- Herhaal vaak. --- Laat de leerder informatie navertellen of demonstreren. --- De materie moet relevant zijn. Alle leerstof moet zo gepresenteerd worden dat de leerder deze kan begrijpen. Leermaterialen zijn het meest effectief als de leerstof op een aantrekkelijke en geschikte manier wordt aangeboden. De stof moet zo gepresenteerd worden dat de boodschap wordt onthouden. Visuele hulpmiddelen vragen om een eenvoudige, heldere boodschap die de patiënten gemakkelijk kunnen onthouden. Het laatste, maar misschien wel belangrijkste punt: het is van essentieel belang dat de patiënten willen leren wat er verteld wordt. 67

68 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 68 Het doel van een trainingsprogramma is patiënten zoveel te leren dat ze met vertrouwen voor zichzelf kunnen zorgen en PD thuis kunnen uitvoeren. Voor sommige leerders kan dit inhouden dat ze alleen leren hoe ze PD moeten uitvoeren, problemen moeten oplossen en zich aan hun nierdieët moeten houden. Anderen willen misschien veel meer details weten, bijvoorbeeld hoe peritoneale dialyse precies werkt. Groepsinstructie is voor patiënten een uitstekende manier om te leren. Patiënten kunnen dan niet alleen van elkaar leren, maar het maakt het voor de verpleegkundige ook gemakkelijker omdat zij/hij veel patiënten tegelijk hetzelfde kan leren. Het grootste deel van het trainingsprogramma moet op de patiënten zelf zijn gericht en aansluiten bij hun persoonlijke omstandigheden (bijv. bijkomende ziekte of in hoeverre ze dagelijkse activiteiten kunnen uitvoeren). De sessies moeten liefst niet langer dan 20 minuten duren en er moeten visuele hulpmiddelen, computers en video s worden gebruikt om de leerstof op een interessante en gevarieerde manier aan te bieden. Of het nu om individuele instructie of groepsinstructie gaat, het werkt het best als de informatieinhoud wordt beperkt tot drie of vier kernboodschappen per uur instructie. Het internet is een nuttig hulpmiddel bij de educatie van mensen met nierziekte. Eén van de vele voordelen is dat informatie 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar is. Er zijn tegenwoordig veel websites die volledig zijn gewijd aan de voorlichting van patiënten met nierziekte. Onderstaande lijst vormt een waardevolle aanvulling op elk trainingsprogramma:

69 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse UITVOERING Wat moet de patiënten geleerd worden? Het is belangrijk dat nieuwe PD-patiënten bij hun ontslag van de afdeling voldoende kennis hebben om de PD-zorg veilig in eigen hand te nemen. De prioriteiten zijn als volgt: 1. Wat moeten ze beslist weten? 2. Wat zouden ze moeten weten? 3. Wat zouden ze kunnen weten? Sommige mensen willen misschien alleen de meest essentiële zaken weten, zoals hoe ze een veilige wisseling moeten uitvoeren, terwijl anderen juist precies willen begrijpen hoe peritoneale dialyse werkt. Om uit de richtlijnen/aanbevelingen van de ISPD te citeren 9 a formalised programme is the best method to prepare a patient for self-management of a chronic disease (een geformaliseerd programma is de beste methode om een patiënt voor te bereiden op zelfmanagement van een chronische ziekte). Onderdelen die het programma zou moeten omvatten zijn: procedures en probleemoplossende vaardigheden, concepten van zelfmanagement van PD, emotionele ondersteuning, en adviezen voor gedragsverandering. Zelfmanagement is een van de best gedefi nieerde doelen van patiënteneducatie met in potentie het grootste voordeel voor de patiënt. De volgende onderwerpen moeten in het trainingsprogramma worden opgenomen: Overzicht van PD. Aseptische techniek, handenwassen. Stappen van CAPD-wisselingen of APD-procedures. Noodmaatregelen bij besmetting.

70 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 5. Huidpoortverzorging. 6. Complicaties (peritonitis, vochtbalans, uitloopproblemen, obstipatie, huidpoortinfecties, fi brine, lekkage, pijn, toevoegen van intraperitoneale medicatie). 7. Troubleshooting. 8. Logboek bijhouden. 9. Voorraden bestellen. 10. Ziekenhuisbezoeken/huisbezoeken. 11. Vakantieprotocollen/werk/hobby s/sport. 70 EVALUATIE Het is moeilijk om precies te bepalen hoeveel informatie de patiënt heeft onthouden. Toetsing kan als een bedreigende procedure worden gezien, ook al is deze essentieel. Spelletjes, in allerlei vormen, zijn daarom een waardevol hulpmiddel bij het beoordelen van leren. Het kan voor patiënten en hun familie aardig zijn om aan het einde van hun training eenvoudige, zelf gemaakte kruiswoordraadsels of woordzoekers op te lossen en vraag-en-antwoordspelletjes te doen. U kunt de patiënt ook gewoon vragen hoe hij/zij van plan is de dialyse in te passen in zijn/haar dagelijks leven, waarbij u verschillende scenario s ter sprake kunt brengen om te controleren of de concepten zijn begrepen. Even belangrijk als het evalueren van de kennis en vaardigheden van de patiënt is het evalueren van uw eigen manier van doceren. Het kan nuttig zijn iemand te vragen feedback te geven over uw doceerkwaliteiten is uw boodschap helder, heeft u voldoende tijd genomen, was uw non-verbale communicatie goed? Hier zijn enkele vragen waarover u zou kunnen nadenken: Denk na over uw eigen persoonlijke leerstijl komt deze overeen met de manier waarop u informatie aan patiënten geeft?

71 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse Overdenk de manier waarop u informatie aan patiënten geeft is het nodig deze te herzien of te wijzigen? Denk in detail na over de manier waarop u patiënten onderwijst. Stel 3 gebieden vast waarop u zichzelf denkt te kunnen verbeteren en ga aan de slag! Hertraining & huisbezoeken De ISPD adviseert hertraining na peritonitis, katheterinfectie, langdurige ziekenhuisopname, of een andere onderbreking van PD. Hertraining kan worden aangegrepen om de kernoorzaak van een probleem te vinden zodat herhaling kan worden voorkomen. Huisbezoeken kunnen inzicht geven in de manier waarop patiënten zich aanpassen en functioneren in hun eigen omgeving. Om deze reden dringt de Nursing Liaison Committee van de ISPD erop aan huisbezoeken tot een onderdeel te maken van de totale zorg voor PD-patiënten. 71 Conclusie Om een zo goed mogelijke doceer- en leeromgeving te waarborgen moeten de volgende punten in acht worden genomen: Stel de leerstijl van de patiënt vast. Identificeer de mogelijke barrières voor leren (lichamelijke, psychosociale, omgevingsgerelateerde). Stel samen met de patiënt een leerplan op. Voer het plan uit, beoordeel of leren heeft plaatsgevonden, en herhaal totdat het doel is bereikt.

72 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Referenties 1. Uttley L, Prowant B. Organisation of a CAPD programme the nurse s role. In: Gokal R, Khanna R, Krediet R et al (eds). Textbook of peritoneal dialysis Dordrecht: Kluwer, p Smith S., Mitchell C., Bowler S. Patient-centred education: applying learner-centred concepts to asthma education. Journal of Asthma 2007: 44(10): EDTNA/ERCA (2008) Chronic Kidney Disease (stage 4-5) Guide to Clinical Practice. EDTNA/ERCA, Switzerland. p Honey P. & Mumford A. The Manual of Learning Styles 1982 London 5. Chang M., Kelly AE. Patient education: addressing cultural diversity and health literacy issues. Urologic Nursing 2007: 27(5): Hofmann M, Ciligianan S, Owen R, Conick M, Bloom M, Marion R, Brase J. Peritoneal Dialysis training In the home Peritoneal Dialysis International S84 7. Davies SJ, Tatchell S., Davies D, Fallon M., Coles G. Routine Peritoneal Dialysis training in the home: Extending community treatment. Peritoneal Dialysis International S83 8. Hall G, Bogan A, Dreis S, Duffy A, Greene S, Kelley K, et al. New directions in peritoneal dialysis patient training. Nephrology Nursing Journal 2004; 31(2):149 54, Bernardini J, Price V, Figueiredo A. ISPD Guidelines/ Recommendations. Peritoneal Dialysis Patient Training, 2006 Peritoneal Dialysis International, Vol. 26, Pp

73 Educatie en Training in Peritoneale Dialyse 73

74

75 Dagelijkse zorg 75

76 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Begrijpen hoe CAPD en APD in de praktijk werkt Educatie van de patiënt Typen dialyseoplossingen Behandelen van de huidpoort van de peritoneale katheter Verschillen tussen CAPD en APD De impact van de chronische ziekte op de patiënt en zijn familie 76 Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) Het basissysteem voor peritoneale dialyse (PD) bestaat uit een peritoneale katheter en een systeem met twee zakken, het twinbagsysteem. Eén zak bevat een verse oplossing en wordt aangesloten op de inlooplijn, de andere is leeg en verbonden met een uitlooplijn die naar een opvangzak leidt. Beide zakken zijn aangesloten op een gemeenschappelijk punt, het V-punt. Bij het wisselen van de zakken gaat het erom dat het twinbagsysteem zorgvuldig wordt aan- en afgekoppeld van de peritoneale katheter van de patiënt. Zo worden complicaties vermeden en infecties die peritonitis kunnen veroorzaken voorkomen, en wordt PD een veilige methode. Peritonitis is altijd het grootste probleem van CAPD geweest. Deze complicatie kent meerdere oorzaken, maar de voornaamste is besmetting van het katheterlumen tijdens routinematige zakwisseling, waardoor microben binnendringen in de buikholte. Aseptische omstandigheden tijdens de wisseling zijn daarom van cruciaal belang, en met deze problematiek is een nieuw veld van onderzoek ontstaan. 3

77 Dagelijkse Zorg Tijdens de wisseling sluit de patiënt het twinbagsysteem aan op de katheter. De peritoneale vloeistof stroomt onder invloed van de zwaartekracht vanuit de buikholte naar de uitloopzak, die op de vloer wordt geplaatst. Vanuit de andere zak die de patiënt boven het hoofd heeft opgehangen wordt vervolgens verse oplossing in de buikholte gebracht. Het uitlopen van de vloeistof uit de buikholte duurt ongeveer minuten en het inlopen van de verse oplossing ongeveer 10 minuten. Als de wisseling klaar is worden de zakken afgekoppeld. Bij de wisseling worden uitsluitend wegwerpmaterialen gebruikt. De meeste patiënten moeten 4 wisselingen per dag uitvoeren, maar het kunnen er ook 3 of 5 zijn, afhankelijk van het lichaamsgewicht en de arteriële druk Drainage uit de buikholte. Inbrenging van verse oplossing. Afkoppeling van de zak. De oplossing blijft in de buikholte. Arteriële hypertensie en overvulling bij peritonealedialysepatiënten Peritoneale dialyse (PD) vervangt de normale nierfunctie, handhaaft de vochtbalans van het lichaam en regelt de bloeddruk door voortdurend water en natrium te verwijderen. 4 Wanneer er te weinig vloeistof wordt verwijderd, houdt het lichaam water vast waardoor het lichaamsgewicht toeneemt en de bloeddruk stijgt. Overmatige vloeistofverwijdering, aan

78 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 78 de andere kant, leidt tot dehydratatie van de patiënt en een afname van het lichaamsgewicht. Bij het overgrote deel van de PD-patiënten is de bloeddruk volumeafhankelijk, en om die reden moet het drooggewicht van de patiënten nauwkeurig worden bepaald en gecontroleerd. Drooggewicht kan gedefi nieerd worden als het ideale lichaamsgewicht, waarbij de patiënt zich optimaal voelt, er geen verschijnselen van over- of ondervulling zijn en er een goede bloeddrukregulering is. Kenmerkende verschijnselen bij vochtretentie zijn, naast een toename van het lichaamsgewicht, oedeem van de oogleden of onderste ledematen, ademhalingsmoeilijkheden en hypertensie. Bij dehydratatie zijn de verschijnselen, naast een afname van het lichaamsgewicht, een gevoel van zwakte, misselijkheid, malaise of duizeligheid, en hypotensie. Een slecht gereguleerde bloeddruk met als oorzaak overof ondervulling kan behandeld worden met aangepaste dialyseoplossingen. Het voorschrijven van dialyseoplossingen gebeurt (in sommige centra) op basis van het Twardowskiprotocol: 1 Als het lichaamsgewicht van de patiënt 0,5-1 kg hoger is dan het ideale drooggewicht, wordt een 2,5% dextroseoplossing geadviseerd. Als het lichaamsgewicht van de patiënt meer dan 1 kg hoger is dan het ideale drooggewicht, wordt een 4,25% dextroseoplossing geadviseerd. Als het lichaamsgewicht van de patiënt lager is dan het ideale drooggewicht, wordt een 1,5% dextroseoplossing geadviseerd. Deze richtlijnen dienen nauwgezet te worden opgevolgd. De vochtbalans en de bloeddruk moeten zorgvuldig worden bijgehouden, en afhankelijk van de uitkomsten moet eventueel een andere PD-oplossing worden voorgeschreven.

79 Dagelijkse Zorg Bij het bepalen van het drooggewicht van de patiënt moet er rekening mee worden gehouden dat het lichaamsgewicht bij het starten van PD meestal toeneemt door een verhoogde eetlust en extra calorieopname uit de dialyseoplossingen. PD-patiënten moeten elke ochtend na de uitloop van het afgewerkte dialysaat worden gewogen. Ook de bloeddruk moet elke dag worden gemeten. Bij gedehydrateerde patiënten mogen nooit hyperosmotische oplossingen worden gebruikt. Procedure voor het wisselen van de zakken De procedure voor het wisselen van de zakken bij CAPD bestaat uit de volgende stappen: 6 1. Dialyseplek voorbereiden 2. Materialen verzamelen 3. Mondmasker voordoen (indien nodig) 4. Zak openen 5. Handen ontsmetten met antiseptische oplossing 6. Zak aansluiten 7. Vloeistof laten uitlopen uit de buikholte 8. Uitloopzak en (indien nodig) de patiënt wegen 9. Lijnen ontluchten - lijnen primen 10. Verse oplossing in laten lopen 11. Vóór afkoppeling handen ontsmetten met antiseptische oplossing 12. Zak afkoppelen Dialyseplek voorbereiden: Ventileer de ruimte. Sluit ramen en deuren en zet de airconditioning uit. Zorg voor goede verlichting.

80 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Desinfecteer het werkblad en de materialen die worden gebruikt. Handen wassen met antiseptische zeep en droogwrijven met alcohol Verzamel het benodigde materiaal: Twinbagsysteem. Steriel gaas. Pleister. Masker (indien nodig). Antiseptische oplossing. Weegschaal met een nauwkeurigheid van 10g (indien nodig). Systeem voor verwarming van de zakken. Infuusstandaard (voor het ophangen van de zak). 3. Verifieer het medisch voorschrift: Type oplossing. Volume oplossing. Verblijfsduur. 4. Controleer de twinbag op: Juiste type oplossing. Eventuele beschadiging van de buitenverpakking. Helderheid van de oplossing. Vervaldatum. Temperatuur van de oplossing (moet altijd lichaamstemperatuur zijn).

81 5. Koppel de twinbag aan: Masker voordoen (indien nodig). Dagelijkse Zorg Peritoneale katheter destabiliseren op het aansluitpunt. Handen ontsmetten met antiseptische oplossing. Steriele verpakking van de twinbag voorzichtig openen. De verpakking openen van alle materialen die nodig zijn voor het aansluiten. Handen wassen en droogwrijven met antiseptische oplossing. VOORZICHTIG! De zak en de katheter worden met droge handen zo snel mogelijk met vaste hand op elkaar aangesloten. 5 De aansluitpunten mogen niet met de vingers worden aangeraakt. 81 Vervolgens vindt de UITLOOP plaats. De vloeistof loopt uit de buikholte door de uitlooplijn naar beneden de opvangzak in. De patiënt moet hierbij in zittende positie blijven. Het uitlopen duurt ongeveer minuten. Na het uitlopen sluit de patiënt alle lijnen af en weegt hij/zij de uitloopzak. Dit is ook het moment waarop de patiënt zelf wordt gewogen. In sommige centra wordt alleen de patiënt gewogen, de uitloopzak niet. De volgende dialyseoplossing wordt gekozen op basis van het gewicht van de patiënt of het gewicht van de uitloopzak in combinatie met de bloeddruk. Vervolgens wordt de buikholte gevuld met verse oplossing uit de opgehangen zak. Het infunderen van de oplossing duurt ongeveer 5-10 minuten, en zodra de vereiste hoeveelheid is ingelopen wordt de infusie gestopt.

82 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 6. Koppel de twinbag af: Doe het masker voor (indien nodig). Handen ontsmetten met antiseptische oplossing. Koppel de katheter los van de zak. 7. Fixeer de katheter. 8. Trek de uitloopzak open en leeg deze in het toilet. 9. Ten slotte, maar zeker net zo belangrijk: noteer de gegevens op de volgkaart voor peritoneale dialyse. 10. Verzorging van de huidpoort van de katheter. 82 Keuze van dialyse-oplossing Onderzoekers houden zich al geruime tijd bezig met de vraag hoe de ideale PD-oplossing eruit ziet, en ook vandaag de dag nog wordt door velen geprobeerd een oplossing samen te stellen die voldoet aan de criteria van de ideale oplossing, 2 namelijk: Voorspelbaar vermogen om klaring van stoffen en ultrafi ltratie teweeg te brengen. Vermogen om uremische toxinen te verwijderen. Dekking van een groot deel van de calorische behoeften van de patiënt zonder risico op metabole complicaties. Iso-osmotisch, een fysiologische ph en een bicarbonaatconcentratie die geschikt is om acidose te corrigeren. Lage absorptie capaciteit voor niet-toxische, osmotische stoffen. Vermogen om schimmel- en bacteriegroei te voorkomen. Niet-toxisch voor het buikvlies. Niet schadelijk voor het buikvlies.

83 Dagelijkse Zorg Samenstelling van de oplossingen Dialyseoplossingen worden geleverd in steriele plastic zakken. De zakken zitten in een plastic beschermverpakking en bevatten 500, 750, 1000, 2000, 2500 of 3000 ml oplossing. Er zijn ook zakken met een inhoud van 5000 ml, voor automatische PD (APD). Onder biocompatibiliteit van een oplossing voor peritoneale dialyse verstaat men het vermogen om de anatomische en functionele karakteristieken van het buikvlies goed te houden in de tijd. Dit kan bereikt worden door oplossingen te ontwikkelen die qua samenstelling vergelijkbaar zijn met extracellulaire vloeistof, in het bijzonder bloed. Een goede biocompatibiliteit van de PD-oplossing zou een van de factoren kunnen zijn die er uiteindelijk voor zullen zorgen dat PD een eersteklas behandeling voor eindstadium nierfalen wordt. Met betrekking tot de elektrolytsamenstelling van PDoplossingen: uitgebreide studies van de kinetiek van elektrolyten hebben geresulteerd in de productie van uiteenlopende oplossingen met verschillende Na+-, K+-, Mg2+, Ca2+-concentraties. Zodoende kan aan elke PDpatiënt, afhankelijk van zijn/haar behoeften, een geschikte oplossing worden voorgeschreven. De meest gebruikte oplossing voor PD is verkrijgbaar in drie varianten met verschillende glucoseconcentraties en daardoor verschillende osmolariteitswaarden: een isotone oplossing met 1,5% glucose, een semi-hypertone oplossing met 2,5% glucose, en een hypertone oplossing met 4% glucose. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van de hypertone oplossing, omdat deze bij te frequent gebruik toxisch kan zijn voor het buikvlies. Sommige auteurs menen dat het gebruik van hypertone oplossingen gedurende de nacht zou moeten worden ontmoedigd

84 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Oplossingen die tot op heden worden voorgeschreven zijn onder andere: Oplossingen voor verhoogde dagelijkse eiwitinname (aminozuurconcentratie 1,1%, ph 6,7). 7,5% icodextrineoplossing zonder suiker, voor langer verblijf in de buikholte. Bicarbonaat-lactaatoplossing voor een beter behoud van het peritoneale membraan en ter vermindering van pijn of een onaangenaam gevoel tijdens het wisselen (Mactier en medewerkers, 1998). Glucosebevattende oplossing die zich vóór gebruik in een apart, steriel compartiment bevindt, om het buikvlies te beschermen en langer goed te houden. 84 Criteria bij het kiezen van dialysaat - oplossing Welk dialysaat de voorkeur heeft met het oog op de glucoseconcentratie hangt af van: De transportkarakteristieken van het peritoneale membraan van de patiënt (type transporter). Het gewenste drooggewicht van de patiënt in verhouding tot de hoeveelheid vloeistof die verwijderd dient te worden. De bloeddruk van de patiënt in een rechtop zittende positie. De aan- of afwezigheid van oedeem of andere tekenen van overvulling en mogelijk congestief hartfalen. Andere factoren om rekening mee te houden zijn: Gelijktijdig bestaande diabetes mellitus. Pijn bij het inlopen van de oplossing in de buikholte. Diarree, braken, anorexia of verhoogde vochtinname. Hypertone oplossingen dienen met grote voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld met

85 Dagelijkse Zorg antihypertensiva en vasodilatantia. Bij hen kan sprake zijn van gelijktijdig bestaand hartfalen, in welk geval de tolerantie voor hypertone oplossingen is verlaagd en er episoden van ernstige hypotensie kunnen worden uitgelokt. Huidpoortverzorging (zie ook Richtlijn huidpoortverzorging van de Peritoneale dialysekatheter, V&VN Dialyse en Nefrologie, PD-werkgroep versie 2, Te downloaden via de website van de V&VN) De sleutel tot succesvolle PD is een veilige en permanente toegang tot de buikholte. Complicaties in verband met de peritoneale katheter zijn belangrijke veroorzakers van morbiditeit bij CAPD-patiënten. Infectie van de peritoneale katheter blijkt de achilleshiel van PD. Voor degenen die betrokken zijn bij de zorg voor PD-patiënten is goede verzorging van de katheter en de huidpoort dan ook een zeer belangrijke taak. Verzorging van de huidpoort heeft tot doel de poort schoon en droog te houden om het risico op vermenigvuldiging van micro-organismen te verkleinen. Veel studies houden zich bezig met het vaststellen en defi niëren van de juiste methode voor verzorging van de huidpoort. Er zijn veel verschillende protocollen in omloop, zoals reinigen met water en zeep, 1 reinigen met povidonjodium en reinigen met chloorhexidinegluconaat. In 1998 werd bewezen dat aanbrenging van Bactroban-zalf (mupirocine) op de huidpoort de incidentie van Staphylococcus aureus (SA), huidpoortinfecties, en door SA veroorzaakte peritonitis signifi cant verlaagt. Aangezien SA-infecties gepaard gaan met aanzienlijke morbiditeit en incidentele mortaliteit, kan deze behandeling de langetermijnoverleving van CAPDpatiënten verbeteren. 25 Bactroban wordt hoofdzakelijk toegepast voor de behandeling van huidpoortinfecties. In sommige centra wordt het gebruikt bij de dagelijkse verzorging om infectie te voorkomen. 85

86 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk De plaats van de peritoneale katheter en de huidpoort: 86 Ongeacht het protocol dienen de volgende richtlijnen te worden gevolgd: 14 Irriterende oplossingen moeten worden vermeden, omdat ze de huid kunnen beschadigen, waardoor de poort juist vatbaar wordt voor bacteriële kolonisatie. Voor verschillende doeleinden kunnen ook verschillende oplossingen worden gekozen. Het is belangrijk dat de huidpoort goed wordt gedroogd om huidirritatie te voorkomen, wederom een factor die bacteriële kolonisatie in de hand werkt. Men is het er niet over eens of het nodig is om de huidpoort af te dekken, maar op veel afdelingen wordt het wel gedaan. Het doel van huidpoortverzorging is het voorkomen van subcutane tunnelinfectie en infectie van de buikholte (peritonitis). Lichaamshygiëne (zwemmen en baden) Er moet speciale aandacht worden besteed aan lichaamsverzorging en ontsmetting van de huidpoort. Volgens bekende nefrologen kunnen patiënten met een peritoneale katheter zwemmen zodra het trauma rond de katheter is

87 Dagelijkse Zorg genezen, meestal 4-8 weken na inbrenging van de katheter. De huidpoort moet worden afgedekt met pleister of een colostomiezakje. Duiken dient te worden vermeden, omdat het een drukverhoging ter plaatse van de katheter kan geven. Na het zwemmen moet de patiënt douchen. Naderhand wordt de huidpoortbedekking verwijderd en het gebied gewassen met een antiseptische oplossing of water en zeep. De poort moet worden gedroogd (bv. met steriel gaas) en vervolgens weer worden bedekt. 13 Fixatie van de peritoneale katheter Eenmaal ingebracht moet de katheter gefi xeerd worden op de huid van de patiënt om translocatie door beweging te voorkomen. 5 Het is bewezen dat fi xatie van de katheter de kans op huidpoortinfectie vermindert. De katheter kan worden vastgezet met Tensolastic of speciale, hiervoor bestemde banden. 87 Stappen voor de verzorging van de huidpoort Stappen: Voorbereiden van de ruimte (zoals vermeld bij de aankoppelprocedure). 7 Verzamelen van materiaal: a) povidonjodium of een antisepticum (volgens het afdelingsprotocol) b) alcoholische chloorhexidinegluconaatoplossing c) steriel gaas d) fl esjes met fysiologische zoutoplossing (0,9%) e) huidpoortpleister f) antimicrobiële zalf g) pleister De patiënt haalt de kleding weg van het gebied van de huidpoort. Masker voordoen (indien nodig).

88 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 88 Verwijdering van de pleister van de huidpoort. Handen ontsmetten met antiseptische oplossing. De patiënt bekijkt zijn huidpoort en belt het centrum als hij/zij tekenen van infectie ziet. Reiniging van de huidpoort (met de juiste handelingen) met een steriel en antiseptisch gaas of povidonjodium, volgens het afdelingsprotocol. Deze procedure wordt herhaald. Goed droogmaken van het huidpoortgebied met een droog gaas. Reiniging van de huidpoort met een gaas met fysiologische zoutoplossing. Reiniging wordt herhaald met een tweede gaas. Zeer goed droogmaken van het huidpoortgebied met een schoon gaas. Bedekking van de huidpoort met huidpoort pleister, zodat de peritoneale katheter kan worden vastgezet met pleister of een ander fi xatiemiddel om verplaatsing te voorkomen; dit verkleint de kans op verwonding en infectie van de huidpoort. Vakanties - Reizen CAPD-patiënten kunnen zeer gemakkelijk reizen. Alles wat ze nodig hebben is een schone ruimte om het materiaal in te zetten, zodat ze het dagelijkse programma kunnen voortzetten. Ze kunnen het materiaal (hoofdzakelijk zakken met oplossing) zelf meenemen naar hun bestemming (korte trips) of door de medische fi rma laten bezorgen (langere vakanties). Zodoende zijn de patiënten in staat om mee te doen met familieactiviteiten en zijn ze niet geïsoleerd. Dit verbetert hun kwaliteit van leven! 27

89 Automatische peritoneale dialyse (APD) Dagelijkse Zorg Waarom APD? Er bestaat een noodzaak voor APD bij: 15 Patiënten zonder restnierfunctie. CAPD-patiënten bij wie de ultrafi ltratie en klaring van uremische toxinen ontoereikend is. 15 Patiënten met een zeer permeabele peritoneale membraan. Bij APD zijn verschillende therapeutische programma s mogelijk. Afhankelijk van de karakteristieken van de patiënt wordt een programma gekozen waarmee de best mogelijke klaring kan worden bereikt. De klaring bij APD wordt beoordeeld aan de hand van: klinische verschijnselen; bij zorgvuldige observatie van de patiënt kan een gebrek aan eetlust, zwakte, gewichtsverlies, verlies van spiermassa, etc., worden opgemerkt. Laboratoriumparameters, zoals de Kt/V en de wekelijks gemeten creatinineklaring. De pet-test ( peritoneal equilibration test ) waarmee de transportcapaciteit van het peritoneale membraan wordt bepaald. De restnierfunctie, een belangrijke factor bij het kiezen van een therapeutisch programma. 89 Wat is APD? Automatische peritoneale dialyse (APD) wordt uitgevoerd met een machine, de cycler, die ervoor zorgt dat: 18 Geleidelijk een bepaald volume dialysevloeistof in de buikholte wordt gebracht.

90 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk De dialyseoplossing gedurende bepaalde tijd in de buikholte blijft. De dialyseoplossing veilig wordt afgevoerd naar uitloopzakken. De dialysetherapie wordt s nachts uitgevoerd terwijl de patiënt slaapt. Hierdoor is de patiënt overdag vrij om te werken en een sociaal leven te leiden. 19 APD-cyclers zijn gemakkelijk te bedienen, zijn veilig en hebben alleen stroom nodig Voor het naar bed gaan de zakken en lijnen aansluiten. Terwijl u slaapt is er voortdurend oplossing in de buikholte. s Ochtends loskoppelen van de machine. DOELEN VAN APD APD-machines zijn ontworpen om de kwaliteit van leven van de patiënten te verbeteren. De volgende voordelen zouden hiervoor kunnen zorgen: Minder handelingen/minder vaak aansluiten. Vrijheid en gemak voor de patiënt overdag. Toediening van grotere volumes dialyseoplossing. Betere dialyse-effi ciëntie.

91 Dagelijkse Zorg INDICATIES VOOR APD Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) is voor veel patiënten de standaardvorm van peritoneale dialyse. Voor bepaalde nierpatiënten is APD echter de behandeling van eerste keuze: 20 Kinderen en studenten. Mensen met een volledige baan. Het voorbereiden van de cycler kost weinig tijd en de behandeling wordt tijdens de slaap uitgevoerd, zodat men vrijwel de hele dag vrij is. Patiënten bij wie de peritoneale membraan een hoge permeabiliteit heeft (hoge transporters). Patiënten met een hernia. De kans op verergering van de breuk is bij ADP kleiner vanwege de lagere intra-abdominale druk. Patiënten met rugklachten of een chronische longziekte. Ouderen of mensen met een handicap die iemand nodig hebben om ze te behandelen. Degene die de patiënt verzorgt hoeft alleen de cycler voor te bereiden, rond bedtijd aan te sluiten op de patiënt en de volgende ochtend weer los te koppelen. Patiënten bij wie een hoge dialyseklaring vereist is. Patiënten die ver van een ziekenhuis wonen. Patiënten die de methode om persoonlijke redenen verkiezen VOORDELEN VAN APD APD heeft belangrijke voordelen ten opzichte van CAPD: Lagere incidentie van peritonitis door het kleinere aantal handelingen. Betere klaring en ultrafi ltratie, met name bij hoge transporters.

92 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Flexibiliteit in de keuze van verblijftijd, volume en frequentie van de wisselingen, zodat de therapie optimaal aansluit bij de behoeften van de patiënt. Betere kwaliteit van leven. 92 BEHANDELINGSVARIANTEN BIJ APD APD is een vorm van nierfunctievervangende therapie die een snelle ontwikkeling doormaakt. Om adequate klaring te bereiken moet de APD-behandeling op de persoon worden voorgeschreven afgaande op: 22 De membraankarakteristieken bepaald met de pet-test; op basis van de pet-test worden patiënten gedefi nieerd als hoge, hoog-gemiddelde, laag-gemiddelde of lage transporters; alleen de eerste twee groepen kunnen baat hebben bij apd. De restnierfunctie. De body mass index. Iemand zonder restnierfunctie met een hoge body mass index moet dagelijks veel liters spoelvloeistof gebruiken om voldoende creatinineklaring te bereiken. De meest toegepaste behandelingsvariant die door APDmachines kan worden uitgevoerd is: 23 Continue cyclische peritoneale dialyse (CCPD) CCPD 1 met natte dagen is een continumodaliteit van APD die om de 24 uur wordt uitgevoerd met een vast aantal wisselingen en een vaste hoeveelheid dialyseoplossing. De wisselingen vinden s nachts plaats en de vloeistof van de laatste wisseling (doorgaans 2 liter) blijft overdag in de buik. IDEALE EIGENSCHAPPEN VAN APD-CYCLERS APD-machines zijn tijdens hun gebruik in de klinische praktijk ontwikkeld en gemoderniseerd. Een moderne APD-machine moet voldoen aan de volgende eisen:

93 Dagelijkse Zorg Geconstrueerd zijn volgens de meest recente technologie. In staat zijn het evenwicht tussen vloeistoftoevoer en -afvoer volumetrisch te regelen. Eenvoudig te bedienen zijn en functioneren zonder ingewikkelde voorbereidingsprocedures. CCPD-behandelingsprogramma s uitvoeren en bij pediatrische patiënten kunnen worden gebruikt. Veilig zijn. Alarmfuncties hebben om te waarschuwen voor lucht in het systeem en overvulling. Automatische alarmfuncties hebben. Voorgeschreven therapiegegevens kunnen registreren, bewaren, overdragen of veranderen. Goed transporteerbaar zijn en een redelijke prijs hebben. 93 FUNCTIES VAN ADP-MACHINES Praktisch alle APD-machines hebben de volgende functies: 23 Ze regelen de duur van de behandeling. Ze meten het volume van de dialysevloeistof die de buikholte in- of uitstroomt. Ze warmen de dialyseoplossing op tot lichaamstemperatuur. Als het wisselschema eenmaal is geprogrammeerd berekenen ze de frequentie van de wisselingen (cycli) en de verblijftijd. Ze berekenen het ultrafi ltratievolume. Ze waarschuwen de patiënt met een alarm dat de behandeling is onderbroken vanwege een probleem.

94 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk TRAINING IN HET GEBRUIK VAN ADP-MACHINES Patiënten die training krijgen in dialysemethoden voelen zich meestal onzeker doordat de nieuwe kennis die ze moeten opnemen en toepassen voor hen van levensbelang is. De trainer moet dan ook heel geduldig en vriendelijk met elke kandidaat omgaan. Zo mogelijk moeten bij de educatie de thuisomstandigheden worden nagebootst om verwarring te voorkomen. Training in APD is een vervolg op CAPD-training. Patiënten zijn gereed om met APD-therapie te beginnen als ze ten minste 3-4 maanden zijn behandeld met CAPD en training hebben gevolgd. Ze leren daarbij hoe ze zichzelf moeten aanen afkoppelen van de cycler en hoe ze met de alarmfuncties moeten omgaan. 94 VAKANTIES - REIZEN APD-patiënten kunnen reizen. Ze hoeven alleen de cycler mee te nemen. Het overige materiaal (zakken met oplossing, toedieningssystemen en lijnensets) kan op hun vakantieadres worden bezorgd. Aanpassing aan dialyse. Chronisch zieke patiënten worden het best door verpleegkundigen behandeld. Zowel de patiënten als hun familieleden hebben behoefte aan hulp, ondersteuning en begeleiding, zowel voor als tijdens de behandeling. Kwalitatief goede ondersteuning, preventie en vroegtijdige signalering van mogelijke problemen zou het aantal ziekenhuisopnamen of bezoeken kunnen verminderen. 8 Idealiter zouden patiënten en hun familie de staf van de nefrologieafdeling goed moeten leren kennen voordat ze met peritoneale dialyse beginnen. Een goede vertrouwensrelatie met de afdelingsstaf helpt hen om eventuele problemen in de toekomst aan te kunnen.

95 Dagelijkse Zorg Ook een goede en ondersteunende partnerrelatie, en actieve participatie van de partner in de behandeling kan leiden tot een verbeterde overleving van de patiënt. Verpleegkundigen op een afdeling voor peritoneale dialyse zouden patiënten moeten adviseren hoe ze verder kunnen gaan met hun leven zonder dat de dialysebehandeling ingrijpende veranderingen teweegbrengt. Ze zouden patiënten bijvoorbeeld kunnen aanmoedigen te reizen, iets wat sommige misschien niet voor mogelijk houden, door ze alle informatie te geven die nodig is voor de te volgen procedures. Tijdens de training in peritoneale dialyse moet de patiënt niet alleen leren dat het noodzakelijk is de methode continu, veilig en zorgvuldig uit te voeren, maar ook gaan inzien welke vrijheid en fl exibiliteit deze methode biedt. Jongere patiënten die voor peritoneale dialyse kiezen om fulltime te kunnen blijven werken, kunnen hiervan gebruik maken en reizen. Ouderen zijn doorgaans te angstig om te reizen en hun programma te veranderen. Sommigen van hen zeggen dat de vier wisselingen per dag hun leven zijn en niet slechts een manier om het leven voort te zetten. De adequaatheid van een nierfunctievervangende therapie wordt beoordeeld aan de hand van de overleving van patiënten en de kwaliteit van leven. De laatste jaren wordt steeds meer belang gehecht aan de psychosociale conditie en het algeheel welbevinden van patiënten en hun familie. Gebleken is dat het profi el en gedrag van de patiënt de partner kunnen beïnvloeden, en omgekeerd, dat participatie van de partner in de behandelingsprocedure kan zorgen voor een betere overleving van de patiënt. 10 De criteria voor een goede aanpassing aan peritoneale dialyse zijn: Het beheersen van stress en angst. Het behouden van bronnen van plezier en het gevoel van eigenwaarde.

96 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Het behouden van relaties met andere mensen. Nuttig en sociaal geaccepteerd blijven. Het houden van hoop voor de toekomst. Het bereiken van de best mogelijke rehabilitatie. Het hebben van een vertrouwensrelatie met de staf van de nefrologieafdeling. 96

97 Dagelijkse Zorg Referenties 1. Twardowski ZJ. Peritoneal Dialysis Glossary III. Peritoneal Dialysis International 1990; 6: Hutchison Aj, Gokal R. Towards tailored dialysis fl uid in CAPD. Peritoneal Dialysis International 1992; 12: Tsoufakis, G. 2nd Symposium of PD (Athens, 22-23/3/95), PD Solutions: Papagalanis, N. 3rd Symposium of PD (Thes/niki, 25-26/11/98), Hypertension in PD: Bernardini J, Price V, fi gueiredo A. ISPD GUIDELINES/ RECOMMENDATIONS. Peritoneal Dialysis International, vol 26, pp Thanou I, Kostenidou M, Maraki M, Tsougia P. Protocols of HENNA. The technique of connection bags, Athens 2003, Thanou I, Kostenidou M, Maraki M, Tsougia P. Protocols of HENNA. Εxit site care. Athens 2003, Fawcett-Henesy A. Chronic disease. EDTNA/ERCA Journal 1999; xxv: Keogh A.M. Dialysis at home. British Journal of Homecare 1999; 1: Dounousi E, Vantsi E, Loannou K, Kelesidis A, Kotzadamis N, Tsouhnikas I, Tsakiris D. The effect of HD and CAPD in the personality of spouses of their patients. Hellen Nephrology 2005; 17 (2): Badalamenti, DuBose Nicola Thomas (2nd edition), Renal Nursing 2002: PD Solutions, Nicola Thomas (2nd edition), Renal Nursing 2002: Swim and bath, Nicola Thomas (2nd edition), Renal Nursing 2002: Exit site care, Patrikarea A. Intervention for the better outcome of patients on peritoneal dialysis. Hellen Nephrology 2001; 13: European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. NDT 2005; Vol 20, supp Vlahogiannis G. Petropoulou Gh Hellen. The decisive vole of the peritoneum in the modern applications of peritoneal dialysis. CAPD, AP Nephrology 1995; 7 (Suppl 1995)

98 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Anasis PI. APD Peritoneal dialysis. Hellen Nephrology Practice 1995; Nicola Thomas. Renal nursing 2002: APD Panagougos S. The Peritoneal Dialysis in the Greek. Hellen Nephrology 2001; Vlassopoulos D, Issad B., Allouache M., Hadjikonstantinou V, Comparative study of continuous cyclic peritoneal dialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialysis in end stage renal failure patients. Hellen Nephrology 1997; 9(3): European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis: Nephrology Dialysis Transplantation 2005 Supplement Vlahogiannis, IG., Petropoulou, Ch. The decisive role of the peritoneum in the modern applications of peritoneal dialysis. CAPD, AP Nephrology ; Supplement 7: Contact Baxter Healthcare, Wallingford Road, Campton, Newbury Beckside R G20 7QW, UK 25. Thodis E, Bhaskaran S, Pasadakis P, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulus DG. Decrease in Staphylococcus aureus exit site infections and peritonitis in CAPD patients by local application of mupirocin ointment at the catheter exit site. Perit Dial Int May- Jun; 18(3):

99 Dagelijkse Zorg 99

100

101 Het multidisciplinaire team, huisbezoeken en polikliniekbezoeken 101

102 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Inzien dat het werken met een multidisciplinair team en huisbezoeken bij de behandeling van en zorg voor peritonealedialysepatiënten van belang zijn voor de patiënten, hun familie en de staf 102 HET MULTIDISCIPLINAIRE TEAM Doel van een multidisciplinair team Behandeling met peritoneale dialyse (PD) beïnvloedt fysieke, sociale en psychosociale aspecten van het leven van de patiënt, en de behandeling en holistische zorg voor PD-patiënten vraagt om een complexe aanpak, of het nu om kortdurende, langdurende of zelfs levenslange zorg gaat. Om aan deze voorwaarden te voldoen is het gewenst en essentieel dat er een continue, multidisciplinaire benadering wordt gevolgd en in teamverband wordt gewerkt. 2,3 In het optimale geval bestaat een multidisciplinair team uit mensen met verschillende beroepen en ervaringen zodat ze elkaar kunnen aanvullen. Dit is niet alleen het beste voor de patiënt en zijn familie, maar bevordert ook de beroepsmatige ontplooiing van de teamleden doordat er gedachtewisseling plaatsvindt over onderwerpen op het gebied van educatie, apparatuur, beleid en procedures. Enkele voordelen van teamwerk zijn een grote effi ciëntie, zeer goede probleemoplossing en verbeterde klinische uitkomsten. De kwaliteit van teamwerk hangt echter af van de kwaliteit van de interactie en coördinatie tussen de teamleden 2, en van de samenstelling van het team. De taken en verantwoordelijkheden van multidisciplinaire teams verschillen afhankelijk van het land, de organisatie van het centrum en de categorie patiënten.

103 Het Multidisciplinaire Team - Huisbezoeken en Polikliniekbezoeken Leden van het multidisciplinaire team moeten 24 uur per dag beschikbaar zijn en kunnen samenwerken met andere relevante teams op andere afdelingen, bijv. de transplantatieafdeling en de hemodialyseafdeling. Hieronder zijn diverse beroepskrachten genoemd die deel zouden kunnen uitmaken van een multidisciplinair zorgteam voor PD-patiënten. Sommigen zullen tot het dagelijks team behoren, terwijl anderen alleen in speciale gevallen en bij speciale problemen worden ingeschakeld: Nefroloog Verpleegkundige Diëtist Maatschappelijk werker Huisarts Wijkverpleegkundige Fysiotherapeut Psycholoog of psychiater Uroloog en chirurg Microbioloog Apotheker Technicus 103 Het dagelijks team Zoals hierboven aangegeven kan de samenstelling van het multidisciplinaire team behoorlijk variëren, maar meestal is de dagelijkse behandeling en zorg voor de patiënt en zijn familie in handen van de nefroloog, verpleegkundige, diëtist en maatschappelijk werker. De nefroloog is verantwoordelijk voor de medische voorschriften voor de PD en de behandeling in het algemeen. De verpleegkundige draagt zorg voor de PD-training en huidpoortverzorging, en voert de dialyse uit bij patiënten die

104 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 104 zijn opgenomen in het ziekenhuis. De verpleegkundige is vaak ook de schakel tussen de patiënt en andere leden van het multidisciplinaire team. De diëtist houdt zich bezig met de voeding, energie- en eiwitsupplementen, ondervoeding, en dieet in verband met fosfaten. De maatschappelijk werker draagt bij aan de behandeling van de psychosociale aspecten en problemen in verband met werk en woonruimte. Wijkverpleegkundigen zorgen voor oudere en zwakkere patiënten. Zij maken eveneens deel uit van het team, ook al werken ze niet in het ziekenhuis maar bij de patiënten thuis. De communicatie zal vaak via of telefoon verlopen. In sommige klinieken zal de huisarts lid van het dagelijks team zijn. Pediatrische niercentra bieden meestal een uitgebreidere multidisciplinaire zorgverlening en hebben vaak onderwijzers en spelbegeleiders in het dagelijks team. Hoe werkt het team samen? Het dagelijks team werkt samen in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zullen bij teambesprekingen ook vaak andere leden van het multidisciplinaire team aanwezig zijn. Tijdens de teambesprekingen wordt gesproken over de patiënt en zijn familie, maar ook over strategieën, procedures, projecten, onderzoeken en kwaliteitsverbetering in de behandeling en zorg. HUISBEZOEKEN EN POLIKLINIEKBEZOEKEN Bij het afl eggen van een huisbezoek dient de zorgverlener de thuisgewoonten van de patiënt en diens familie te respecteren. In ruil daarvoor krijgt de zorgverlener een

105 Het Multidisciplinaire Team - Huisbezoeken en Polikliniekbezoeken realistisch beeld van het leven van de patiënt, wat van nut kan zijn bij de behandeling en de zorg. Huisbezoeken de periode voordat met PD wordt gestart Tenzij de patiënt onbekend is op de afdeling nefrologie en met acute PD start, is het de bedoeling dat de patiënt, voordat hij/zij met PD begint gedurende een periode de polikliniek bezoekt. Als aanvulling daarop kan een huisbezoek worden afgelegd om de geschiktheid van de patiënt, zijn familie en zijn woning voor PD te beoordelen. 10 Huisbezoeken de periode nadat met PD is gestart Het is gebruikelijk dat als onderdeel van de training of hertraining een huisbezoek wordt afgelegd. Dit is echter niet in alle centra mogelijk vanwege de tijd en kosten die ermee gemoeid zijn. 13 Meestal is het een verpleegkundige die de patiënt thuis bezoekt, maar ook andere leden van het multidisciplinaire team, bv. een arts, maatschappelijk werker of technicus kunnen een huisbezoek afl eggen. 12 Ondanks het feit dat er in de literatuur weinig aanwijzingen zijn voor de noodzaak van huisbezoeken, wordt door zowel de Nursing Liaison Committee van de ISPD als een Europese ad-hoc-commissie voor electieve chronische peritoneale dialyse bij pediatrische patiënten geadviseerd huisbezoeken tot een onderdeel te maken van de totale zorg voor PDpatiënten. De frequentie en het tijdstip van huisbezoeken variëren, evenals de redenen ervoor. De meest voorkomende redenen zijn: 105

106 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Training Hertraining Vermindering van complicaties, bv. peritonitis Beoordeling van de aanpassing, therapietrouw en het functioneren van de patiënt in de eigen omgeving Ondersteuning van de patiënt en zijn familie Het leggen van een verbinding tussen de patiënt thuis en de staf in het PD-centrum Educatie en het leggen van een verbinding tussen de wijkverpleegkundigen en de staf in het PD-centrum Het afl eggen van een huisbezoek heeft veel voordelen, maar kan in de praktijk moeilijk uitvoerbaar zijn als de patiënt ver van de kliniek woont. 106 Polikliniek Bij een bezoek aan de polikliniek worden lichamelijke parameters (hieronder genoemd) beoordeeld en besproken. 3,19 Behalve de nefroloog en de verpleegkundige spreken ook andere relevante leden van het multidisciplinaire team met de patiënt: bijvoorbeeld de diëtist, die de voeding bespreekt, en de maatschappelijk werker, die begeleiding geeft bij sociale problemen. Redenen voor polikliniekbezoek: Resultaten van bloedonderzoek Functie en effi ciëntie van dialyse Nieuwe medische voorschriften en nieuwe voorraden Vochtbalans, vochtinname, bloeddruk, lichaamsgewicht en drooggewicht Voedingsstatus, waaronder eiwitsupplementen Calcium- en fosfaatmetabolisme

107 Het Multidisciplinaire Team - Huisbezoeken en Polikliniekbezoeken Anemie status Cardiovasculaire status Hormonale status Medicatie Status van huidpoort Status van transplantaten Doorgaans bezoekt de patiënt de polikliniek minstens één keer per 8 12 weken, maar de frequentie varieert afhankelijk van het lokale protocol. Het is gebruikelijk dat er in de periodes tussen de polikliniekbezoeken telefonisch contact is. Sommige centra maken bovendien gebruik van geavanceerde telegeneeskunde 20,21 of

108 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Referenties Davies SJ, Van Biesen W, Nicholas J, Lameire N. Integrated care Peritoneal Dialysis International : S S 2. Horak BJ, Pauig J, Keidan B, Kerns J. Patient Safety: A Case Study in Team Building and Interdisciplinary Collaboration. Journal of Healthcare Quality, March/April Uttley U, Prowant B. Organization of a peritoneal dialysis programmes the nurse s role. Edited by Ram Gokal et al. Textbook of Peritoneal Dialysis. Second Edition Kluwer Acedemic Publishers pp Zampieron A, Elseviers M, De Vos JY, Favaretto A, Geatti S, Harrington M. The European practice database (EPD): results of the study in thte North-East of Italy. Journal of Renal Care; (1): Kafkia T, Kourakos M, Lagkazali B, Eleftheroudi M, Tsougia P, Doula M, Laskari A, Thanassa G, De Vos JY, Elseviers M. European practice database: results from Greece. Journal of Renal Care 2005;31(1): Knoll J, Demol A, Elseviers M, Harrington M, De Vos JY, Zampieron A, Ormandy P, Kafkia T. The organisation of paediatric renal care in different European countries: results of the PAC project. EDTNA/ERCA Research Board. Journal of Renal Care (1): Rivetti M, Barrile P, Borgata M, Cerruti G, Battu S.Communication as a teamwork tool in peritoneal dialysis. EDTNA/ERCA Journal Apr-Jun;25(2): Nayak KS. Key success factors for a quality peritoneal dialysis program. Peritoneal Dialysis International; : S9-15S 9. Alan R, Gartland W, Gartland C. Electronic sources: Guidelines by an ad hoc European Committee for elective chronic peritoneal dialysis in pediatric patients.14 April (Consulta: Junio 2009) 10. Nayak KS, Sinoj KA, Subhramanyam SV, Mary B, Rao NVV.Our experience of home visits in city and rural areas. Peritoneal Dialysis International : S27-31S 11. Bernardini J, Dacko C. A survey of home visits at peritoneal dialysis centers in the United States. Peritoneal Dialysis International 1998;18(5):528-31

109 Het Multidisciplinaire Team - Huisbezoeken en Polikliniekbezoeken 12. Farina J. Peritoneal dialysis: a case for home visits. Nephrology Nursing Journal 2001; 28(4): Review 13. Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis patient training. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: Alan R, Gartland W, Gartland C. Electronic sources: Guidelines by an ad hoc European Committee for elective chronic peritoneal dialysis in pediatric patients.14 April (Consulta: Junio 2009) 15. Castro MJ, Celadilla O, Muñoz I, Martínez V, Mínguez M, Bajo MA, del Peso G. Home training experience in peritoneal dialysis patients. Journal of Renal Care 2002; 28(1): Kazancioglu R, Ozturk S, Ekiz S, Yucel L, Dogan S. Can using a questionnaire for assessment of home visits to peritoneal dialysis patients make a difference to the treatment outcome? Journal of Renal Care 2008; 34(2): Bernardini J, Piraino B. Compliance in CAPD and CCPD patients as measured by supply inventories during home visits. American Journal of Kidney Diseases 1998; 31(1): Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted automated peritoneal dialysis (AAPD) for the functionally dependent and elderly patient. Peritoneal Dialysis International : S60-63S 19. Dialyse. Inge Eidemak og Susanne Bro (red.). 2. udgave, FADL s Forlag Gallar P, Vigil A, Rodriguez I, Ortega O, Gutierrez M, Hurtado J, Oliet A, Ortiz M, Mon C, Herrero JC, Lentisco C. Two-year experience with telemedicine in the follow-up of patients in home peritoneal dialysis. Journal of Telemedicine and Telecare 2007; 13(6): Nakamoto H. Telemedicine system for patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International : S21-26S 109

110

111 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse 111

112 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen De aandacht van zowel de patiënt als de verpleegkundige voor de huidpoort verscherpen Bij inspectie van een huidpoort de verschillende vertoningsvormen kunnen herkennen Weten hoe het diagram moet worden gebruikt om een huidpoort te classificeren 112 Inleiding Er zijn goede redenen om de huidpoort bij PD-patiënten te beoordelen op tekenen van ontsteking. Voorkoming, vroegtijdige herkenning en effectieve behandeling van huidpoortontsteking zijn van groot belang voor een succesvolle PD-behandeling. Huidpoort- en tunnelontsteking kunnen ertoe leiden dat de katheter moet worden verwijderd en dat de patiënt uiteindelijk defi nitief moet stoppen met PD en moet overstappen op HD (techniekfalen). 1 Ze vormen een bron van frustratie voor zowel zorgverleners als patiënten. Het heeft een aantal voordelen om de huidpoort volgens een gestandaardiseerde methode op basis van ontstekingskenmerken te classifi ceren: Een uniforme classifi catiemethode vergroot de objectiviteit van de beoordelingen en maakt het gemakkelijker om resultaten van verschillende medewerkers en verschillende PD-centra met elkaar te vergelijken. Ook is het mogelijk om het effect van interventies op de incidentie van huidpoortontsteking te beoordelen. 2 Patiënten krijgen feedback op hun dagelijkse verzorging van de huidpoort. De meesten van hen zijn geïnteresseerd in de

113 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse toestand en verzorging van hun huidpoort, vooral wanneer deze ontstoken is. Voor de continuïteit van de zorg is het belangrijk dat de toestand van de huidpoort op een of andere manier wordt gedocumenteerd. Diverse richtlijnen onderstrepen de relevantie van classifi catie, en vermelden dat het classifi ceren van de huidpoort tot de basiszorg van PD-verpleegkundigen behoort. 3-7 Het best gefundeerde classifi catiesysteem voor de PD-huidpoort, dat is gebaseerd op grondig observationeel onderzoek, is het systeem van Twardowski en Prowant. 7,8 Door de industrie ontwikkelde hulpmiddelen voor huidpoortclassifi catie zijn vaak op dit systeem gebaseerd. In dit hoofdstuk wordt een classifi catiediagram besproken dat recentelijk in Nederland is ontwikkeld om het werken met het systeem van Twardowski en Prowant te vergemakkelijken. (Dit diagram kan worden gedownload van de website van de V&VN dialyse nefrologie) Definitie van huidpoortontsteking Er bestaat geen uniforme defi nitie van huidpoortontsteking, terwijl dit bijvoorbeeld wel het geval is voor peritonitis. Een huidpoortontsteking is een complex van kenmerken die al dan niet gezamenlijk en wisselend voor kunnen komen. Twardowski, Prowant en Gokal hebben acute huidpoortontsteking als volgt gedefi nieerd: 7,9 Pussige en/of bloederige afscheiding uit de huidpoort die gepaard kan gaan met roodheid, pijn, hypergranulatieweefsel (wild vlees) en oedeem. De diameter van het erytheem is groter dan 13 mm, of groter dan tweemaal de diameter van de katheter. In de sinus trekt het epitheel terug. Een acute huidpoortontsteking kan gepaard gaan met pijn en er kan een korst aanwezig zijn, maar korstvorming alleen is niet indicatief voor ontsteking. 113

114 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Classificatie van de huidpoort met behulp van het beoordelingsdiagram De classifi catie van Twardowski en Prowant vormt een goede basis, maar in de praktijk is het systeem niet altijd gemakkelijk te gebruiken vanwege de vele scoringscategorieën en aspecten die beoordeeld moeten worden. Hierdoor kan het systeem moeilijk volledig uit het hoofd worden toegepast. Dit bezwaar heeft ertoe geleid dat recentelijk een diagram is ontwikkeld dat classifi catie eenvoudiger maakt en bovendien in een meer visuele vorm is gepresenteerd. Classification Diagram PD Catheter Exit -Site (Classification based on Twardowski and Prowant; diagram developed by Ronald Visser and Bart Sprengers) Naam: Beoordelaar: Datum 1 cuff 2 cuffs 114 Item Perfect Goed Twijfelachtig Acute Chronische ontsteking ontsteking Figuur 1: De titel van het beoordelingsdiagram met de 5 huidpoorttypen volgens de classifi catie van Twardowski en Prowant. Classificatie van de huidpoort naar vertoningsvorm Twardowski en Prowant hebben bij meer dan 500 beoordelingen de kenmerken van de huidpoort onder de loep genomen en op basis van deze gegevens 5 verschillende, identifi ceerbare vertoningsvormen van de huidpoort beschreven: 6,7 Perfecte huidpoort: De perfecte huidpoort is minstens zes maanden oud. Het sinustraject is over de hele zichtbare lengte bedekt met gekeratiniseerd (rijp) epitheel. De huidpoort heeft een natuurlijke of donkere kleur en er is geen afscheiding. In de sinus of rond de huidpoort kan een kleine, gemakkelijk te verwijderen korst aanwezig zijn. Goede huidpoort: Een goede huidpoort wordt gekenmerkt door een natuurlijke kleur. Soms is de kleur lichtroze, paarsachtig of donker

115 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse (dit kan ook door eerdere ontstekingen komen). Er is geen pussige of bloederige afscheiding. Soms is er in de sinus wat helder of dik exsudaat te zien, geproduceerd door het granulatieweefsel. De sinus is slechts gedeeltelijk bedekt met rijp epitheel; de rest is bedekt met teer, kwetsbaar epitheel of rustig (inactief) granulatieweefsel. Pijn, zwelling en erytheem zijn afwezig. Twijfelachtige huidpoort: Pussige en/of bloederige afscheiding in de sinus die niet naar buiten kan worden gemasseerd, omdat het maar een kleine hoeveelheid is. De afscheiding gaat gepaard met teruggetrokken epitheel in de sinus. Rond de huidpoort en/ of in de sinus is vaak licht hypertrofi sch granulatieweefsel aanwezig. Het granulatieweefsel lijkt in zekere zin geactiveerd. Er is erytheem (roodheid) zichtbaar, maar de diameter is kleiner dan 13 mm. Pijn, zwelling en externe afscheiding zijn afwezig. Een twijfelachtige huidpoort kan ook een geïrriteerde huidpoort worden genoemd. 115 Acute huidpoortontsteking: Pussige en/of bloederige afscheiding uit de huidpoort, spontaan of na druk op de sinus; en/of zwelling; en/ of erytheem met een diameter groter dan 13 mm; en terugtrekking van epitheel in de sinus. Acute ontsteking duurt minder dan 4 weken en kan gepaard gaan met pijn, hypergranulatieweefsel (wild vlees) rond de huidpoort of in de sinus. Ook kan er een korst aanwezig zijn. Chronische huidpoortontsteking: Pussige en/of bloederige afscheiding uit de huidpoort, spontaan of na druk op de sinus; en/of hypergranulatieweefsel (wild vlees) rond de huidpoort en/of in de sinus. In de sinus is teruggetrokken epitheel zichtbaar. Een chronische ontsteking houdt langer dan 4 weken aan en er zijn vaak korsten aanwezig.

116 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 116 Figuur 2: Het bovenste gedeelte van het diagram wat de relatie laat zien tussen de Twardowski en Prowantclassificatie en korsten, afscheiding en huidskleur

117 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse Cuffontsteking zonder huidpoortontsteking en trauma is niet in het diagram opgenomen, maar op het formulier kunnen hierover aantekeningen worden gemaakt. Het ontwikkelde beoordelingsdiagram per aspect In het beoordelingsdiagram wordt de huidpoort op verschillende uiterlijke aspecten beoordeeld: Korst Afscheiding, zowel extern als in de sinus Huidkleur Granulatieweefsel, zowel extern als in de sinus Epitheel in de sinus De hoedanigheid van sommige aspecten is divers en deze aspecten zijn daarom onderaan het formulier apart vermeld, met ruimte voor aantekeningen. Deze aspecten zijn: Tunnel- of cuffontsteking Pijn Zwelling Trauma van de huidpoort 117 Figuur 3: Het onderste gedeelte van het diagram waar tunnelontsteking, zwelling, pijn en trauma kunnen worden aangegeven, met ruimte voor opmerkingen en advies. Korst Een korst bestaat uit licht- of donkergeel, opgedroogd exsudaat (serum met witte bloedcellen). Het is geen teken van

118 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk ontsteking en kan bij alle vertoningsvormen van de huidpoort al dan niet aanwezig zijn. Om deze reden zijn korsten in het diagram niet onder een specifi eke vertoningsvorm geplaatst. Met korsten wordt duidelijk bedoeld bleke korsten. Donkerrode korsten zijn een teken van trauma of bloederige afscheiding tijdens ontsteking. Laat korsten zitten. Verwijdering kan de huid beschadigen en ontsteking veroorzaken. 118 Afscheiding Bij perfecte en goede huidpoorten is geen noemenswaardige afscheiding te zien. In de sinus is soms een dik, helder exsudaat zichtbaar, vooral wanneer er granulatieweefsel aanwezig is. Granulatieweefsel scheidt exsudaat met witte bloedcellen af als bescherming tegen bacteriën. Als de huidpoort geïrriteerd is (twijfelachtige huidpoort) kan men op het verband droge afscheiding zien. Er is echter geen zichtbare natte afscheiding, zelfs niet wanneer op de sinus wordt gedrukt. In de sinus bevindt zich een kleine hoeveelheid pussige afscheiding. Bij een actieve ontsteking is de afscheiding bloederig of pussig, en zal ook buiten de sinus natte afscheiding zichtbaar zijn. Afscheiding is het belangrijkste teken van ontsteking. Een acute ontsteking van de huidpoort wordt gekenmerkt door overvloedige, pussige of bloederige afscheiding. Bij een chronisch ontstoken huidpoort zijn de ontstekingsverschijnselen minder ernstig. De hoeveelheid afscheiding is kleiner, maar de afscheiding is wel pussig en bloederig. Huidkleur (erytheem, roodheid) Een perfecte of goede huidpoort heeft een natuurlijke huidkleur. Soms is er een blijvende (paarsige of donkere) verkleuring zichtbaar, veroorzaakt door eerdere ontstekingen. Verwar deze niet met verschijnselen van een actieve ontsteking. Een acute ontsteking wordt gekenmerkt door erytheem (roodheid) met een diameter groter dan 13 mm of groter dan tweemaal

119 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse Figuur 4: Het onderste gedeelte van het diagram dat de relatie laat zien tussen de Twardowski en Prowantclassifi catie en granulatieweefsel en epitheel. 119

120 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 120 de diameter van de katheter. Bij twijfelachtige huidpoorten is de diameter van het erytheem kleiner dan 13 mm of kleiner dan tweemaal de diameter van de katheter. Bij chronische ontsteking neemt het erytheem af en kan de kleur van de huidpoort vergelijkbaar zijn met die van een twijfelachtige huidpoort, of zelfs natuurlijk zijn. In het diagram is daarom opgenomen dat bij erytheem kleiner dan 13 mm ook aan een chronische ontsteking moet worden gedacht. Dit ter herinnering aan het feit dat erytheem bij chronische ontsteking kan lijken op erytheem bij twijfelachtige of gezonde huidpoorten. Let op bij het beoordelen van patiënten met een donkere huidkleur. Bij hen lijkt de roze of rode kleur eerder donkerbruin. De onderste helft van het diagram beschrijft de volgende aspecten (zie fi g. 4): Granulatieweefsel, zowel in de sinus als er buiten Epitheel in de sinus Granulatieweefsel Granulatieweefsel is weefsel dat niet is bedekt met epitheel. Het vormt een fundament voor nieuwe bloedvaten en scheidt serum met witte bloedcellen af tegen ontsteking. Dieper in de sinus, achter het epitheel is granulatieweefsel te zien. Je zou kunnen zeggen dat het epitheel er nog niet overheen is gegroeid (of is teruggetrokken). Als een ontsteking aanwezig is begint het granulatieweefsel te groeien, worden bloedvaatjes beter zichtbaar en verandert de kleur van lichtroze in rozerood. Tegelijkertijd trekt het epitheel terug. We spreken dan van licht hypertrofi sch of actief granulatieweefsel. Bij aanhoudende hypertrofi e ontstaat hypergranulatieweefsel of wild vlees. Dit weefsel heeft een glanzend uiterlijk, duidelijk zichtbare bloedvaten, en het bloedt gemakkelijk. Wild vlees en licht hypertroof granulatieweefsel moeten gecauteriseerd worden door aanstipping met zilvernitraat. Deze weefsels zullen namelijk niet vanzelf verdwijnen en vormen een belemmering

121 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse voor het epitheel dat over het granulatieweefsel heen moet groeien. Gemakkelijk bloedend wild vlees is een teken van chronische ontsteking. Epitheel Epitheel, zoals huidepitheel en slijmvliesepitheel, bestaat uit cellen die het buitenoppervlak van het lichaam en de organen bedekken. Tijdens de beoordeling van de huidpoort letten we op de groei van het epitheel (huid) in de sinus. Hoe verder het epitheel de sinus in groeit, hoe beter de bescherming tegen bacteriën. In de meeste gevallen bedekt het epitheel de sinus niet volledig, maar eindigt het enkele millimeters voor de cuff van de katheter. Het weefsel achter het epitheel, dieper in de sinus, is granulatieweefsel. Het verschil tussen een perfecte en een goede huidpoort zit hem in de mate waarin de sinus is bedekt met epitheel. Bij een perfecte huidpoort is de sinus volledig bedekt, tot aan de cuff of katheter. Bij een goede huidpoort is dieper in de sinus granulatieweefsel te zien. Epitheel is, samen met afscheiding, de belangrijkste indicator van huidpoortontsteking. Bij ontsteking zal er teruggetrokken epitheel zijn. Om dit goed te kunnen waarnemen moet bij inspectie van de sinus een vergrootglas worden gebruikt. (Her) ingroei van epitheel in de sinus duidt op genezing, evenals rijpend epitheel. Hoe meer het epitheel gekeratiniseerd raakt, hoe beter het bescherming biedt tegen bacteriën. 121 Het beoordelen in de praktijk Bij de beoordeling concentreren we ons op twee delen van de huidpoort: De uitwendige huidpoort: Het deel van de huidpoort dat zichtbaar is zonder dat de katheter wordt opgetild. De zichtbare sinus: De buitenste rand van de sinus (het begin van de tunnel) die zichtbaar is als de katheter wordt opgetild of opzij gehouden (gebruik een vergrootglas).

122 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 122 Waarom is het belangrijk om tijdens het beoordelen van de huidpoort in de sinus te kijken? Bij een ontsteking verschijnen de eerste tekenen van een reactie tegen het vreemde organisme in de sinus. Door de sinus te inspecteren zult u een zich ontwikkelende ontsteking daarom in een vroeg stadium kunnen ontdekken. Het is belangrijk dat u de patiënt tijdens het beoordelen in liggende positie brengt en bij de inspectie het vergrootglas gebruikt, alsook goede verlichting. Een eenvoudig vergrootglas met een vergrotingsfactor van 3-5 voldoet goed. Zonder vergroting kan de huidpoort niet adequaat worden beoordeeld. Observeer de huidpoort zorgvuldig en kijk in de sinus. Zet voor elk aspect een kruisje in het diagram bij de beschrijving die het meest overeenkomt met uw waarnemingen. Werk zo de lijst af en geef voor alle aspecten een beoordeling. Evalueer de huidpoortverzorging met de patiënt, en ga na of er muporicine (bactroban) of een andere antibacteriële zalf wordt gebruikt. Omdat muporicine kan worden aangezien voor afscheiding, wordt geadviseerd deze zalf niet aan te brengen voor de beoordeling. Schrijf al uw bevindingen op het formulier. Als u twijfelt tussen twee categorieën, noteer dat dan; het is van nut bij uw volgende beoordeling. Stel het eindoordeel vast en vergelijk dit met het oordeel van de vorige inspectie. Breng de patiënt op de hoogte van uw bevindingen en bespreek uw advies. Hoe komt u tot een eindoordeel? Dit beoordelingsdiagram is een hulpmiddel om de huidpoort objectiever te kunnen beoordelen. De eindscore is niet simpelweg een optelling van alle scores. Het diagram is evenmin een fl owchart die u automatisch naar de juiste eindclassifi catie leidt. Wel helpt het diagram u om op een uniforme manier de toestand van de huidpoort vast te leggen en geeft het sturing bij de vorming van het eindoordeel. Wanneer alle kruisjes in het diagram onder het goede of perfecte type zijn te vinden, kan men zeggen dat de huidpoort lijkt op het klassieke

123 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse goede of perfecte type volgens Twardowski en Prowant. Dit onderbouwt uw uiteindelijke keuze. Hetzelfde geldt voor de andere huidpoorttypen. Wanneer de kruisjes gegroepeerd zijn onder chronische of acute ontsteking, zal dit uw beslissing sturen. Helaas zijn in de praktijk niet alle beoordelingen zo eenduidig en zien niet alle huidpoorten eruit als een klassiek type. Indien de kruisjes niet geconcentreerd zijn onder een of twee klassieke typen, zal men zich bij de vorming van het eindoordeel laten leiden door het grootste aantal kruisjes en de belangrijkheid van de verschillende aspecten (afscheiding, epitheel). In de dagelijkse praktijk gaat dit heel goed en blijkt het niet moeilijk om tot een oordeel te komen. 123

124 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 124 Beoordelingsdiagram huidpoortclassificatie (Classificatie naar Twardowski en Prowant; diagram ontwikkeld door Ronald visser en Bart Sprengers) V&VN Dialyse en Nefrologie werkgroep Peritoneale Dialyse

125 Huidpoortclassificatie bij Peritoneale Dialyse Referenties 1. Thodis E, Passadakis P, Lyrantzopooulos N, Panagoutsos S, Vargemezis V, Oreopoulos D. Peritoneal catheters and related infections. International Urology and Nephrology. 2005;37: Nolph KD, Twardowski ZJ, Prowant BF, Khanna R. How to monitor and report exit/tunnel infections. Peritoneal Dialysis International. 1996;16 Suppl 3:S115-S European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access. Nephrology Dialysis, Transplantion. 2005;20:ix Richtllijn huidpoortverzorging van de Peritoneale dialysekatheter. V&VN Dialyse en Nefrologie PD-werkgroep Versie (Dutch) 5. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Peritoneal Dialysis International. 2005;25: Twardowski ZJ, Prowant BF. Exit-site study methods and results. Peritoneal Dialysis International. 1996;16 Suppl 3:S6-S31 7. Twardowski ZJ, Prowant BF. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrology, Dialysis, Transplantion. 1997;12: Twardowski ZJ, Prowant BF. Classifi cation of normal and diseased exit-sites. Peritoneal Dialysis International. 1996;16 Suppl 3:S32-S50 9. Gokal R, Alexander S, Ash S et al. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. (Offi cial report from the International Society for Peritoneal Dialysis). Peritoneal Dialysis International. 1998;18:11-33 Het beoordelingsdiagram kan worden gedownload op:

126

127 De psychosociale aspecten van Peritoneale Dialyse 127

128 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Kennis en begrip verwerven over de psychosociale aspecten en problemen van patiënten bij wie chronische nierziekte, stadium 5 is geconstateerd, in het bijzonder van patiënten die met peritoneale dialyse worden behandeld, hun familieleden en/of ondersteuningssystemen Kennis van de belangrijkste theoretische concepten, zoals het biopsychosociale model, stress en coping, het aanpassingsproces, ondersteuning en het gezin Kennis van algemeen aanbevolen praktijk 128 Inleiding Peritoneale dialyse (PD) is een van de modaliteiten van nierfunctievervangende therapie die bij chronische nierziekte (CNZ), stadium 5 wordt toegepast. PD is in principe een zelfzorgtherapie die doorgaans thuis wordt verricht, indien mogelijk door de patiënt zelf en anders door een verzorger in de omgeving van de patiënt. PD kan ook op het werk, in een vakantieoord en op tal van andere plaatsen worden uitgevoerd. Vanwege het eenvoudige karakter, gekenmerkt door zelfzorg, thuisbehandeling en relatief lage kosten, wordt de therapie door patiënten, hun familie en verzekeraars zeer aantrekkelijk gevonden. PD-therapie eist van de patiënten en hun verzorgers dat ze de technische kanten van de behandeling (wisselprocedures, vochtbalans, het bestellen van voorraden, etc.) beheersen, strikte persoonlijke hygiëne in acht nemen, de ruimte schoon houden, weten hoe te handelen bij onvoorziene problemen,

129 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse goed kunnen communiceren met de staf, en het lange zitten tijdens de behandeling kunnen opbrengen. Doordat CNZ een levensbedreigende ziekte is, en nierfunctievervangende therapie een indringende behandeling, wordt het leven van de patiënt en zijn/haar gezin in alle opzichten beïnvloed en veranderd. De behandeling eist van alle betrokkenen dat ze een aanpassingsproces doormaken dat vaak resulteert in ingrijpende veranderingen in leefstijl. De voornaamste factoren in dit proces: 1. Lichamelijke factoren: leeftijd, functionele status, etc. 2. Psychologische factoren: gedragsmatige, emotionele en cognitieve manifestaties. Gedragsmatige manifestaties zijn bijvoorbeeld: naleving van de behandelvoorschriften, communiceren met de staf van de nierafdeling, of therapieontrouw, doorgaan met de oude leefstijl in het gezinsdomein. Andere manifestaties omvatten onder meer: verminderde deelname aan sociale activiteiten of zelfs volledige terugtrekking. Op het emotionele en cognitieve vlak: gedachten en gevoelens van frustratie, woede, waardeloosheid, overmatige schuld, hopeloosheid, wanhoop, en verlies van interesse in sociale activiteiten. Ook angsten met betrekking tot verlies, de dood, angst voor een leven zonder kwaliteit, depressie, suïcidale ideatie en suïcidale neigingen komen voor. Strategieën om hiermee om te gaan, copingstrategieën, zijn gebaseerd op: opleiding, algemene kennis en wijsheid, perspectief, volharding, dapperheid, sociale intelligentie, creativiteit, humor, een open geest, zelfregulatie, dankbaarheid, hoop, etc. 3. Sociale factoren zijn onder andere: gezinssamenstelling en leefvorm, bestaan en kwaliteit van een relatie vóór de constatering van CNZ, fi nanciële en economische 129

130 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 130 behoeften Sociale Lichamelijk Psychologisch Sociaal GEDRAGSMATIG: therapietrouw en naleven van medische voorschriften Samenstelling van gezin & beschikbaarheid - tijd nemen om PD uit te voeren Omgevingsgerelateerd Gezondheidsregelgeving & verzekeringen - therapieontrouw Etiologie & ontstaan van CNZ - mentale lethargie, overactiviteit, nemen van onnodige risico s, zich verzetten tegen hulp, Toegang tot kwaliteitszorg Zelfactualiserings behoeften. Erkennings behoeften Veiligheids behoeften Primaire biologische behoeften - afkeren van eigen gezin & sociale isolatie - non-communicatief Gezinsrelaties voor de ziekte: steun / confl ict EMOTIONEEL - frustratie, woede, vijandigheid, verdriet, gevoelens van waardeloosheid, schuld, hopeloosheid, wanhoop, passieve agressie - afweermechanisme: ontkenning, terugtrekking, regressie, sublimatie - angst voor verliezen, de dood, leven zonder kwaliteit - verveling terwijl de behandeling plaatsvindt - eenzaamheid en afzondering Leeftijd

131 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse Rolwisseling met partner Verandering van gezinsevenwicht Comorbiditeit Motivatie COGNITEF : - Opleiding - Mening over ziekte en steun - Verwarring & feitenverdraaiing andere concentratieproblemen - Laaggeletterdheid/analfabetisme - Taalbarrières - Stabilisatie Financiële reden: verlies van fi nanciële zekerheid Overheidsuitkeringen & tegemoetkomingen Overheidsuitkeringen & tegemoetkomingen FUNCTIONELE STATUS: - Vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren - Onafhankelijk / hulpbehoevend - Gebruikt hulpmiddel - Zwakte & vermoeidheid - Verminderd gehoor & gezichtsvermogen Overtuiging en bereidheid Werk & Beroepsrevalidatie Organisch psychosyndroom Seksualiteit & intimiteit Mentale retardatie Eigenwaarde, Lichaamsbeeld, Stemmingsstoornissen, Depressie Suïcidale neigingen Angstgevoelens Culturele & etnische achtergrond Reeds bestaande psychiatrische aandoeningen, persoonlijkheids-stoornis 131

132 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 132 Middelenmisbruik: alcohol & drugs Kwesties in verband met kwaliteit van leven Vrijetijdsbesteding: hobby s & interesses LICHAMELIJKE VERANDERINGEN Kleur van huid, nagels & geur Aanwezigheid van een niet-natuurlijk onderdeel in het lichaam - de toegangspoort Verminderde energie Copingstrategieën: educatie, kennis en wijsheid, perspectief, volharding, dapperheid, sociale intelligentie, creativiteit, humor, het hebben van een open geest, zelfregulatie, dankbaarheid, hoop, etc. Geschikte woonruimte Vrijwilligerswerk Veranderingen in slaapcyclus

133 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse overwegingen, betaald en/of onbetaald werk, behuizing, steun van naasten zoals familieleden buiten het gezin, vrienden of vrijwilligers. 4. Omgevingsfactoren zijn onder andere: verzekeringsdekking, toegang tot kwaliteitszorg, overheidsuitkeringen en tegemoetkomingen. Voor een volledige subspecifi catie van de verschillende factoren, zie figuur 1. Psychosociale determinanten van geschiktheid voor PD Bij de afweging of iemand geschikt is voor PD spelen diverse psychosociale en omgevingsfactoren mee: 1. De motivatie, bereidheid en overtuiging van de patiënt om aan zelfzorgtherapie te beginnen. Deze komen op de eerste plaats. 2. De mogelijkheden en middelen die de patiënt heeft om de vereiste veranderingen in leefstijl te realiseren. 3. Steun vanuit het gezin om de behandeling thuis te laten plaatsvinden. Afhankelijke patiënten hebben een gezinslid/ mantelzorger en/of hulpverlener nodig die beschikbaar en capabel is om de vereiste PD-handelingen uit te voeren. 4. Voorwaarden die aan de woning en woonomgeving van de patiënt worden gesteld, zoals voldoende ruimte, verwarming, elektriciteit en water. 5. Beschikbaarheid van zorgverleners die kwaliteitszorg kunnen bieden. 133 Theorie Theorieën over gezond gedrag bieden een conceptueel model om het gedrag van individuen en gezinnen ten aanzien van hun gezondheid, ziekte en adviezen over de vereiste medische behandeling beter te leren begrijpen. In termen van deze theorieën kan een gemeenschappelijke discussie

134 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk plaatsvinden over de kennis en ervaring die wordt opgedaan in de klinische setting, het ontwerpen van richtlijnen en het ontwikkelen van professionele vaardigheden. a) Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model vormt het metamodel waarop de benadering is gebaseerd die door medewerkers van de nierafdeling wordt gevolgd bij de begeleiding van patiënten met CNZ die PD-behandeling volgen, en hun familie. Het is een algemeen model dat uitgaat van biologische, psychologische (gedachten, emoties, gedragingen) en sociale factoren. Het beschrijft de interactie tussen de psychosociale factoren en de biologisch-lichamelijke. Het model is geïntroduceerd in 1977 en later uitgebreid met andere factoren: sociale netwerken en 1, 2, 3 culturele contexten in de gezondheidszorg. Ecologische factoren 134 Biologische factoren Individu Sociologische factoren Sociologische factoren Gezondheidsbeleid: Regels, regelingen & toegang tot kwaliteitszorg Figuur 2: Illustratie van het biopsychologische model

135 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse b) Stress Patiënten die PD-behandeling volgen, of het nu om CAPD of CCPD gaat, leiden een heel bijzonder leven. Ze zijn afhankelijk van steeds terugkerende, tijdrovende rituelen, oplossingen en/of machines. Hun gedrag is voortdurend overgeleverd aan de eisen van de diverse leden van het medisch team, zoals voedingsbeperkingen en medicatie-eisen. Ook worden ze geconfronteerd met kwesties betreffende hun vrijheid, mogelijke verliezen en levensverwachting. De gezinsdynamiek en partnerrelatie vóór de ontdekking van CNZ worden met het nierteam besproken, en hierbij komen soms gevoeligheden en echtelijke meningsverschillen op tafel. Over het concept van stress in verband met levensbedreigende ziekte is veel geschreven. Hoewel stress en de fysiologische effecten van stress nuttig kunnen zijn, aangezien ze het lichaam voorbereiden op vechten of vluchten en het individu daardoor in staat stellen op een vermeend gevaar te reageren, zullen ze door iemand die chronisch wordt blootgesteld aan levensbedreiging als een enorme persoonlijke belasting worden ervaren. Het Cognitive Appraisal Model (model van cognitieve waardering) van Lazarus en Folkman heeft het concept van coping geïntroduceerd. Het stelt dat de primaire appraisal (waardering) van een situatie wordt beïnvloed door zowel persoonlijke als omgevingsfactoren, en de trigger is voor het kiezen tussen copingstrategieën. Probleem-georiënteerde coping is gericht op het aanpakken van de oorzaak van de stress, terwijl bij emotie-georiënteerde coping wordt geprobeerd de negatieve emoties te reguleren. Secundaire appraisal betreft de beoordeling van de mogelijkheden die het individu heeft om het probleem de baas te worden en kan tot gevolg hebben dat de primaire appraisal verandert. De verschillende stressoren waar dialysepatiënten mee te maken hebben zijn: 135

136 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk De dialysebehandeling zelf. De algehele gezondheidstoestand van de patiënt. Angst voor de dood. Veranderingen in lichaamswaardering en zelfwaardering Veranderd seksueel functioneren. 136 Het proces van aanpassing en coping De psycho-nefrologische literatuur beschrijft dat patiënten, nadat bij hen CNZ is vastgesteld, een proces doormaken met emotionele, cognitieve en gedragsmatige veranderingen waardoor aanpassing aan de nierfunctievervangende therapie plaatsvindt en een nieuw evenwicht ontstaat tussen draaglast en draagkracht. Dit is een proces van bijstellen en aanpassen, ook bekend als verdriet, dat er uiteindelijk toe leidt dat de patiënt kan omgaan met de realiteit van CNZ. Het proces van aanpassing aan de realiteit van nierfunctievervangende therapie kent verschillende fasen of stadia. De volgende stadia zijn waargenomen door een aantal onderzoekers uit de beginjaren van het psycho-nefrologisch onderzoek. De eerste fase is de honeymoon -fase: kort nadat met nierfunctievervangende therapie is gestart overheersen bij de patiënt gevoelens van euforie over het ontsnappen aan de dood. Deze fase kan enkele weken tot enkele maanden duren. De volgende fase wordt ontnuchtering en moedeloosheid genoemd. Deze kan kort duren maar ook levenslang, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om de ziekte en de behandeling te accepteren en over te gaan naar het laatste stadium van het aanpassingsproces: de periode van 11, 12, 13 langetermijnaanpassing. Door veranderingen in het tijdstip waarop de nierfunctievervangende therapie wordt gestart, beginnen patiënten tegenwoordig in een vroeger stadium met de behandeling. Ontken-

137 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse ning en depressie zijn psychosociale manifestaties die bij de meeste patiënten worden gezien. Een gedetailleerde beschrijving van de emotionele, cognitieve en gedragsmatige manifestaties is gegeven in het volgende model van aanpassing aan chronische ziekte: Het proces van coping bestaat uit 5 hoofdfasen: 1. De fase van de eerste impact wordt gekenmerkt door shock en angst. Manifestaties in deze fase zijn onder andere: mentale verlamming en verdoving, doelloosheid, overactiviteit, ongeloof, verwarring en angst. 2. De fase van mobilisatie van afweermechanismen omvat marchanderen en ontkenning. Manifestaties zijn onder andere: onnodig risico s nemen, weerstand bieden tegen hulppogingen, sociale terugtrekking, gegevensverdraaiing, selectieve en partiële aandacht, desorganisatie en besef van verlies, onverschilligheid, pseudo-optimisme, gevoelens van waardeloosheid en depressie. 3. De fase van eerste besef of erkenning wordt gekenmerkt door rouw of depressie, en naarbinnen gekeerde woede. Reacties kunnen zijn: zelfbeschadiging, non-communicatie, star obsessief zelfverwijt, op zichzelf gerichte aandacht, verbitterdheid en excessieve uitdrukking van schuld. 4. De fase van vergelding of opstandigheid heeft één hoofdkenmerk: veelvuldige uitingen van woede en frustratie, op zichzelf gericht of afgereageerd op familieleden of zorgverleners. Voorkomende manifestaties zijn: frustratie, verlies van geduld, verbitterdheid, vijandigheid, en wrok tegenover anderen. 5. De re-integratiefase wordt gekenmerkt door acceptatie van en aanpassing aan de ziekte en behandeling. In deze fase zien we: beheersing van de behandeling, exploratie van de werkelijkheid, hernieuwd sociaal functioneren, stabilisatie van het emotionele en cognitieve evenwicht, zelfs uitingen 137

138 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk van tevredenheid en het nastreven van oude of nieuwe levensdoelen. 14 Hierbij moet worden opgemerkt dat de termen fase en stadium worden gebruikt om concepten en theorieën te beschrijven. Ze vormen een kader voor begrip. In de praktijk doen ze zich niet noodzakelijkerwijs achtereenvolgens voor. Patiënten kunnen een fase overslaan, lange tijd blijven hangen in de angstfase, en aanvaarding en integratie zijn geen universele manifestaties. 138 Zelfmanagement Omdat PD in principe een zelfzorgtherapie is, zijn zelfmanagement en verantwoordelijkheid van de patiënt sleutelelementen van de behandeling. In de context van PD wordt de term zelfmanagement gebruikt om te benadrukken dat de patiënt zelf een belangrijke rol heeft bij het uitvoeren van de behandeling volgens de daaraan verbonden eisen en voorwaarden. In deze rol is het begrip verantwoordelijkheid vervat - het vermogen zich te houden aan de eisen die de PD-behandeling stelt en zoveel mogelijk door te gaan met het dagelijks (gezins)leven. De termen zelfmanagement en verantwoordelijkheid worden gebruikt om aan te geven dat het belangrijk is om met de patiënt en zijn familie in gesprek te gaan, opdat ze bewust constructieve keuzes maken, en niet onbewust reageren met wrok, ergernis of woede. Verantwoordelijkheid kan verdeeld worden in uiterlijke keuzes en innerlijke keuzes. Met uiterlijke keuzes worden gedragsmatige manifestaties bedoeld, bijvoorbeeld: voert de patiënt de reinigingsprocedures volgens de voorschriften uit, of denkt hij er niet aan en volgt hij de aanwijzingen niet volledig omdat er een belangrijke voetbalwedstrijd op tv is? Een ander voorbeeld: neemt de patiënt initiatief om de benodigde voorraad voor de behandeling in huis te krijgen of gaat hij het probleem uit de

139 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse weg en zondert hij zich uit zelfmedelijden af? Het kiezen van het juiste alternatief maakt het wezen uit van het proces van zelfmanagement en verantwoordelijkheid nemen voor het eigen leven en de kwaliteit ervan. Innerlijke keuzes hebben betrekking op de manier waarop de patiënt aankijkt tegen het ziek worden; ze gaan over vragen zoals waarom moet mij dit gebeuren? De adolescentie kan de staf van de nierafdeling voor bijzondere uitdagingen stellen als het om zelfmanagement gaat. Naar schatting houdt 59% van de adolescenten met CNZ zich slecht aan de medische voorschriften. Aangezien adolescenten bezig zijn met kwesties als onafhankelijkheid, identiteit, fysieke voorkomen, lichaamsbeeld en aantrekkelijkheid, zijn de medische eisen voor PD (dieetvoorschriften en medicatieve behandeling) een bron van problemen en een oorzaak van therapieontrouw. Financiële en economische overwegingen Voor de meeste patiënten, jong of oud, werkend of gepensioneerd, zijn de fi nanciële gevolgen van PD een bron van grote zorg en onzekerheid. Jonge patiënten in de werkende leeftijd maken zich bijvoorbeeld zorgen of hun inkomsten zullen verminderen en of hun werksituatie zal veranderen vanwege lichamelijke beperkingen. Misschien moeten ze de verzekeringsdekking wijzigen vanwege de PD-behandeling. Medische kosten in verband met de behandeling (geneesmiddelen, benodigdheden, speciaal dieet, en vervoer naar en van de medische instelling) drukken op het huishoudbudget. Ze hopen recht te hebben op sociale-zekerheidsuitkeringen en aanspraak te kunnen maken op sociale-zekerheidsrechten om de levensstandaard van hun gezin te behouden. 139

140 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Overwegingen in verband met een baan en inkomen Een baan verschaft niet alleen inkomen maar zorgt ook voor socialisatie, draagt bij aan eigenwaarde en biedt fi nanciële zekerheid en, in de meeste gevallen, verzekering. Indien de patiënt op het moment een baan heeft kan er ongerustheid bestaan over of hij/zij de taken van de functie nog aan zal kunnen en of het tijdschema van de dialyse problemen zal geven. Een ander belangrijk punt van zorg is of de werkgever in staat is, en begrip en bereidheid toont om de benodigdheden voor de PD-behandeling een plaats te geven in de werkomgeving. Als de patiënt het huishouden uitvoert, kan hij/zij bezorgd zijn of men de huishoudelijke en gezinstaken die men vóór de ziekte had nog zal kunnen uitvoeren, en of er bepaalde barrières zullen zijn die het uitvoeren van de gezinsverantwoordelijkheden belemmeren. 140 Overstappen van PD op HD en andersom Patiënten zullen vaker een aantal verschillende nierfunctievervangende behandelingen ondergaan, waaronder een mislukte niertransplantatie. Ze krijgen talloze verliezen te verwerken, en moeten opgewassen zijn tegen herhaaldelijke aanpassingen van hun leefstijl en moeilijke overgangen tussen transplantatie en dialyse. Deze veranderingen kunnen een stapeleffect hebben op de draaglast van CNZ. Patiënten die van de ene modaliteit van nierfunctievervangende therapie overstappen op een andere (van HD op PD of andersom) hebben tijd nodig om te wennen aan de nieuwe modaliteit en om te gaan met de ingrijpende veranderingen en perspectief in hun leven. Patiënten die van HD overstappen op PD: Van hen wordt verlangd dat ze op de hoogte raken van de regels van PD, actief aan de slag gaan met de behandeling, hun afhankelijkheid van

141 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse het verantwoordelijke medisch team en de dialysemachine opgeven en een onafhankelijkere leefstijl gaan aannemen. Daarbovenop komt dat ze, eenmaal met bezig met PD, de aandacht van de staf van de nierafdeling verliezen, evenals de mogelijkheden tot sociaal contact met andere patiënten. Patiënten die van PD overstappen op HD: Naast lichamelijke redenen zijn de psychosociale redenen om te wisselen gewoonlijk het gevolg van het wegvallen van de partner die tot op dat moment de zorg gaf. De gezondheid van de partner kan verslechterd zijn waardoor hij/zij de verzorging niet langer aan kan. Het is ook mogelijk dat de partner plotseling is overleden. Gevoelens van eenzaamheid en verlies kunnen aan de oppervlakte komen en worden geuit. Andere factoren die de overstap moeilijk maken zijn: het verlies van de vrijheid en onafhankelijkheid die men bij PD had, het opgeven van de behandeling van eerste keuze, prikangst, en afhankelijkheid van een machine. In situaties waar de algehele gezondheid van de patiënt achteruitgaat kan de overstap gepaard gaan met gevoelens van verdriet en woede. 16 Specifi eke reacties die aandacht behoeven: angst en depressie Nierfunctievervangende therapie, waaronder PD, eist soms een zware tol van de patiënt vanwege de bovengenoemde diverse stressoren. Onderzoekers hebben gevonden dat er onder CNZ-patiënten signifi cant meer zelfmoord voorkomt dan in de algemene bevolking; anderen hebben een verhoogd voorkomen van angst en depressie geconstateerd. Bij patiënten die vanwege CNZ nierfunctievervangende therapie ondergaan is depressie de meest voorkomende complicatie. Volgens verschillende onderzoekers komt depressie bij ongeveer 25% van de patiënten voor, en ernstige depressie bij 5-22%. Andere onderzoekers hebben gevonden dat 49% van de patiënten depressief is

142 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 142 Het gezin en ondersteuningssystemen Het grootste deel van de behandeling van de ziekte vindt plaats binnen de context van de fysieke omgeving en psychologische dimensie van het gezin. Het gezin speelt een cruciale rol bij het omgaan met de psychische spanningen die de ziekte met zich meebrengt en het aanpassen aan de gevolgen van de ziekte. Wanneer CNZ wordt geconstateerd komt het leven van de patiënt en de leden van zijn gezin zwaar onder druk te staan, vanwege het indringende karakter van de nierfunctievervangende therapie. Voor PD-patiënten zijn er bijzondere implicaties omdat het grootste deel van de behandeling bij de patiënt thuis of op het werk wordt uitgevoerd. Het belang van een goede ondersteuning of toegang tot ondersteuning blijkt uit de positieve effecten ervan op de gezondheidsuitkomsten. Voor patiënten met uiteenlopende chronische ziekten is dit verband eenduidig gevonden. 22 De meeste gezinnen die voor het eerst op de nierafdeling komen ervaren de wereld van CNZ als zeer beangstigend en bizar, om niet te spreken van de mogelijkheid de medische procedure in hun thuisomgeving uit te voeren. Om de uitdagingen die de PD-behandeling stelt aan te kunnen, hebben ze overdrachtelijk gesproken een psychosociale kaart, of een kompas nodig, met behulp waarvan ze de medische behandeling kunnen uitvoeren, sturen, begrijpen en hopelijk integreren in hun dagelijks leven. Het family systems-illness model Het family systems-illness model is ontwikkeld door Rolland. 23 Het is een omvattend psychosociaal gezinsmodel om de impact van ziekte op het gezinsfunctioneren vast te stellen. Het family systems-illness model gaat uit van een krachtgeoriënteerd standpunt. Gezinsrelaties worden als bron van steun gezien en de nadruk wordt gelegd op veerkracht, groei,

143 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse hoop, en niet alleen op crisis, confl icten, kwetsbaarheden en risico s. Het model gebruikt het concept van tijdfasen om te beschrijven hoe het copingsproces van een gezin met een ziek gezinslid verloopt. De fasen volgens dit model zijn: 1. De crisisfase: de periode voor de diagnose. Deze begint op het moment van de eerste verschijnselen of symptomen, medische tests en lichamelijke onderzoeken en loopt door tot en met de eerste aanpassingsperiode na de diagnose. Deze periode wordt vaak gekenmerkt door onzekerheid. Om de onzekerheid te verminderen moeten de patiënt en zijn gezin de blijvendheid en onomkeerbaarheid van de CNZ accepteren door het bestaan van de ziekte te erkennen en de implicaties van de medische adviezen onder ogen te zien. Voor het gezin is het belangrijk om: 1. Informatie te verzamelen over CNZ: vertrouwd raken met de noodzakelijke termen en door de staf van de nierafdeling gebruikte procedures, de voor- en nadelen van PD, de consequenties van complicaties, therapie-ontrouw, etc. 2. Te leren leven met de symptomen en beperkingen. 3. Zich aan te passen aan de regels en voorschriften van de afdeling of ziekenhuis. 4. Te communiceren met de staf van de nierafdeling en de relevante medische teams De chronische fase: de periode tussen de initiële diagnose en de derde fase waarin kwesties rond dood en sterven opdoemen. Deze fase onderscheidt zich door constantheid, voortgang, of episodische verandering. Deze fase wordt ook wel het zwarte gat genoemd of de fase van leven van dag tot dag. Vaak hebben de patiënt en zijn/haar gezin psychologisch en organisatorisch greep gekregen op de permanente veranderingen, en hebben ze een strategie voor aanhoudende coping ontwikkeld. In deze periode draait het om het vermogen van het gezin om het evenwicht in het

144 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 144 dagelijks leven te behouden: om de aandacht zo gelijk mogelijk te verdelen tussen de ziekte en de taken met betrekking tot normale ontwikkeling. Voor het gezin is het belangrijk om: 1. Gezamenlijk het hoofd te bieden aan beslissende gebeurtenissen zoals ziekenhuisopname, katheterplaatsing, start van de PD, de mate van balans na 3-6 maanden na de start van PD, verandering van modaliteit, complicaties, grote veranderingen in de gezondheidstoestand. 2. Inhoud te geven aan de nieuwe realiteit omdat de ziekte, cnz, een belangrijk onderdeel is geworden van zowel het leven van het zieke gezinslid als het leven van het gezin. 3. Dit te bereiken door zich maximaal bewust te zijn van het belang van het kennen en beheersen van de eisen die de behandeling stelt. 4. Uitdagingen te defi niëren als gemeenschappelijke uitdagingen, in termen van wij, omdat dit de gezinsidentiteit en het gezinsevenwicht versterkt. 5. De mogelijkheden van verder verlies onder ogen te zien en tegelijkertijd de dagelijkse dingen te blijven doen en hoop te houden. Gezinsleden helpen vaak bij de PD-zorg en nemen soms alle verantwoordelijkheid in verband met de dialyse op hun schouders. In verschillende onderzoeken zijn bij zowel patiënten als hun partners hoge niveaus van psychische pijn geconstateerd. 9 In uitzonderlijke gevallen worden patiënten door hun partner verlaten of vindt zelfs echtscheiding plaats. Hoge niveaus van psychische pijn zijn ook algemeen in gezinnen die de zorg hebben voor patiënten als zuigelingen, kinderen, ouderen en anderszins gehandicapte mensen, bijvoorbeeld mensen bij wie een onderste ledemaat is geamputeerd. 24,25,26

145 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse 3. De terminale fase: de periode waarin de onvermijdelijkheid van de dood duidelijk wordt en deze het leven en de dagelijkse routines van het gezin beïnvloedt. Voor de familie is het belangrijk om: Emotionele problemen op te lossen, zoals niet verwerkte scheiding, verlies, dood, en rouw. De toestand van verzorgen en hoop te verlaten en te beginnen met het proces van laten gaan. Als er geen schriftelijke of mondelinge wilsverklaring is, beslist de familie meestal over zaken zoals de voorkeur om thuis, in het ziekenhuis, zorgcentrum of hospice te sterven. Andere bronnen van ondersteuning De patiënt en zijn gezin kunnen ook steun vinden in betekenisvolle relaties met familieleden buiten het gezin, zoals ouders, broers en zussen, schoonfamilie, stiefouders, grootouders, tantes en ooms. Ook kunnen ze gesteund worden door goede vrienden, buren, werkgever, zakenvrienden, geestelijke gezondheidszorg, adviezen op het internet, vrijwilligerswerk en patiëntenverenigingen zoals de Nierpatiëntenvereniging, en lotgenotengroepen die door het niercentrum worden georganiseerd. Speciale aandacht moet uitgaan naar de beschikbaarheid van de staf van de nierafdeling. 145 a) Magere ondersteuning Patiënten met slechte ondersteuningssystemen, bijvoorbeeld patiënten die in een chaotische gezinsstructuur leven, kunnen geassisteerde PD (hulp door de thuiszorg) overwegen.

146 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 146 b) Seksualiteit en lichamelijke intimiteit De meeste mensen beschouwen seksualiteit en lichamelijke intimiteit als een gezond, positief aspect in hun volwassen leven. Toch is het niet gemakkelijk om er in een professionele, medische setting over te praten. Dit kan te maken hebben met leeftijdsverschil, beperkte kennis, culturele verschillen, vrees om de patiënten te laten schrikken, of angst dat het aanroeren van deze kwestie wordt ervaren als een inbreuk op het privéleven. In de westerse cultuur worden seksualiteit en lichamelijke intimiteit overwegend gezien als het domein van jonge, aantrekkelijke, slanke en gezonde mensen. Toch hebben verschillende onderzoekers al in 1940 gevonden dat mensen van beide geslachten tot na hun tachtigste en negentigste seksueel actief zijn en tevreden over de kwaliteit van de lichamelijke intimiteit. Zowel mannen als vrouwen bij wie CNZ is vastgesteld ervaren vaak moeilijkheden op het gebied van seksualiteit en lichamelijke intimiteit in de periode voor de start van PD. Naar schatting ontwikkelt zich bij maximaal ongeveer 70% van de mannen die nierfunctievervangende therapie ondergaan impotentie, en bij vrouwen die dialyseren wordt tijdens geslachtsgemeenschap minder vaak een orgasme bereikt. Patiënten die in hun relatie altijd al plezier beleefden aan seks en lichamelijke intimiteit, geven tijdens het proces van coping vaak te kennen de seksuele activiteit te willen hervatten. Patiënten met lang bestaande seksuele problemen vrezen dat hun medische toestand deze problemen moeilijk behandelbaar maakt. Chronische ziekte verstoort vaak aspecten van de menselijke seksuele respons, maar zelden de gehele respons. Veel patiënten behouden functie in ten minste één van de hoofdfasen: verlangen, opwinding of orgasme. Hoogstwaarschijnlijk neemt de seksuele activiteit af in de periode voorafgaand aan de diagnosestelling van CNZ. Pas nadat de praktische zaken van de PD zijn afgehandeld en er

147 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse weer enig emotioneel evenwicht is bereikt, zijn de patiënt en zijn/haar partner in de positie seksuele activiteit te overwegen en te ondernemen. Veel patiënten hebben het gevoel dat ze niet langer seksueel aantrekkelijk zijn vanwege een negatief zelfbeeld, vervorming van hun lichaam, de kleur van huid en nagels, onaangename geur en de aanwezigheid van de katheter. Jongvolwassenen Jongvolwassenen worstelen met hun aantrekkelijkheid en begeerlijkheid. Bij mensen die op dat moment geen vaste partner hebben of weinig seksuele ervaring, kunnen problemen met het lichaamsbeeld de eigenwaarde ondermijnen. Vruchtbaarheidsproblemen zijn problemen waar het nierteam aandacht aan moet besteden. De partners van de patiënten Partners kunnen aarzelen om kwesties van seksualiteit en lichamelijke intimiteit ter sprake te brengen, omdat ze het gevoel hebben dat ze daarmee zelfzuchtig hun eigen behoeften voor die van hun zieke partner stellen. Patiënten zijn doorgaans geïnteresseerd in hervatting van de vroegere lichamelijke intimiteit, maar dat geldt niet altijd voor de partners, die daar verschillende redenen voor kunnen hebben. Redenen kunnen zijn dat de partner wordt afgestoten door het uiterlijk van de patiënt, niet langer geïnteresseerd is in lichamelijke intimiteit, andere oplossingen heeft gevonden of een andere partner. Patiënten bevinden zich soms in kwetsbare posities waardoor ze afhankelijker worden van anderen, zowel praktisch als emotioneel. Vaak moet de gezonde partner helpen de toestand van de patiënt te volgen, toezicht houden op de medicatie, het vervoer verzorgen en helpen bij het baden en aankleden. Naarmate de intensiteit van de praktische en persoonlijke zorg 147

148 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk toeneemt, geven partners vaker te kennen dat ze zich eerder ouders dan romantische partners voelen Praktijk De zorg die op de nierafdeling wordt gegeven is chronische zorg, geen episodische. De zorg is het resultaat van interdisciplinair teamwerk. Het team moet naast de behandelend arts en verpleegkundigen beschikken over een diëtist en een maatschappelijk werker en een brug kunnen slaan naar psychosociale begeleiding, geestelijke gezondheidszorg en eventuele palliatieve zorg. Op die manier kan de staf van de nierafdeling een langdurige relatie met patiënten en hun familie opbouwen. 148 In de beginperiode 1. PD-beoordelingsperiode: nadat elke professional de patiënt heeft beoordeeld op geschiktheid voor PD is het gewenst dat een verpleegkundige en een maatschappelijk werker gezamenlijke huisbezoeken afl eggen. Vervolgens worden gegevens uitgewisseld en komt men tot een beslissing. 2. Educatie: bij patiënten en hun familie komen veel onzekerheid en verwarring voor. Educatie is in dit stadium een prioriteit, aangezien de patiënten de voor PD vereiste kennis en bekwaamheid moeten verwerven. Onder educatie wordt verstaan: het geven van informatie aan de patiënt en zijn familie over de ziekte, behandelingsprocedures, voor- en nadelen van de verschillende modaliteiten van nierfunctievervangende therapie, gevolgen van therapie(on)trouw, en het uitleggen van medisch jargon en medische procedures, regels, voorschriften, kwaliteits- en veiligheidsnormen van de nierafdeling, patiëntenrechten, etc. De behoefte aan educatie houdt niet op na de beginperiode; ook in de chronische periode kan educatie nodig zijn. (Een eventueel arbeidsdeskundig hulpaanbod van de Patiëntendesk van de NVN kan in het geval van beoordeling van werk- en uitkeringssituatie geboden zijn).

149 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse Moedig de patiënten en hun familie aan betrokken te zijn bij de behandeling en stimuleer zelfmanagement en het nemen van verantwoordelijkheid, naar gelang hun situatie en capaciteiten. Het is belangrijk dat de staf zich bewust is van de emotionele en cognitieve reacties die de patiënt en zijn familie ondervinden tijdens de PD-behandeling. In de beginfasen zijn dit meestal emotionele uitingen van angsten, (dreigende) verliezen en verdriet. In de chronische periode 1. Communicatie: neem de tijd om een open communicatie met patiënt, familie en ondersteuningssystemen op te bouwen, met inachtneming van het patiëntenprivacyreglement. Dit is soms geen gemakkelijke taak vanwege taalbarrières, ongeletterdheid, verminderd gehoor en gezichtsvermogen, speciale voorbereiding van medewerkers en benodigde tijd. 2. Stel realistische verwachtingen aan de patiënt en zijn gezin wanneer ze zich aan de veelvoud van PD-eisen proberen te houden. Terugval kan optreden en zowel de patiënt als het gezin moet worden aangemoedigd verder te gaan met de behandeling. Onderzoekers hebben gevonden dat patiënten en hun gezin in dit stadium psychische pijn ervaren. 3. Moedig de patiënten aan hun dagelijkse bezigheden weer op te pakken, levensdoelen na te streven en plezier te beleven aan hobby s en interesses. 4. In geval van tekenen van overweldigende angst en zorgen, suïcidale ideatie, toestanden van verwardheid, en bij terugval naar middelen- of alcoholmisbruik is verwijzing naar een specialist in de geestelijke gezondheidszorg noodzakelijk. 5. Feestdagen en vakanties zijn belangrijk. Ten zeerste wordt geadviseerd patiënten te helpen bij het coördineren van de diverse zaken die PD-patiënten moeten regelen als ze op reis willen. 149

150 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 6. Patiënten die al vele jaren PD toepassen vormen een speciale uitdaging voor de staf van de nierafdeling. Aangezien ze zeer ervaren zijn in het oplossen van problemen en crisissituaties, laten ze zich met tegenzin in het ziekenhuis opnemen. Het is belangrijk om onnodige confl icten te voorkomen. 7. Elke patiënt is uniek, evenals zijn familie. 8. Gezinnen hebben ontzettend behoefte aan de geruststelling dat ze goed omgaan met de PD. ( Slechte dingen overkomen goede mensen ). 9. Als het gezin gebukt gaat onder enorme emotionele stress, meld dit dan aan de arts zodat een, eventueel tijdelijke, overstap naar een andere behandelingsmodaliteit kan worden overwogen en het gezin in staat wordt gesteld het emotionele evenwicht te hervinden. 10. Als er signalen zijn van overweldigende stress zoals depressie, is verwijzing naar een specialist in de geestelijke gezondheidszorg verplicht. 150 Seksualiteit en lichamelijke intimiteit 1. Breng al bij de eerste ontmoeting met de patiënt en zijn/haar partner de boodschap over dat seksualiteit en lichamelijke intimiteit natuurlijke en normale onderdelen van het leven van de patiënt zijn. 2. Voer het gesprek in een voor de patiënt/partner veilige omgeving. 3. Een slaapkamer waarin dozen met oplossingen, geneesmiddelen, en een CCPD-machine staan is niet het beste decor om in de stemming te komen voor lichamelijke intimiteit. 4. Overweeg de patiënt door te verwijzen voor een uitgebreider medisch consult of sekstherapie. * Ten slotte, maar zeker net zo belangrijk: Als professionals die vaak te maken hebben met verlies, pijn, frustratie en woede moeten we waakzaam zijn dat we onze eigen gevoelens en behoeften begrijpen en aandacht geven, zodat we deze niet ineens naar buiten brengen en/of projecteren op de patiënt en zijn omgeving. 31

151 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse Referenties 1. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 1977; 196(4286): Lindau ST, Laumann EO, Levinson W, Waite LJ. Synthesis of scientifi c disciplines in pursuit of health: The interactive biopsychosocial model. Preps in Bio and Med 2003; 46(3, Suppl.) S74-S86 3. White Y, Grenyer BF. The bio psychosocial impact of end-stage renal disease: the experience of dialysis patients and their partners. Journal of Advanced Nursing 1999 Dec; 30(6): Selye H. Stress, cancer and the mind. In: Taché J, Selye H, Day SB, editors. Cancer, Stress and Death. New York: Plenum Press p Selye H. The Stress of life. New York: McGraw & Hill; Lazarus RS, Folkman S. Stress appraisal and coping. New York: Springer Publication; Kaplan De-Nour A. Social adjustment to chronic dialysis patients. American Journal of Psychiatry 1982; 139: Kaplan De-Nour A. An overview of Psychological problems in Haemodialysis patients. In: Levy NB, editor. Psychonephrology (2) New York: Plenum Medicak Book Company; 1983; p Soskolne V, Kaplan De- Nour A. The psychosocial adjustment of patients and spouses to dialysis treatment. Social Science & Medicine 1989; 29(4): Stapleton S. Etiologies and Indicators of Powerlessness in Persons with End Stage Renal Disease. In: Miller F. editor. Coping with Chronic Illness: overcoming Powerlessness. Philadelphia: Davis; 1992; p Levy NB. Introduction. In: Dingwall RR, editor. Towards a closer understanding: a psycho/social handbook for all Renal Care Workers. Switzerland: European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association; p Reichsman F, Levy NB. Problems in adaptation to maintenance haemodialysis. Archives of international medicine 1972; 130 : Abram HS. The psychiatrist, the treatment of chronic renal failure and the prolongation of life. American Journal of Psychiatry 1969; 126 : Livneh H. A unifi ed approach to Existing models of Adaptation to Disability: A model of Adaption. In: Marinelle RP,Dell Orto AE, editors. The Psychological and Social Impact of Disability. New York: Springer; p Kurtain PS, Landgraf JM, Abetz L. Patient- based health status measurement in paediatric dialysis: Expanding the assessment of 151

152 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 152 outcomes. American Journal of Kidney Disease 1994; 24(2): Brey H, Jarvis J. Life Changing: Adjusting to Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Health and Social Work 1983; Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States end stage renal disease program. Journal of the American Society of Nephrology 2005; 16 : Kimmel PL, Levy NB. Psychology and Rehabilitation. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; p Hooper J, Cohen LM. Psychological and Psychiatric consideration in patients with advanced renal disease. In: Chambers EJ, Germain M, Browne E, editors. Supportive Care for the renal patient. Oxford: Oxford University Press; p O Donnell K, Chung Y. The diagnosis of major depression in end stage renal disease. Psychother 1997; 66: Wuerth D, Finkelstiin SH, Juergensen D, Juergensen P, Steele TE, Kliger AS,et al. Quality of life assessment in chronic peritoneal dialysis patients. Advances in Peritoneal Dialysis 1997;13: Thong SY, Kaptein AA, Krediet RT, Boeschoten EW, Dekker FW. Social Support predicts survival in dialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; Rolland JS. Families, illness, and disability: An integrative Model. New York: Basic Books; Carey H, Finkelstein S, Santacroce S, Brennan N, Raffone D, Rifkin J, et al. The impact of psychosocial factors and age on CAPD dropout. In: Nissenson AR, editor. Peritoneal Dialysis. 1990; 6: Walker PJ, Diaz-Buxo JA, Chandler JT, Farmer M, Cox P, et al. Home care: paid home dialysis aides: the experience of a single program. Contemporary Dialysis 2(4) Srivastava RH. Coping Strategies used by spouses of CAPD patients. ANNA Journal 15, Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. The Sexual Behaviour in the adult male. Philadelphia: Saunders; Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. The Sexual Behaviour in the adult female. Philadelphia: Saunders; Laumann EO, Ganon JH, Michael RT, Michael S. The Social Organization of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago: University of Chicago Press; Gallo- Silver L. Human sexuality and Physical intimacy. In: Gehlert S, Browne TA, editors. Handbook of Health Social Work. New Jersey: John Wiley &sons p

153 De Psychosociale Aspecten van Peritoneale Dialyse 31. Meier M. Intimacy and the ESRD Patient. American Association of Kidney patients. Library/ Intimacy 32. Katz RS, Johnson TG. When professionals weep: Emotional and Counter transference Responses in End- of life Care. New York: Rutledge; 2006 Internetbronnen 1. Gesponsord door Fresenius http// The National Kidney Foundation web site (USA) Graag wil ik mijn dankbaarheid en erkentelijkheid voor de begeleiding en ondersteuning betuigen aan: Tova Markovits PD Supervising Nurse (RN, BA) aan het Nephrology and Hypertension Institute, Belinson Hospital, Rabin Medical Centre, Petach Tikva, Israël en voorzitter van het Nurses Forum, Israeli Nephrology Nurses Association [INNA]. Sylvia Aizic Maatschappelijk werkster aan het Nephrology and Hypertension Institute, Belinson Hospital, Rabin Medical Centre, Petach Tikva, Israël. 153

154

155 Aanpassingen in het dieet van patiënten met eindstadium nierfalen die met Peritoneale Dialyse worden behandeld 155

156 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Voedingsbehoeften van peritonealedialysepatiënten vaststellen Het juiste dieet voor peritonealedialysepatiënten vaststellen 156 Inleiding Ondervoeding komt bij peritonealedialysepatiënten (PDpatiënten) en hemodialysepatiënten even vaak voor. Tot 50 procent van hen heeft ermee te maken. 1,2 Voor het welzijn van de patiënten en om ondervoeding te voorkomen is het dan ook van vitaal belang dat hun voedingsbehoeften worden bepaald en ervoor gezorgd wordt dat ze voldoende energie en voedingsstoffen binnenkrijgen. Wanneer PD-patiënten met dialyse beginnen moet verwijzing naar een nierdiëtist worden overwogen omdat hun dieeteisen veranderen. De voornaamste veranderingen zijn: Verhoogde eiwitbehoefte door toegenomen verliezen. Bepaalde elektrolytbeperkingen, bv. kaliumbeperking, kunnen worden versoepeld door de regelmatige verliezen tijdens de dialyse. Natriumbeperking in geval van ultrafi ltratie en diurese. Bepaling van de voedingstoestand Antropometrische gegevens zoals gewicht en lengte kunnen volstaan als de patiënt euvolemisch is. Bij overvulde patiënten kan gewichtsbepaling echter problematisch zijn aangezien patiënten niet altijd op de hoogte zijn van hun drooggewicht.

157 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld Bij overvulde patiënten kan de Subjective Global Assessment (SGA) worden gebruikt om de voedingstoestand te beoordelen. De SGA houdt rekening met de gewichtsverandering van de patiënt, gastro-intestinale symptomen, het huidige voedingspatroon en vet- en spiermassareserves. Voor metingen van vet en spiermassa kan gebruik worden gemaakt van multifrequente meetinstrumenten waarmee de samenstelling van verschillende lichaamssegmenten kan worden geanalyseerd. Deze metingen dienen tijdens de wisseling plaats te vinden na uitloop van de PD-vloeistof. Een multifrequente bioelektrische impedantiemeter (BIA) maakt het mogelijk om extracellulair en intracellulair water apart te meten 3 en op basis van de uitkomsten het teveel aan vloeistof te bepalen. Beoordeling van de voedingsbehoefte Energie-inname Bij nierpatiënten is het essentieel om de energiebehoefte te bepalen. Voldoende energie-inname draagt ertoe bij dat het lichaamsgewicht binnen de normaalwaarden van de body mass index (BMI) wordt gehouden en een positieve stikstofbalans wordt bereikt. In epidemiologische studies is gekeken naar de verminderde energie-inname bij patiënten met eindstadium nierfalen waarbij patiënten slechts een deel van de benodigde energie binnenkrijgen (20-25 kcal/kg per dag in plaats van kcal/ kg per dag). De verminderde inname is hoofdzakelijk het gevolg van een verminderde eetlust secundair aan de uremie, en gastro-intestinale verstoringen door de verminderde eetlust en uremie. Bij het bepalen van de voedingsbehoefte van deze patiënten moet rekening worden gehouden met de calorieopname uit het dialysaat, aangezien 60-70% van de dextrose in het dialysaat wordt geabsorbeerd tijdens het verblijf in de buikholte. 5,6 157

158 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Bij PD-patienten komt veel ondervoeding voor, ondanks de calorische inname in de vorm van dextrose uit het dialysaat. Dit is toe te schrijven aan het volle gevoel dat patiënten van het dialysaat krijgen, het verlies van eetlust en/of de verhoogde energiebehoefte in geval van peritonitis. 4 Om eiwitondervoeding te voorkomen moet de energie-inname van klinisch stabiele PD-patiënten kcal/dag zijn, de calorieën uit het dialysaat meegerekend en gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en het niveau van lichamelijke activiteit. 2, Meting van uit het dialysaat geabsorbeerde calorieën Het aantal calorieën dat dagelijks uit het dialysaat wordt geabsorbeerd is afhankelijk van de dichtheid van het gebruikte dialysaat en de effectiviteit van de peritoneale membraan. Patiënten halen ongeveer 300 kcal/dag uit het dialysaat, en deze calorieën moeten worden opgeteld bij de energie die de koolhydraten van het dieet leveren. De hoeveelheid energie die uit het dialysaat wordt gehaald kan ook worden berekend met behulp van de volgende vergelijking: y = (11.3x 10.9)* V waarbij y = g geabsorbeerde dextrose X = g dextrose/l dialysaat V = het totale volume dialysaat dat wordt gebruikt Met deze vergelijking kan de hoeveelheid geabsorbeerde dextrose met een redelijke validiteit worden voorspeld. Toch is regelmatige bepaling van het gewicht van de patiënt de meest betrouwbare manier om de effectiviteit van het dieet te beoordelen en het effect van de extra calorische inname uit het dialysaat op het gewicht en de voedingstoestand van de patiënt vast te stellen. 8

159 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld Eiwitinname Bij patiënten die met PD worden behandeld kan het verlies aan eiwitten, aminozuren en peptiden uit het dialysaat aanzienlijk variëren, van 4 tot 12 g/dag. In geval van peritonitis kan dit verlies verder oplopen, en wel 70% hoger worden, waardoor een negatieve stikstofbalans ontstaat. Daarom wordt voor stabiele, niet-katabole patiënten een eiwitinname van 1,0 g/kg/dag als minimum beschouwd. Voor patiënten met peritonitis of katabole stress wordt een hogere eiwitinname geadviseerd, namelijk 1,5 g/kg/dag Eiwitbronnen Patiënten moeten worden aangemoedigd om tijdens de drie dagelijkse maaltijden eiwitrijk voedsel te gebruiken, om tegemoet te komen aan hun hoge eiwitbehoefte. Geschikte voedingsmiddelen zijn kip, rundvlees, varkensvlees, eieren, peulvruchten, groenten, soja, melk en zuivelproducten. (Zie tabel 1) Tabel 1: De fosfaat/eiwit-verhouding van alledaagse eiwitrijke voedingsmiddelen Voedingsmiddel mg fosfor per g eiwit Kaas 19.2 eiwit Ei 16.0 eiwit Worst 16.0 eiwit Lever 14.3 eiwit Rundvlees 12.3 eiwit Lamsvlees 9.2 eiwit Kip 8.8 eiwit Varkensvlees 7.3 eiwit 159 Fosfaat en calcium Hyperfosfatemie is een veel voorkomend probleem bij patiënten met terminale chronische nierziekte (CNZ).

160 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 160 Fosforretentie houdt rechtstreeks verband met de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie. Hoge concentraties parathyreoïd hormoon (PTH) kunnen het botmetabolisme veranderen met renale osteodystrofi e als gevolg. 12 Bij abnormale serumfosfaatwaarden moet de inname van fosfor via de voeding worden beperkt. Een verstoorde calcium/ fosfaatbalans werkt calcifi catie van weke delen en bloedvaten in de hand, waardoor de prevalentie van cardiovasculaire ziekte en mortaliteit onder patiënten met CNZ in stadium 3 tot 5 stijgt. 13,14 Om deze reden concentreren de huidige K/DOQI-richtlijnen zich op de calcium/fosfaatbalans. 2 Bij PD-patiënten is de situatie met betrekking tot voedingsfosfaatbeperking ingewikkeld, en deze patiënten moeten advies van een nierdiëtist inwinnen om hun fosfaatinname te beperken maar hun eiwitinname niet. Volgens de K/DOQI en de Europese richtlijnen moet aan de fosfaatinname een bovengrens van mg/dag worden gesteld. Eiwitrijke voedingsmiddelen met een lager fosfaatgehalte moeten worden aanbevolen, in combinatie met extra maatregelen buiten de voeding om, zoals het gebruik van fosfaatbinders. De dagelijkse inname van calcium mag niet boven de 2000 mg komen, inclusief calcium afkomstig van calciumhoudende fosfaatbinders, gegeven voor de behandeling van renale botziekte en metabolisme. 2, 4 Om een betere regulatie van de fosforconcentratie in het bloed te bereiken mogen voedingsmiddelen met een hoge fosfaat/ eiwit-verhouding (d.w.z. voeding die per gram eiwit meer fosfaat bevat) slechts met mate worden gebruikt (zie tabel 1). Bewerkt vlees en smeltkaas hebben door het toevoegen van fosfaathoudende additieven een hoge fosfaat/eiwitverhouding, en dienen te worden vermeden. Als een patiënt een hoge fosfaatspiegel heeft, maar toch een fosfaatbeperkt dieet blijkt te volgen en fosfaatbinders gebruikt, is het de moeite waard om naar de PTH -spiegel te kijken.

161 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld Bij een signifi cant verhoogde PTH-spiegel kan het fosfaat afkomstig zijn uit het bot, en dit kan de reden zijn waarom dieetveranderingen en fosfaatbinders soms niet effectief zijn. Fosfaatbinders Vanwege de geadviseerde hoge eiwitinname, en het feit dat een verhoogde eiwitinname een verhoogde fosfaatinname betekent, worden aan veel PD-patiënten fosfaatbinders voorgeschreven. 15 Welke fosfaatbinder wordt gekozen hangt af van het vermeende risico op calcifi catie, de tolerantie en de prijs (zie tabel 2). Tabel 2: Typen fosfaatbinders Fosfaatbinder Voordelen Nadelen Calciumcarbonaat Calciumacetaat Goedkoop Betere bindingscapaciteit dan calciumcarbonaat waardoor minder calcium hoeft te worden toegediend, en relatief goedkoop Risico op verhoogde calciumspiegel die tot calcifi catie kan leiden Groot tablet; moeilijk door te slikken Bevat calcium Aluminiumhydroxide Sevelamer Zeer goede binding, goedkoop Bevat geen calcium Risico op aluminiumtoxiciteit bij hoge concentratie Hoge pilbelasting, duur Lanthaancarbonaat Bevat geen calcium Duur 161 Patiënten die fosfaatbinders krijgen moeten deze doorgaans vlak voor een fosfaat bevattende maaltijd (d.w.z. eiwitrijk voedsel) innemen. De uitzondering is lanthaancarbonaat dat na of tijdens de maaltijd wordt ingenomen om maagdarmstoornissen te voorkomen.

162 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 162 Kalium Hyperkaliëmie komt bij patiënten met CNZ in stadium 4 tot 5 veel voor en verhoogt de kans op plotse hartdood. Nierinsuffi ciëntie, obstipatie, metabole acidose, verlies van vetvrije massa, en ontoereikende dialyse zijn enkele oorzaken van hyperkaliëmie bij deze patiënten. 16 Daarnaast kan het ontstaan van hyperkaliëmie in de hand worden gewerkt door gebruik van medicatie zoals angiotensin converting enzyme -remmers (ACE-remmers), angiotensinereceptorblokkers (ARB), bètablokkers, kaliumsparende diuretica, niet-steroïde anti-infl ammatoire middelen, corticosteroïden en cyclosporine. De darmwerking speelt ook een rol; een normale darmwerking kan bijdragen tot normale serumkaliumwaarden. De dikke darm zal proberen de nierinsuffi ciëntie te compenseren door meer kalium uit te scheiden met de ontlasting. Het voorkomen van obstipatie kan daarom helpen om normale serumkaliumwaarden te bereiken. 17 Bij peritoneale-dialysepat kunnen de kaliumspiegels van het bloed effi ciënt gereguleerd worden, hoofdzakelijk doordat de dialyse dagelijks plaatsvindt. Deze patiënten hoeven dan ook meestal geen streng kaliumbeperkt dieet te volgen. Meting van de bloedkaliumspiegel moet wel onderdeel zijn van routinecontroles. De kaliumconcentratie van het bloed moet tussen de 3,5 en 5,5 mmol/l worden gehouden en indien nodig moet de kaliuminname via het voedsel worden beperkt. Tabel 3 toont een aantal kaliumrijke voedingsmiddelen, en hun kaliumarmere alternatieven. Voor de meeste patiënten met een kaliumbeperking moet het mogelijk zijn om per dag totaal 4 porties groente en fruit te gebruiken. Als een strengere kaliumbeperking nodig is, moet aan andere oorzaken van hyperkaliëmie worden gedacht. Een te strenge beperking van de groente- en fruitinname kan tot defi ciënties van bepaalde vitaminen en mineralen leiden en maakt het voor patiënten moeilijker om aan hun dagelijkse

163 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld vezelbehoefte te voldoen. PD-patiënten moeten worden aangemoedigd om vezelbronnen op te nemen in hun voeding vanwege de gunstige effecten op de darmwerking. Tabel 3: Kaliumrijke voedingsmiddelen en hun kaliumarmere alternatieven. Kaliumrijke voedingsmiddelen Koolhydraatrijke voedingsmiddelen Aardappelen, yam, bakbananen (men mag 1 portie van g, gekookt, nemen). Groenten Spinazie, peulvruchten indien gebruikt naast grote hoeveelheden vlees. Tomatenpuree. Door kalium bevattende groenten te koken kan wat kalium worden kwijtgeraakt. Fruit Gedroogd fruit, bananen, avocado. Kaliumarmere alternatieven Koolhydraatrijke voedingsmiddelen Rijst, pasta, brood, graanproducten, maïs. Groenten Kool, wortels, courgette, aubergine, sperziebonen, prei, komkommer, sla, paprika, taugé, erwten, broccoli, zoete maïs, verse tomaten of bliktomaten. Fruits Appels, peren, mandarijnen,, druiven, frambozen, aardbeien, fruit uit blik (zonder sap). Dranken Vruchten- en groentesappen. Bier, cider, wijn. Moutdranken, bv. Horlicks, Ovaltine. Diversen Zoutvervangers (mineraalzout halvazout, dieetzout). Dranken Fruitdrankjes/limonade/frisdranken. Sterk alcoholische dranken. Thee, kruidenthee (zoals verkocht in de supermarkt)/vruchtenthee. Koffi e, niet meer dan 2 kopjes per dag. Diversen Olie, boter, margarine, suiker, specerijen, kruiden. 163 Natrium en vloeistoffen Als extracellulaire elektrolyt speelt natrium een belangrijke rol bij de regulatie van de vochtbalans. Bij CNZ neemt met

164 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 164 Tabel 4: Een vergelijkend overzicht van de voedingsbehoeften per modaliteit (overgenomen uit ref. Modaliteit Energie Eiwit Fosfor Kalium Natrium Vloeistof 500 ml + hoeveelheid 24-uurs urine mg/d ( mmol/d) mg/d (50-65 mmol/d) mg/d (32-45 mmol/d) kcal/kg 1-1,2 g/kg ILG ILG 1 HD 800 ml + hoeveelheid 24-uurs urine mg/d ( mmol/d) mg/d (50-65 mmol/d) 1-1,2 g/kg ILG Peritonitis = mg/d 1,5g/kg ILG 2 (32-45 mmol/d) kcal/kg ILG 1 PD 800 ml + hoeveelheid 24-uurs urine + ultrafi ltratie mg/d ( mmol/d) mg/d (50-65 mmol/d) kcal/kg 0,6-1,0 g/kg mg/d ILG 1 ILG 3 (19-32 mmol/d) Predialyse

165 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld de verminderde urineproductie ook de natriumfi ltratie af. Bij patiënten met CNZ in stadium 4 of 5 moet de natriuminname worden beperkt tot mg/dag ( mmol/l). 1,2 Natriumbeperking heeft ook een regulerend effect op de vloeistofi nname doordat het dorstgevoel afneemt. 18 Bij PD-patiënten is het gemakkelijker om vochtbeperking te bereiken. Bij deze patiënten wordt de vochtbalans gereguleerd door ultrafi ltratie (d.w.z. vochtonttrekking door het dialysaat) en beperking van de vochtinname. De ultrafi ltratie kan worden beïnvloed door middel van de concentratie van het dialysaat: vochtretentie kan bijvoorbeeld worden voorkomen door het gebruik van dialysaat met een hogere dextroseconcentratie. Hierbij moet echter worden benadrukt dat het gebruik van hypertone oplossingen bijdraagt tot het ontstaan van overgewicht, hypertriglyceridemie en achteruitgang van de peritoneale membraan. Om deze reden is het noodzakelijk de inname van vocht beter te reguleren. Voor PD-patiënten moet de hoeveelheid vocht worden beperkt tot 800 ml plus de ultrafi ltratie (in ml) plus de urineproductie (in ml). 19 Bij ouderen en mensen met een beperkte mobiliteit moet worden uitgegaan van een energie-inname van 30 kcal/ kg ILG (ideaal lichaamsgewicht). Peritonealedialysepatiënten met peritonitis verliezen veel eiwit en zullen daarom baat hebben bij een hogere eiwitinname. Predialysepatiënten die minder dan 0,8 g eiwit/kg ILG binnenkrijgen moeten regelmatig worden onderzocht door een ervaren nierdiëtist in verband met het risico op ondervoeding. 165 Vitaminen en mineralen De vitamine- en mineralenbehoefte van CNZ-patiënten is nog een controversieel punt. Nierpatiënten lopen gevaar op vitaminedefi ciënties door ontoereikende voedselinname en/of gebrek aan eetlust, dieetbeperkingen waardoor onvoldoende

166 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk voedingsstoffen worden opgenomen, de processen van hemodialyse en PD waarbij in water oplosbare vitaminen verloren gaan, en andere pathologische problemen die de behoeften van de patiënt kunnen verhogen. 17 Tabel 5: Aanbevolen inname van vitaminen via voeding en supplementen bij volwassen hemodialysepatiënten (overgenomen uit ref. 4) Vitaminen Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid Thiamine (B1) 1,1 1,2 mg supplement Ribofl avine (B2) 1,1 1,3 mg supplement Pyridoxine (B6) 10 mg supplement Ascorbinezuur (C) mg supplement Foliumzuur 1 mg supplement Cobalamine (B12) 2.4 mg supplement Niacine (B3) mg supplement Biotine (B8) 30 μg supplement Pantotheenzuur (B5) 5 mg supplement Retinol (A) μg inname geen supplement A-tocoferol (E) IU supplement Vitamine K μg inname geen supplement 166 Vitaminesupplementen die onder nierpatiënten het meest worden gebruikt zijn preparaten met vitamine D-analoga, ter voorkoming van osteodystrofi e. Daarnaast geldt een suppletieadvies van 1 mg foliumzuur per dag, om megaloblastische anemie te voorkomen. Een hogere dosis van 5 mg/dag wordt aangeraden voor de behandeling van hyperhomocysteïnemie en ter bescherming tegen hart- en vaatziekten. 20 Omdat gebleken is dat er bij nierziekte accumulatie optreedt van het in vet oplosbare vitamine A, worden supplementen met dit vitamine niet aanbevolen. Om accumulatie en toxiciteit te voorkomen mag met de voeding niet meer dan μg

167 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld vitamine A per dag worden ingenomen. Ook bestaat er geen noodzaak voor suppletie van vitamine K. Een dagelijkse inname van μg via de voeding volstaat. Wat betreft vitamine E stellen recente Europese richtlijnen een supplementaire inname voor van IE als secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen en ter vermindering van terugkerende spierkrampen. 4 Suppletie van in water oplosbare vitaminen moet worden overwogen bij patiënten met ontoereikende inname via het voedsel. De hoeveelheid vitamine C die in de vorm van supplementen wordt binnengekregen mag echter niet meer zijn dan mg/dag, omdat innames hoger dan 100 mg/dag in verband zijn gebracht met de vorming van oxalaatnierstenen. 4 Suppletie van mineralen, waaronder sporenelementen, moet met de grootste voorzichtigheid gebeuren. IJzersuppletie moet worden afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt en de ijzerstatus moet nauwlettend worden gecontroleerd. Bij patiënten die met een erytropoëse-stimulerend middel worden behandeld moet het gebruik van ijzerpreparaten worden overwogen, om de serumconcentraties van transferrine en ferritine op peil te houden. 4 Tabel 6 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen van PD, en mogelijke interventies. 167

168 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Tabel 6: Mogelijke bijwerkingen van PD en mogelijke interventies. Bijwerking Gewichtstoename, hyperglykemie, hypertriglyceridemie Ondervoeding, eiwitverlies Vol gevoel, obstipatie Mogelijke interventie 1. Verhoog de lichamelijke activiteit. 2. Beperk de vocht- en natriuminname om het gebruik van hypertone dialysaten te voorkomen. 3. Wijzig de energie-inname om gewichtsverlies te bevorderen. 4. Beperk de inname van geraffi neerde suikers en verzadigd vet. 5. Beperk het alcoholgebruik. 6. Overweeg het gebruik van ω-3- vetzuren. 1. Wijzig en controleer de eiwitinname om aan de voedingsdoelstellingen te voldoen. 2. Adviseer ondersteuning met eiwitsupplementen als de inname via de voeding onvoldoende is. 3. Geef educatie over steriele technieken om peritonitis te voorkomen. 1. Adviseer meerdere kleinere maaltijden. 2. Beperk de vochtinname tijdens de maaltijden. 3. Verhoog de hoeveelheid voedingsvezels. 4. Adviseer de patiënt te eten onder het uitlopen van de dialysevloeistof. 168 Hypokaliëmie, kaliumdepletie Verhoog de inname van kaliumrijke groenten en fruit (bv. sinaasappals, bananen, aardappels, etc.). Gebruik kaliumsupplementen indien nodig. Overgenomen uit : Renal Dietitians Dietetic Practice group of the American Dietetic Association. A clinical Guide to Nutrition care in kidney disease, onder redactie van Byham-Gray L. ADA, 2004 (20)

169 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld Referenties 1. Jacob V, Marchand PR, Wild G, Brown CB, Moorhead PJ, El Nahas AM. Nutritional profi le of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Nephron 1995;71: NKF-KDOQI Clinical practice guidelines for nutrition in CRF. American Journal of Kidney Diseases 2000;35 (6),suppl 2:S9,S Earthman C, Traughber D, Dobratz J, and Howell W (2007), Bioimpedance Spectroscopy for Clinical Assessment of Fluid Distribution and Body Cell Mass Nutrition in Clinical Practice, 22, No. 4, Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG guideline on nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation May;22 Suppl 2:ii Heimbürger, O, Waniewski J, Werynski A, Lindholm B. A quantitative description of solute and fl uid transport during peritoneal dialysis. Kidney International 1992; 41: Grodstein GP, Blumenkrantz MJ, Kopple JD, Moran JK and Coburn JW (1981) Glucose absorption during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney International 19, Dietitians Special Interest Group European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients. European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care Association, October Zeman FJ, Ney DM. Applications in Medical Nutrition Therapy. 2nd ed. Merrill Prentice Hall USA 9. Chazot C, Shahmir E, Matias B, Laidlaw S, Kopple JD. Dialytic nutrition: provision of amino acids in dialysate hemodialysis. Kidney International 1997; 52(6): Bergström J, Fürst P, Alvestrand A, Lindholm B. Protein and Energy Intake, Nitrogen Balance and Nitrogen Losses in Patients Treated with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Kidney International 1993; 44: Blumenkrantz MJ, Gahl GM, Kopple JD, Kamdar AV, Jones MR, Kessel M, Coburn JW. Protein losses during peritoneal dialysis. Kidney International 1981; Bannister DK, Acchiardo SR, Moore LW, Kraus AP. Nutritional effects of peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Journal of the American Dietetic Association 1987; 87: Slatopolsky E. The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13 (Suppl 3):

170 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 14. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serumphosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. American Journal of Kidney Diseases 1998; 27: Rufi no M, de Bonis E, Martin M, Rebollo S, Martin B, Miquel R, Cobo M, Hernandez D, Torres A and Sellares V (1998) Is it possible to control hyperphosphataemia with diet, without inducing protein malnutrition? Nephrology Dialysis Transplantation, 13, Supplement 3, Amann K, Gross ML, London GM, Ritz E. Hyperphosphataemia- -a silent killer of patients with renal failure? Nephrology Dialysis Transplantation 1999; 14: Bansal, VK. Potassium metabolism in renal failure: non-dietary rationale for hyperkalaemia. Journal of Renal Nutrition 1992, 2 (Suppl.1), Beto JA, Bansal VK. Medical Nutrition Therapy in chronic renal failure: integrating clinical practice guidelines. Journal of the American Dietetic Association 2004;104: KDOQI Clinical Practice Guidelines in cardiovascular disease in dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases 2005;S3: Renal Dietitians Dietetic Practice group of the American Dietetic Association. A clinical Guide to Nutrition care in kidney disease, edited by Byham-Gray L. ADA,

171 Aanpassingen in het Dieet van Patiënten met Eindstadium Nierfalen die met Peritoneale Dialyse Worden Behandeld 171

172

173 Peritoneale Dialyse voor ouderen 173

174 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Begrijpen waarom ouderen, de grootste en snelst groeiende groep chronische dialysepatiënten, minder vaak van PD gebruik maken als (initiële) behandeling Redenen bedenken waarom oudere mensen in Europa de mogelijkheid van een thuisbehandeling die voor hen voordelen kan hebben wordt ontzegd; bespreken welke barrières er voor ouderen zijn om gebruik te maken van PD en hoe deze kunnen worden weggenomen of vermeden Leren hoe een programma voor geassisteerde APD (aapd) voor kwetsbare, voornamelijk oudere patiënten moet worden opgezet, met speciale aandacht voor het trainen van de verzorgers, huisbezoeken en polikliniekbezoeken Begrijpen waarom kwetsbare en oudere patiënten die gebruik maken van geassisteerde APD hun zelfzorgvermogen verbeteren 174 Inleiding Chronische nierziekte (CNZ) is een ziekte die overwegend bij ouderen voorkomt 1,2 en de nefrologie, in het bijzonder nierfunctievervangende therapie, is in rap tempo een tak van de geriatrische geneeskunde aan het worden. 3 Opvallend is dat oudere mensen, hoewel ze de grootste en snelst groeiende groep chronische dialysepatiënten vormen, nog altijd minder gebruik maken van peritoneale dialyse (PD). 1,2,4 Bovendien werkt de algemene daling in PD-gebruik die in en buiten Europa wordt gezien door in het al lage percentage oudere patiënten dat PD aangeboden krijgt. 5

175 Peritoneale dialyse voor ouderen Men kan zich afvragen of er gegronde redenen zijn voor de onderbenutting van PD door ouderen of dat deze louter het gevolg is van barrières die mogelijk kunnen worden weggenomen of vermeden. Overleving van oudere dialysepatiënten: PD versus HD Een aantal epidemiologische onderzoeken heeft laten zien dat PD een gecorrigeerd overlevingsvoordeel geeft ten opzichte van HD, in elk geval in de eerste jaren van de dialyse. 6,7 Andere studies noteerden daarentegen voor PDpatiënten juist slechtere overlevingscijfers dan voor HDpatiënten vooral voor oudere en diabetische patiënten. 8 In het tot dusver enige prospectieve onderzoek waarin de uitkomsten van oudere (> 70 jaar) PD-patiënten en HDpatiënten werden vergeleken, de North Thames Dialysis Study 9, werd geen signifi cant verschil in overleving of kwaliteit van leven gevonden. De kwestie blijft controversieel, maar opvallend is dat in landen met een hoge penetratiegraad van PD en bijgevolg ervaren artsen die adequaat zijn voorbereid op het geven van zorg aan oudere PD-patiënten, zelfs de langetermijnoverleving van oudere PD-patiënten gelijk is aan die van HD-patiënten. 6,7 Een belangrijke barrière die moet worden geslecht is dus het wereldwijde te geringe en nog verder dalende gebruik van PD dat het begin kan zijn van een vicieuze cirkel: nefrologen voelen zich onvoldoende voorbereid om oudere PD-patiënten adequate zorg te bieden, waardoor het gebruik van PD en de trainingsmogelijkheden voor deze groep patiënten verder afnemen. 9 Late verwijzing en planning van de dialyse. Mensen die door acute nierziekte worden getroffen en met spoed en ongepland met dialyse moeten starten, zonder voorafgaande nefrologische zorg of voorbereiding op de dialyse, zijn oververtegenwoordigd onder de oudere nierpatiënten. Voor hen in het bijzonder is de kans groot 175

176 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk dat ze starten met HD via een centraal veneuze katheter en deze behandeling ook blijven volgen, met alle risico s van dien zoals bacteriëmie, veneuze trombose en stenose. 10 Een aannemelijke verklaring voor deze ogenschijnlijke paradox is dat de plasmaspiegels van uremische toxinen, zoals creatinine en ureum, bij cachectische en vaak ondervoede oudere patiënten geen nauwkeurige indicatie geven van het stadium van de nierziekte. Eén manier om deze barrière te slechten is om de eerstelijnszorg, waartoe clinici, diabetologen, cardiologen en andere specialisten behoren, aan te moedigen ook oudere patiënten eerder door te verwijzen, zodat er voldoende tijd is om gepaste en objectieve dialysevoorlichting te geven en een dialysetoegang aan te leggen. 5 Het blijkt dat het aantal patiënten dat voor PD kiest toeneemt naarmate er meer voorlichting over CNZ en de behandelingsmogelijkheden wordt gegeven. 11 Wanneer patiënten objectieve informatie krijgen, kiest de helft voor PD en de andere helft voor HD. 4 Er is geen voor de hand liggende reden waarom patiënten met een late verwijzing naar het ziekenhuis, die een urgente behoefte aan dialyse hebben uitsluitend met HD zouden moeten beginnen. Recentelijk is aangetoond dat zelfs bij oudere patiënten een ongeplande start met APD direct na plaatsing van de PD-katheter, een veilige en effi ciënte procedure is zonder nadelige effecten op de overleving van patiënten, gecombineerde patiënt- en techniekoverleving of risico op peritonitis. 12,13 Dit maakt PD tot een aanvullend alternatief voor HD, ook bij een ongeplande start. 176 Dialysemodaliteitskeuze voor ouderen Idealiter moeten ook oudere patiënten een echte keuze kunnen maken uit de dialysemodaliteiten. Hierbij moeten ze zich kunnen baseren op objectieve informatie over de behandelingsmogelijkheden en hun persoonlijke sociale en medische situatie. Streven naar de beste kwaliteit van leven

177 Peritoneale dialyse voor ouderen moet de belangrijkste beweegreden voor deze keuze zijn. 1,2 In dit ideale geval zou tot 50% van de patiënten voor PD kiezen, maar de realiteit is dat slechts een minderheid van de ouderen daadwerkelijk van PD gebruik maakt. Centrumhemodialyse voor ouderen Onder nefrologen bestaat de algemene opvatting dat de meeste ouderen alleen door middel van HD met succes kunnen worden behandeld. 4 HD-behandeling in het dialysecentrum heeft echter een aantal nadelen, vooral voor ouderen. Vanwege onderliggende vaatziekte, ondervoeding en chronische ontsteking is het maken van een vasculaire toegang voor HD bij ouderen zeer moeilijk. Er zijn dan ook risico s aan verbonden: de toegang kan falen, de patiënt kan aangewezen zijn op een centraal veneuze katheter, en er is kans op bacteriëmie, veneuze trombose en stenose. Deze complicaties kunnen op hun beurt veelvuldige ziekenhuisopnamen en onaangename chirurgische of radiologische procedures nodig maken. 1,2 Vanwege onderliggende hartziekte kunnen HD-patiënten tijdens de dialysesessies last hebben van hemodynamische instabiliteit, hypotensie en hartaritmieën. Vanwege de bovengenoemde mogelijke complicaties, het lange reizen en het vaak lange wachten op vervoer, hebben oudere patiënten na de behandeling vaak een algeheel gevoel van vermoeidheid en uitputting. Voor zowel fi tte als kwetsbaardere ouderen kan het heilzaam zijn om deze problemen te vermijden en voor thuis-pd te kiezen. Naast een zware belasting van comorbiditeit kunnen ouderen ook kampen met lichamelijke beperkingen, zoals een visuele handicap, doofheid en beperkte beweeglijkheid, psychosociale problemen zoals sociale isolatie, fi nanciële problemen, 177

178 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk slechte woonomstandigheden, cognitieve problemen en depressie vanwege verlies van onafhankelijkheid of een sterfgeval. 1,2 Deze factoren bemoeilijken elke vorm van dialyse en moeten niet alleen als barrières voor PD worden gezien. PD voor fitte ouderen PD kan voordelig zijn voor fi tte oudere patiënten die geen grote medische problemen hebben. De patiënten kunnen in hun eigen thuisomgeving blijven, hun onafhankelijkheid behouden, vervoer en reizen vermijden, een actief sociaal leven hebben, en van hun pensioen genieten. 1,2 De meeste fi tte ouderen kunnen leren hun eigen PD uit te voeren, al kan dit bij hen langer duren dan bij jongere patiënten. De trainingsprogramma s voor oudere patiënten zouden dan ook op de persoon moeten worden afgestemd. 178 PD voor kwetsbare ouderen In een onderzoek in 2004 werd aan Nederlandse nefrologen gevraagd aan te geven wat bij 1347 incidente patiënten die met dialyse startten de belangrijkste reden was om voor een bepaalde modaliteit te kiezen. Uit het onderzoek bleek dat 80% van alle contra-indicaties contra-indicaties voor PD waren. De meest genoemde contra-indicatie voor PD was het verwachte onvermogen van de patiënten om de wisselingen zelf uit te voeren. Verder bleek dat het aantal contra-indicaties voor PD toenam met de leeftijd van de patiënten: patiënten ouder dan 60 jaar kozen 6 keer vaker voor centrumhemodialyse. 4 Voor patiënten zonder contraindicaties voor PD waren de voornaamste redenen om niet voor PD te kiezen leeftijd, vrouw zijn en alleen wonen. 4 In een Frans onderzoek waren de voornaamste redenen waarom patiënten geen PD- behandeling werd aangeboden

179 Peritoneale dialyse voor ouderen late verwijzing, sociale isolatie, afhankelijkheid van hulp, en diabetes. 14 De meest voor de hand liggende manier om niet alleen deze barrières voor kwetsbare oudere patiënten te omzeilen, maar ook die in verband met belasting door comorbiditeit, lichamelijke beperkingen en psychosociale problemen, is het opzetten van programma s voor geassisteerde PD Onlangs is aangetoond dat meer patiënten voor PD kiezen als er extramurale hulp beschikbaar is. 19 Stilaan wordt nu echt duidelijk dat geassisteerde PD een opkomende dialysemodaliteit voor kwetsbare oudere mensen is, met goede uitkomsten en een goede kwaliteit van leven Geassisteerde PD in de praktijk Geassisteerde PD kan worden aangeboden aan kwetsbare, voornamelijk oudere patiënten, patiënten die bang zijn om hightech-apparaten te gebruiken, patiënten die de zware zakken niet kunnen tillen, patiënten met een verslechterd gehoor of gezichtsvermogen en patiënten met een verminderde lichamelijke en geestelijke activiteit. Gestructureerde ondervraging van patiënten op geassisteerde APD in hun eigen huis heeft uitgewezen dat de patiënten hun zelfzorgvermogen verbeteren op de punten van eetlust, slapen, persoonlijke hygiëne, aankleden, voorkomen van valincidenten, en sociale contacten. Ook hun lichamelijk en geestelijk welbevinden gaat vooruit en de patiënten zijn beter in staat verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen situatie. De patiënten vinden het daarentegen moeilijk hun vochtinname te beperken en hebben de neiging hun eigen regels te maken. Dit geldt ook voor de manier waarop ze met het katheter omgaan

180 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Voor patiënten die hulp nodig hebben bij de behandeling, kan geassisteerde APD een betere behandeloptie zijn dan CAPD, omdat de thuisverpleegkundige bij aapd maar twee keer per dag hoeft langs te komen tegenover vier keer bij CAPD. De procedures voor de thuisverpleegkundige bij APD en CAPD zijn in wezen hetzelfde. Hoewel het uitgangspunt geassisteerde PD is, is het hoofddoel nog altijd de patiënt zo zelfredzaam en onafhankelijk mogelijk te maken, bijvoorbeeld door de partner te laten assisteren. Als de patiënt kan leren hoe hij/zij de zakken moet aan- en afkoppelen, zal hij /zij fl exibeler en onafhankelijker zijn om de dagelijkse bezigheden uit te voeren en zodoende een betere kwaliteit van leven hebben. In het begin verzorgen de thuisverpleegkundigen vaak de hele behandeling. Naarmate de patiënten zich veiliger voelen en meer vertrouwd raken met de behandeling nemen ze doorgaans stapje voor stapje onderdelen van de behandeling over. Na een tijdje kunnen sommige patiënten de hele behandeling zelf uitvoeren. 180 Starten met APD, een voorbeeld. Het is belangrijk om voor het starten met APD instemming te krijgen van de patiënt, familie en thuisverpleegkundigen. Als deze instemming er is, moet u tijd inplannen voor het plaatsen van de PD-katheter, het starten van APD en de training van thuisverpleegkundigen. De thuisverpleegkundigen moeten 3 uur training aangeboden krijgen op hun kantoor en 3 uur praktijktraining bij de patiënt thuis of in het verzorgingshuis. De training heeft tot doel de thuisverpleegkundigen zowel in theoretisch als praktisch opzicht te kwalifi ceren voor de taak,

181 Peritoneale dialyse voor ouderen ze zelfvertrouwen te geven om de behandeling uit te voeren, en een goed functionerende samenwerking op te bouwen. Het is raadzaam dat de thuisverpleegkundige een alarmknop installeert in de woning van de patiënt. Voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen moet hij/zij ten minste 3 nachten APD hebben ondergaan zonder complicaties, en moet hij/zij geleerd hebben om storingsalarmen tijdelijk op te heffen of gewoon zich om te draaien in bed. Sommige patiënten leren zichzelf aan- en/ of afkoppelen. De minimum eis is dat de patiënten met het katheter kunnen omgaan tijdens de persoonlijke hygiënische verzorging. Theoretische training: Programma voor een theoretische training van 3 uur. In de training moeten aan bod komen: Plaatsing van de PD-katheter. Huidpoortverzorging: baden, verbandwisselingen en fi xatie van de PD-katheter. Huidpoortinfecties: symptomen en behandelingen. Aandacht voor hygiëne. Noodmaatregelen in geval van contaminatie. Peritonitis. Vochtbalans: PD-vloeistoffen. Vochtinnameschema en het ideale drooggewicht. Aandacht voor voeding en eiwitsupplementen. Toezicht op de inname van de voorgeschreven medicatie. Erytropoëtine-injectie. Kwaliteit van leven. De thuisverpleegkundigen laten oefenen met de cycler. 181

182 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Ze laten zien hoe ze op alarmen moeten reageren. Ze leren onderscheid te maken tussen problemen die onmiddellijke zorg vereisen en kleinere problemen die kunnen wachten tot de volgende ochtend. Een goede handleiding maken voor thuisverpleegkundigen. Huisbezoek en training na ontslag uit het ziekenhuis: Het is een goed idee dat de contactverpleegkundige de patiënt na ontslag begeleidt naar het huis van de patiënt of het verzorgingshuis. De patiënten hebben vaak kleine woningen, met kleine slaapkamers, en hebben hulp nodig om de apparatuur goed op te bergen. Het is belangrijk dat de patiënt bij het inrichtingsproces aanwezig en betrokken is. Alles moet op zijn plaats staan voordat de thuisverpleegkundigen komen. In het geval van gebrekkige woonomstandigheden kan een huisbezoek worden gepland voor het ontslag van de patiënt. Het is belangrijk dat er thuisverpleegkundigen uit de dag-, avond- en nachtdienst aanwezig zijn: 182 Laat een verpleegkundige uit de dagdienst de cycler instellen. Laat een verpleegkundige uit de avonddienst de patiënt aankoppelen. Voer een korte apd-run uit. Laat de verpleegkundige uit de nachtdienst zien hoe hij/zij op alarmen moet reageren. Laat de dagverpleegkundige de patiënt afkoppelen. Stel de cycler opnieuw in, zodat deze klaar is voor de nacht. Neem de handleiding door. Installeer een alarmknop.

183 Peritoneale dialyse voor ouderen De wijkverpleegkundige die ochtenddienst doet heeft de volgende taken: De patiënt afkoppelen. De gegevens afl ezen van de cycler. De patiënt wegen. De vochtbalans beoordelen. De voedingstoestand observeren / eiwitsupplement aanbieden. Toezicht houden op de inname van de voorgeschreven medicatie. De patiënt begeleiden en ondersteunen. Het huidpoortverband 3 keer per week verwisselen. De cycler opnieuw instellen en de uitlooplijn klaarmaken. De pd-vloeistof bestellen bij apotheek / ziekenhuis. Afval verzamelen. De wijkverpleegkundige die avonddienst doet heeft de volgende taken: De patiënt aankoppelen. Uitloopvloeistof testen op leukocyten. Voor vertrek controleren of de alarmknop werkt. Er moet 24 uur per dag telefonisch hulp kunnen worden ingeroepen van een deskundige PD-verpleegkundige op de polikliniek en de afdeling. Het is essentieel dat de patiënt en de wijkverpleegkundigen altijd een telefoonnummer bij de hand hebben. 183

184 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Bezoek aan de polikliniek Regelmatige bezoeken aan de polikliniek kunnen de noodzaak tot ziekenhuisopname van de patiënt verminderen. APD-patiënten moeten de polikliniek vaker bezoeken en de controles duren langer. Het is het beste wanneer zowel de contact-pd-verpleegkundige als de arts bij de controle aanwezig is. Conclusie Chronische nierziekte is een ziekte die voornamelijk bij ouderen voorkomt. Hoewel ouderen de grootste en snelst groeiende groep chronische dialysepatiënten vormen, maken ze nog altijd minder gebruik van peritoneale dialyse als (initiële) behandeling en als vervolgbehandeling. In landen met een hoge penetratiegraad van PD en bijgevolg ervaren artsen die adequaat zijn voorbereid op het geven van zorg aan oudere PD-patiënten, is de langetermijnoverleving van oudere PD-patiënten gelijk aan die van HD-patiënten. Ouderen moeten een echte keuze kunnen maken uit de dialysemodaliteiten, op basis van objectieve informatie over de behandelingsmogelijkheden en hun persoonlijke sociale en medische situatie. Streven naar de beste kwaliteit van leven moet de belangrijkste beweegreden voor deze keuze zijn. De meeste barrières voor oudere patiënten om met PD te beginnen en door te gaan kunnen worden omzeild. 184

185 Peritoneale dialyse voor ouderen Referenties 1. Brown EA. Peritoneal dialysis for older people: overcoming the barriers. Kidney International 2008; 73: S68- S71 2. Brown EA. Should older patient be offered peritoneal dialysis? Peritoneal Dialysis International 2008; 28: Mallick N, Marasi AE. Dialysis in the elderly, to treat or not to treat. Nephrology Dialysis Transplantation 1999; 14: Jager KJ, Korovaar JC, Dekker FW, et al. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. American Journal of Kidney Diseases 2004; 43: Heaf J. Underutilization of peritoneal dialysis. Journal of the American Medical Association 2004; 291: Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis over hemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeules M, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. American Journal of Kidney Diseases 1997; 30: Collins AJ, Weinhandl E, Snyder JJ, et al. Comparison and survival of hemodialysis and peritoneal dialysis in the elderly. Seminars in Dialysis 2002; 15: Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P, et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 2000; 356: Blake P. Peritoneal dialysis A kinder, gentler treatment for the elderly? Peritoneal Dialysis International 2008; 28: Korevaar JC, Feith GW, Dekker FW, et al. Effect of starting with HD compared to PD in patients new on dialysis treatment. A randomized controlled trial. Kidney International 2003; 64: Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic PD. Nephrology Dialysis Transplantation 2006; 21 (Suppl2): S56-S59 185

186 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 13. Povlsen JV, ivarsen P. Assisted peritoneal dialysis: also for the late referred elderly patient. Peritoneal Dialysis International 2008; 28: Joly D, Anglicheau D, Alberti C et al. Octogenarians reaching endstage renal disease: Cohort study of decision-making and clinical outcomes. Journal of the American Society of Nephrology 2003; 14: Brown EA, Dratwa M, Povlsen JV. Assister Peritoneal dialysis: an evolving dialysis modality. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22: Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted automated peritoneal dialysis (AAPD) for the functionally dependent and elderly patient. Peritoneal Dialysis International 2005; 25 (Suppl3): S Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted peritoneal dialysis. Advanced Chronic Kidney Disease 2007; 14: Verger C, Duman M, Durand PY, Veniez G, Fabre E, Ryckelynk JP. Infl uence of autonomy and type of home assistance on the prevention of peritonitis in assisted automated peritoneal dialysis patients. An analysis of data from the French Language Peritoneal Dialysis Registry. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22: Oliver MJ, Quinn RR, Richardson EP, et al. Home care assistance and the utilization of peritoneal dialysis. Kidney International 2007; 71: Holch, K. Develop strategies for self-care (Abstracts). Nephrology Nursing Journal 2008; 35:

187 Peritoneale dialyse voor ouderen 187

188

189 Hoe kunt u het zelfzorgvermogen van patiënten die gebruik maken van geassisteerde PD versterken? 189

190 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen: PD-patiënten zullen er blijk van geven dat ze in staat zijn te participeren in geassisteerde PD Ze zullen zo veel mogelijk een kwaliteit van leven hebben die overeenkomt met hun leefstijl van voor de dialyse Ze zullen in staat zijn strategieën te ontwikkelen om hun behoeften te vervullen, zodat ze de hoogst mogelijke graad van onafhankelijkheid en zelfzorg kunnen bereiken 190 Theorie Mensen met nierfalen krijgen door hun ziekte te maken met een groot aantal lichamelijke klachten, waardoor ook hun algemeen welbevinden wordt beïnvloed. Van alle chronische ziekten is nierfalen er een die de meeste symptomen geeft. De populatie nierpatiënten die gebruik maakt van geassisteerde PD (aapd) bestaat uit lichamelijk of geestelijk zwakkere ouderen die problemen hebben met de technische aspecten van de dialyse en daarom in hun eigen huis worden geholpen door eerstelijnsverzorgers. 2 Het uitgangspunt van de samenwerking met de patiënt is het ondersteunen van zelfzorg, the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being 3 (de activiteiten die individuen bewust ondernemen en uitvoeren ten behoeve van hun eigen leven, gezondheid en welzijn). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een interviewschema, ontwikkeld op basis van Virginia Henderson s 14 basisbehoeften 4 aangepast voor de aapd patiënt. De doelstellingen van het vraaggesprek zijn: Het huidige zelfzorgvermogen van de patiënt en zijn strategieën voor zelfzorg vaststellen.

191 Hoe Kunt u het Zelfzorgvermogen van Patiënten die Gebruik Maken van Geassisteerde Pd Versterken? Samen met de patiënt geschikte en ongeschikte zelfzorgstrategieën overwegen. De patiënt ondersteunen bij het ontwikkelen van geschikte zelfzorgstrategieën. Het interviewschema is bedoeld als raamwerk waarbinnen ruimte wordt gelaten aan de verpleegkundige om afhankelijk van de zelfzorgstrategieën nader in te gaan op bepaalde vragen. De verpleegkundige kan ook theorie inbrengen, bijvoorbeeld het stages of change -model. 5 In dit model heeft de verpleegkundige de taak patiënten mondiger te maken en het proces van gedragsverandering te begeleiden. DE ZES FASEN: 1. Precontemplatiefase de patiënt is zich niet bewust van de noodzaak te veranderen of wordt erdoor ontmoedigd. 2. Contemplatiefase de patiënt overweegt actief om het gedrag te veranderen. 3. Voorbereidingsfase de patiënt heeft de vaste intentie te veranderen. 4. Actiefase de patiënt onderneemt actie om de verandering te realiseren. 5. Fase van gedragsbehoud de verandering moet worden volgehouden; om terugval te voorkomen moet de nadruk liggen op veranderingen in leefstijl. 6. Fase van terugval er treedt een terugval op. Dit model kan bijvoorbeeld worden toegepast bij problemen in verband met vochtbalans, hygiëne en contact houden met gezins- en familieleden. Praktijk Het interviewschema wordt gebruikt bij driemaandelijkse vraaggesprekken met de patiënt. Het vraaggesprek moet bij de patiënt thuis plaatsvinden en duurt ongeveer 1,5 uur. Tijdens het gesprek bepalen de verpleegkundige en 191

192 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk de patiënt het huidige zelfzorgvermogen van de patiënt en spreken ze af welke stappen worden ondernomen. Interviewschema voor aapd-patiënten 1. Normaal ademen Hoe gaat het met uw ademhaling? Doet u iets om beter te kunnen ademen? Hebt u wel eens last van kortademigheid? Wat doet u als u kortademig bent? 2. Voldoende eten en drinken Wat is uw huidige status met betrekking tot eten en drinken? Probeer te bedenken wat u sinds gisteren hebt gegeten. Wat vindt u erg lekker om te eten? Waar houdt u niet van? Vindt u het moeilijk om van de voedingsmiddelen die u belangrijk vindt voldoende te eten? 3. Afvalstoffen uitscheiden Hoe gaat het met uw spijsvertering (ontlasting)? Hoe redt u zich? 4. Bewegen en de gewenste houding behouden (lopen, zitten, liggen en de overgangen daartussen) 192 Kunt u zich in huis voldoende rond bewegen? Kunt u zich zoveel rond bewegen als u zou willen? Wat doet u om fi t te blijven?

193 Hoe Kunt u het Zelfzorgvermogen van Patiënten die Gebruik Maken van Geassisteerde Pd Versterken? 5. Slapen en rusten Hoe goed slaapt u tijdens de dialysebehandeling? Wanneer u verbonden bent met de APD-cycler? Wat doet u bewust om voldoende te slapen en rusten? 6. Geschikte kleding kiezen In welk soort kleding voelt u zich prettig? (Bepaalde eisen in verband met de katheter?) Hoe gaat het met aan- en uitkleden? 7. Lichaamstemperatuur handhaven Gebeurt het tijdens de dialyse wel eens dat u het koud krijgt of gaat zweten? Doet u daar zelf iets aan? 8. Het lichaam schoon houden Hoe gaat het met wassen/douchen? Hoe gaat het met de katheter tijdens het wassen/ douchen? 9. Omgevingsgevaren vermijden en verwonding van anderen voorkomen Bent u wel eens duizelig of hebt u wel eens een onvast gevoel in de benen? Als dat gebeurt, hoe reageert u dan? Hebt u bijvoorbeeld iets gedaan om te voorkomen dat u thuis valt? 193

194 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Bij het gebruik van een dialysekatheter is er kans op infectie; wat doet u om dit te voorkomen? 10. Communiceren met anderen om emoties, behoeften, angsten, etc. kenbaar te maken Houdt u contact met uw gezin, familie en vrienden nu u met de dialysebehandeling bent begonnen? Is er iets veranderd sinds u met de dialysebehandeling bent begonnen? 11. Godsdienst of levensovertuiging belijden Denkt u wel eens na over het leven en over wat het belangrijkste is in uw dagelijks leven? (Betekent godsdienst of spiritualiteit iets voor u?) 12. Bezig zijn met iets dat voldoening geeft Hoe brengt u de tijd door nu u met dialyse bent begonnen? 13. Spelen/deelnemen aan verschillende vormen van recreatie Is er iets wat u zou willen doen? (Is er iets in het bijzonder wat u belangrijk vindt om te doen?) 14. Leren, ontdekken, of de nieuwsgierigheid bevredigen die tot normale ontwikkeling en gezondheid leidt 194 Wanneer iemand dialysepatiënt wordt, verandert er veel wat verandert er voor u?

195 Referenties Hoe Kunt u het Zelfzorgvermogen van Patiënten die Gebruik Maken van Geassisteerde Pd Versterken? , 2008 ANNA National Symposium abstracts, Nephrology Nursing Journal. 2008; 35(2): Povlsen JV & Ivarsen P. 2005, Assisted Automated Peritoneal Dialysis (AAPD) for the Functionally Dependent and Elderly Patient, Peritoneal Dialysis International. 2005; Orem DE. 2001, Nursing. concepts of practice, 6. edition edn, Mosby, St. Louis, Mo. 4. Henderson V Basic Principles of Nursing Care. ICN 5. Karalis M & Wiesen K. Motivational Interviewing, Nephrology Nursing Journal. 2007: 34(3):

196

197 Peritoneale Dialyse bij pediatrische patiënten 197

198 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Kennis verwerven over en inzicht krijgen in de basisprincipes van pediatrische peritoneale dialyse Het besef vergroten dat er verschillen zijn tussen PD bij volwassen en pediatrische patiënten Bekwaamheid ontwikkelen om complicaties bij pediatrische patiënten te herkennen en de juiste maatregelen te nemen 198 Inleiding Peritoneale dialyse (PD) geldt als een uitstekende dialysemodaliteit voor pediatrische patiënten met eindstadium nierfalen. Al in de eerste helft van de vorige eeuw werd gebruik gemaakt van de buikholte, voor de infusie van fysiologische zoutoplossing bij gedehydrateerde zuigelingen. Met de introductie van continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) door Moncrief en Popovich werd in 1976 een nieuw tijdperk ingeluid op het gebied van pediatrische PD. CAPD werd in 1987 in Toronto voor het eerst bij pediatrische patiënten toegepast en verbreidde zich vervolgens over Noord-Amerika en Europa. De gangbaarheid van de behandeling werd positief beïnvloed door het gebruik van permanente silicone katheters en kleine volumes dialysaat. Een nieuw tijdvak in de chronische PDbehandeling bij kinderen brak aan toen de automatische PD-machine werd ontwikkeld. Sinds de eerste toepassing van continue cyclische peritoneale dialyse (CCPD) bij een pediatrische patiënt in 1981 worden kinderen steeds vaker met PD behandeld. 1,2

199 De functie van het buikvlies bij kinderen Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten Het buikvlies van kinderen verschilt in functioneel opzicht van dat van volwassenen en verandert tijdens de ontwikkeling van kind tot volwassene. Vergelijkende onderzoeken bij kinderen en volwassenen hebben uitgewezen dat de oppervlakte van het buikvlies van een baby van 2,9 kg 0,15 m 2 is, en van volwassenen 2 m 2. Aangenomen dat een volwassene gemiddeld 70 kg weegt, volgt hieruit dat de buikvliesoppervlakte bij een zuigeling verhoudingsgewijs bijna twee keer zo groot is als bij een volwassene. Aangezien de dialysefunctie van het buikvlies gerelateerd is aan de oppervlakte ervan, kunnen we zeggen 1, 2, 3 dat PD-behandeling bij kinderen effectiever is. Contra-indicatie, pro s en contra s van PD bij pediatrische patiënten Pro s: Patiënt is te jong voor andere behandelingsvormen. Gebrek aan een goede vasculaire toegang. Voorkeur van familie en patiënt. Contra s Hernia diaphragmatica. Occlusies en adhesies in buikholte. Prune-belly syndroom. Vesicula-atrofi e. Blaasatrofi e. Ongeschiktheid peritoneale membraan. 199

200 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Voor- en nadelen van peritoneale dialyse bij kinderen Voordelen: Technisch gemak bij zuigelingen en kinderen. Geen naaldenprikken. Er kan gemakkelijker een normaal dagelijks leven worden geleid omdat het een thuistherapie is (onderwijs, vakantie). Opvallend minder anemie dan bij hd. Nadelen: Verlies van eetlust. Aanwezigheid van katheter en esthetische overwegingen. Vermoeidheid bij de ouders vanwege hun verantwoordelijkheden bij thuisdialyse. Dagelijkse behandeling. 2,3 Langdurige behandeling. 200 PD en groei Met de lichamelijke groei en geestelijke ontwikkeling hebben kinderen met chronische nierziekte (CNZ) ernstige problemen. De groeivertraging die kinderen door de nierinsuffi ciëntie oplopen beïnvloedt hun sociaal aanpassingsvermogen waardoor psychische problemen ontstaan. Aangezien bijna 1/3 deel van de totale groei van een kind plaatsvindt gedurende de eerste 2 levensjaren, is het voor het groeiproces het beste om zo vroeg mogelijk met de behandeling van de chronische nierziekte te beginnen. Let wel dat in vergelijkende onderzoeken is waargenomen dat PD-patiënten beter groeien dan HD-patiënten. De uitkomsten wat betreft lichamelijke groei zijn verbeterd door specifi eke dieetvoorschriften, een vroege start van de PD-behandeling en onderdrukking van hyperparathyreoïdie.

201 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten Therapiekeuze Bij het kiezen van de dialysemodaliteit moet rekening worden gehouden met de lichamelijke en psychosociale behoeften van de patiënt. Thuistherapie heeft bij pediatrische dialyse de voorkeur vanwege de mogelijkheid tot schoolbezoek en een meer normale manier van leven. Het gezin en de thuisomgeving moeten worden beoordeeld om de geschiktheid voor thuisdialyse vast te stellen. De patiënt en de familie moeten intensief betrokken worden bij de therapiekeuze. Overwegingen bij het nemen van een beslissing over de dialysetherapie voor een pediatrische patiënt betreffen moeilijkheden bij een vasculaire toegang, afstand tot het dialysecentrum, comorbiditeitsfactoren, gezinsleven en psychosociale toestand. 5,6 Voorbereiding van de patiënt en familie De voorbereiding van de patiënt en familie is in handen van een verpleegkundige die ervaren is in PD. In sommige gevallen is het raadzaam dat voor de start van de PD-therapie een huisbezoek wordt afgelegd, door een dialyseverpleegkundige. De ouders moeten contact opnemen met de school om leerkrachten en schoolleiding te informeren over de ziekte van het kind en de behandeling. 7 PD-katheters De toegang tot de buikholte is een sleutelfactor voor succesvolle en langdurige peritoneale dialyse. Bij het nemen van een beslissing inzake het kathetertype en -gebruik moeten de volgende aspecten aandacht krijgen: Katheterontwerp: Het jaarverslag 2004 van de NAPRTCS vermeldt dat bij 91% van alle pediatrische dialysebehandelingen Tenckhoffkatheters worden gebruikt. Uit andere landen, waaronder Japan en Italië, komen vergelijkbare cijfers. 201

202 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Door het geringe bewijsmateriaal kan moeilijk worden gezegd dat de ene katheter beter is dan de andere. Het gebruik van Tenckhoffkatheters wordt aanbevolen voor pediatrische PD-patiënten van alle leeftijden en is de standaardpraktijk in Noord-Amerika. Aantal cuffs: Zowel de International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) als de Europese ad-hoc-commissie adviseert om bij pediatrische patiënten katheters met een dubbele cuff te gebruiken. Daarnaast adviseert de Europese adhoc-commissie het gebruik van katheters met één cuff bij zuigelingen lichter dan 3 kg. De buitenste cuff kan 2-3 cm vanaf de huidpoort worden geplaatst. Richting van de huidpoort: De ISPD en de Europese adhoc-commissie adviseren om bij pediatrische patiënten naar beneden gerichte huidpoorten te gebruiken. Katheterinbrenging: Er zijn drie technieken om de PDkatheter in te brengen: Percutane Seldingertechniek. Peritoneoscopie. Laparotomie. Preoperatieve zorg Kinderen moeten onder algehele narcose worden gebracht. Vóór het inbrengen moet in overleg met het kind de plaats van de huidpoort worden bepaald en op de buik worden gemarkeerd door de dialyseverpleegkundige of de chirurg. De huidpoort mag niet in de streek van de broekband komen en moet bij zuigelingen boven de luier worden geplaatst. Baden of douchen met speciale reinigingsmiddelen. Vóór het inbrengen moeten zowel de kinderen als de familieleden worden getest op neusdragerschap van Staphylococcus aureus. 202 Katheterinbrenging Het buikvlies moet lateraal of paramediaan worden ingesneden, waarbij de binnenste cuff buiten het peritoneum wordt geplaatst.

203 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten De subcutane cuff moet 2 cm vanaf de huidpoort worden geplaatst. Tijdens de ingreep moeten intraveneuze antibiotica worden toegediend. Voor alle katheterverbindingen moet het luerlocksysteem worden gebruikt, geen spike-aansluitingen. De insteekopening van de katheter mag niet worden gehecht en de huidpoort moet naar beneden zijn gericht. Katheterverzorging De patiënt kan de volgende dag gemobiliseerd worden (of zoals in sommige centra: na 48 uur bedrust). Het kind mag echter pas na één week weer naar school. 7, 8, 9 Zware lichamelijke inspanning moeten worden vermeden. Educatie van patiënt/familie Er zijn veel overwegingen die meespelen bij het opzetten van een trainings- en educatieprogramma voor pediatrische dialyse. Educatie bij chronische nierziekte is een doorlopend proces van beoordelen, plannen, onderwijzen en evalueren. Bij het onderwijzen van kinderen is het nodig hun ontwikkelingsniveau te bepalen. Daarnaast moeten de manier van lesgeven en de leerinhoud worden afgestemd op de leeftijd van het kind. Leerprincipes bij het onderwijzen van kinderen Kinderpatiënten en hun familie moeten worden voorgelicht door een verpleegkundige die ervaren is in kindereducatie. De educatie moet aan beide ouders worden gegeven. In het geval van een eenoudergezin is het noodzakelijk dat een tweede persoon/familielid wordt getraind. De documentatie die bij de educatie wordt gebruikt moet aansluiten bij de leeftijd en de leeromstandigheden van 203

204 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk het kind. Er moeten voldoende middelen en apparatuur zijn en deze dienen klaar te zijn vóór de educatieperiode (speelgoed, video s, prentenboekjes). De omgeving moet geschikt zijn voor educatie. Bij de educatie moet rekening worden gehouden met de sociaal-culturele achtergrond van het gezin en de leeftijd en ontwikkeling van de patiënt. Het moment van de educatie moet geschikt zijn voor het kind en de gezinsleden. Bij elke educatiesessie moeten onderwerpen die al eerder aan bod zijn gekomen kort worden herhaald. Ook moet bij elke sessie tijd worden ingeruimd voor vragen en antwoorden, en gedachtewisseling. De patiënt en zijn/ haar familie moeten worden aangemoedigd vragen te stellen. De patiënt en familie mogen pas worden ontslagen als ze over de nodige capaciteiten beschikken om de therapie veilig thuis uit te voeren. Indien nodig wordt de educatie thuis gegeven. Er dient regelmatig telefonisch contact te zijn met de patiënt. De kennis, vaardigheden en capaciteiten van de patiënt en zijn familie worden beoordeeld tijdens regelmatige huisbezoeken en routinecontroles. Leerprincipes bij het onderwijzen van kinderen 204 Leerprincipe kind Moet regels en grenzen kennen Hoe het principe toe te passen Deze moeten de kinderen worden verteld, soms getoond, en nog eens verteld, vooral in een nieuwe omgeving zoals een ziekenhuis. De sleutel is geduld.

205 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten Behoefte aan consistentie Stafl eden moeten samenwerken om consistentie aan te brengen in hetgeen ze onderwijzen. Er moet een consistente boodschap worden overgebracht, niet alleen door medewerkers van verschillende diensten, maar ook door stafl eden van verschillende afdelingen die direct met het kind werken. Inconsistentie kan ertoe leiden dat het kind zich verward en onveilig gaat voelen, en kan manipulatief gedrag in de hand werken. Behoefte aan eigenwaarde Behoefte aan keuzes Behoefte aan spel Een kind betuttelen of in verlegenheid brengen is niet de beste manier om afkeuring te tonen. Laat goedkeuring blijken of moedig het kind aan als het dingen goed doet of goed zegt. Pas ervoor op dat u een kind niet bestempelt als een langzame leerder. Het kind moet het gevoel hebben dat het enige controle over de leersituatie heeft. Geef het kind waar mogelijk een keuze; laat het bijvoorbeeld kiezen wanneer of waar de les moet plaatsvinden. Door middel van spelletjes en te-doen-alsof zal het kind de voor zijn zorg benodigde vaardigheden ontwikkelen. Typische stressoren in verband met CNZ in de verschillende fasen van de kindertijd Stressoren ZUIGELING / PEUTER Gescheiden worden van de ouder. Angst voor bepaalde vreemden (artsen, verpleegkundige, etc.), grote voorwerpen of apparaten (scan-, röntgenapparatuur), en omgevingsverandering (ziekenhuis, kliniek). Verlies van controle over de omgeving. Angst voor verwonding. 205

206 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Minimalisering van stressoren Onderwijstips Minimaliseer het aantal zorgverleners. Betrek het kind zo veel mogelijk bij de behandeling. Minimaliseer het aantal intrusieve procedures; laat ouders niet participeren in intrusieve procedures, maar laat ze aanwezig zijn om het kind te steunen. Betrek de ouder bij niet-invasieve procedures. Bied een keuze aan uit leeftijdsgeschikte activiteiten. Bereid het kind voor op ingrepen, door het behandelplan uit te leggen en het kind bekend te maken met de medische apparatuur en instrumenten. Zorg voor leeftijdsgeschikte activiteiten tijdens het wachten. KLEUTER (30 maanden 5 jaar) Stressoren Minimalisering van stressoren Gescheiden worden van ouders of verzorgers. Angst voor verwonding. Laat de ouder bij het kind blijven om emotionele steun te geven. Stel de peuter/kleuter vragen en geef het goede voorbeeld voor een eerlijke communicatie. Breng hem/haar geplande copingstrategieën bij. 206 Onderwijstips Stimuleer de betrokkenheid van de ouders bij niet-invasieve zorg. Geef correcte voorbereidende informatie. Biedt voor en na ingrepen psychologische begeleiding aan. Zorg voor leeftijdsgeschikte activiteiten en spelletjes.

207 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten SCHOOLGAANDE LEEFTIJD (6-12 JAAR) Stressoren Minimalisering van stressoren Onderwijstips Gescheiden worden van de ouder. Angst om alleen te blijven, angst voor verwonding. In een afhankelijke rol worden gedwongen wat betreft de vervulling van behoeften, en bezorgdheid over lichaamscontrole (d.w.z. katheter in plaats van mictie). Zorg ervoor dat de patiënt wordt voorbereid op en betrokken bij ingrepen. Betrek de patiënt bij de zorg. Help kinderen aspecten herkennen waaruit blijkt dat ze effectief bezig zijn de problemen het hoofd te bieden. Geef de patiënt waar mogelijk een keuze tussen mogelijkheden (bv. IV in rechter of linker hand). Breng de patiënt copingstrategieën bij. PUBERTEIT EN ADOLESCENTIE (>12 jaar) Stressoren Mınimalisering van stressoren Onderwijstips Angst om anders te zijn dan hun leeftijdgenoten en buiten de groep te vallen. Angst voor de dood. Algemeen gebrek aan vertrouwen in mensen buiten de peergroup. Ondervinden van lichaamsbeschadiging vanwege de katheter. Communiceer eerlijk. Betrek de patiënten bij de zorg en beslissingen. Behandel langetermijnproblemen in follow-up. Bespreek mogelijke psychologische veranderingen en lichamelijke responsen. Geef gelegenheid tot een follow-up bespreking en zo nodig follow-up begeleiding. 207

208 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Ook nadat het initiële trainingsprogramma met succes is afgerond houden de patiënt en familie behoefte aan educatie en training. Na verloop van tijd kunnen haperingen in de techniek, of slechte gewoonten ontstaan. Ook kunnen patiënten vaardigheden die niet vaak worden gebruikt kwijtraken. Een kliniekbezoek is een goede gelegenheid om de dialysevaardigheden van de thuisverzorger opnieuw te bekijken of bij te schaven. Deze vaardigheden dienen jaarlijks of als er een probleem is vaker, te worden beoordeeld. Op de patiëntenkaart moeten niet alleen de gegevens van de initiële training maar ook die van de doorlopende educatie worden bijgehouden. Naarmate het kind ouder wordt en zich verder ontwikkelt, zou hij/zij een actievere rol in de zorg moeten nemen. Er kunnen redenen zijn voor speciale trainingssessies om de patiënt een vaardigheid aan te leren, of gedetailleerde informatie te geven waar hij/zij in de initiële trainingsperiode nog niet aan toe was. Het proces van educatie en training van de patiënt en de familie, of er nu thuis of in de zorginstelling wordt gedialyseerd, is een continu proces van beoordelen, 2, 10, 11 plannen, onderwijzen en evalueren. 208 Zorgimplementatie Als de trainingsperiode met succes is afgerond, is het tijd dat de familie de nieuwe kennis en vaardigheden thuis gaat toepassen. Met vaste tussenpozen bezoeken de patiënt en familie de kliniek voor een follow-upevaluatie. Tijdens deze bezoeken spreken de patiënt en familie afzonderlijk met de verschillende kernleden van het multidisciplinaire team. Het team controleert de medicatie en het dieet, bekijk het logboek en bespreekt eventuele problemen of zorgen. Regelmatig worden de resultaten van laboratoriumonderzoeken geëvalueerd. Ook vindt periodieke beoordeling van de adequaatheid van de therapie plaats. Het is belangrijk dat de kern van het multidisciplinaire team op gezette tijden bij elkaar komt. Dit bevordert de onderlinge

209 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten communicatie en draagt bij tot constante zorg. De kern van het multidisciplinaire team heeft jaarlijks een ontmoeting met de patiënt en zijn familie om de vooruitgang van het afgelopen jaar te bespreken. Een huisbezoek biedt de patiënt en familie gelegenheid om in een meer ontspannen en ongedwongen situatie met elkaar te praten. Er wordt een bezoek georganiseerd voor de start van de dialysebehandeling, en als het multidisciplinaire team dat nodig vindt later nog eens. Andere activiteiten zoals kamp, steungroepen en feesten vinden buiten de kliniek plaats en vormen een waardevolle gelegenheid voor patiënten en hun familie om elkaar in een gezellige sfeer te ontmoeten, over gemeenschappelijke ervaringen en zorgen te praten, en een relatie op te bouwen met de stafl eden. Schoolbezoek Schoolbezoek is een normale activiteit voor kinderen. Met het oog op het belang van aanpassing is het een vereiste dat het multidisciplinaire team samenwerkt met de school en de familie om schoolbezoek en deelname aan schoolactiviteiten te stimuleren. De leerkrachten, schoolleiding en schoolverpleegkundige moeten op de hoogte zijn van de lichamelijke beperkingen van het kind en de noodzakelijke absenties in verband met kliniekbezoek. Voor sommige patiënten kan het goed zijn om de situatie aan de klas uit te leggen. Schoolverzuim kan een probleem worden. In sommige gevallen heeft het kind lichamelijke klachten en is het voor de familie moeilijk in te schatten wanneer het kind thuis moet blijven. Als absentie een terugkerend probleem wordt moeten medische oorzaken worden uitgesloten en moet het multidisciplinaire team samen met de familie een plan opstellen om het schoolbezoek te verhogen. Schoolbezoek en -participatie is mogelijk als het multidisciplinaire team en de familie zich hiervoor inzetten

210 Klinische evaluatie Er moeten regelmatig follow-upprogramma s worden georganiseerd. De volgende metingen en beoordelingen moeten plaatsvinden bij elke klinische evaluatie Gewicht Lengte Bloeddruk Vitale functies Hoofd- en buikomtrek Ontwikkeling van motorische vaardigheden (rechtop zitten, praten, lopen, etc.) Vaccinatie naar leeftijd Antropometrische metingen Beoordeling van de huidpoort Mogelijkheid van complicatie door verhoogde intra-abdominale druk Controle van het dieetprogramma Algemeen medisch onderzoek (asthenie, slapeloosheid, etc.) Biochemisch en hematologisch onderzoek De dialyse-effi ciëntie kan worden beoordeeld door, naast klinische evaluatie, gebruik te maken van de volgende meetmethoden KT/V MTAC PET Creatinineklaring Biochemische analyse Beoordeling van de voedingstoestand Meting van de peritoneale klaring van opgeloste stoffen mag niet eerder plaatsvinden dan één maand na herstel van peritonitis en het bereiken van klinische stabiliteit. Wanneer de klinische toestand van de patiënt verslechtert of zich symptomen of verschijnselen van uremie voordoen, moet de peritoneale klaring vaker worden gemeten. 210 Patiënten met restnierfunctie Er moet gestreefd worden naar een totale Kt/V 1,8/ week.

211 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten Klaringsmetingen moeten één maand na de start van de behandeling plaatsvinden en om de 6 maanden worden herhaald. Bij patiënten met restnierfunctie moet driemaandelijks de glomerulaire fi ltratie (GFR) worden gecontroleerd. Bescherming van de restnierfunctie Nefrotoxische middelen dienen algemeen bekend te zijn. Aminoglycosideantibiotica mogen niet worden gebruikt. Prerenale en postrenale factoren die de restnierfunctie kunnen verminderen moeten nauwlettend worden gecontroleerd. Urineweginfecties moeten adequaat worden behandeld. Er moeten diuretica worden gebruikt om de uitscheiding van zout en water via de urine te verhogen. De patiënt en de familie moeten geïnformeerd worden over de symptomen van ontoereikende dialyse. De resultaten van elke evaluatie moeten worden vergeleken met die van voorgaande evaluaties. De transportcapaciteit van de peritoneale membraan is een belangrijke factor bij het vaststellen van de dialysevoorschriften. Daarom moet één maand na de start van de dialyse een PETtest (Peritoneal Equilibrium Test) worden uitgevoerd. In het bijzonder wanneer er klinische incidenten zijn opgetreden (zoals recidiverende peritonitis) die de transportkarakteristieken kunnen veranderen dient de PET-test te worden herhaald. Dit is nodig om de actuele transportcapaciteit van de membraan te bepalen, zodat de PD-voorschriften daarop kunnen worden 211

212 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk aangepast. Aangezien er bij zowel kinderen als volwassenen een direct verband bestaat tussen de toestand van het transport en de prognose voor de patiënt, is kennis van de transportcapaciteit tevens van belang voor de algemene 1, 3, 4, 12, 13 verzorging van de patiënt. Voeding Bij kinderen die met PD worden behandeld zijn dieetaanpassingen van groot belang. De aanbevelingen zijn als volgt: Energie-inname: de energiebehoefte (calorieën) is verhoogd. Het kind absorbeert echter glucose uit het dialysaat. De aanbevolen calorische inname ligt tussen de 150 kcal/kg (zuigelingen) en 50 kcal/kg (adolescenten). Zie de voedingsrichtlijnen van de K/DOQI voor nadere en specifi eke aanbevelingen. Eiwitinname: er wordt een verhoogde inname aanbevolen vanwege het verlies aan eiwit tijdens de dialyse. De dagelijkse inname hangt ook af van de leeftijd van het kind. Zuigelingen hebben een grotere behoefte aan eiwit dan adolescenten. Zie de voedingsrichtlijnen van de K/DOQI voor nadere aanbevelingen. Vitaminebehoefte: de vitamine- en mineralenbehoefte is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Voor de vitaminen B1, B2, B6 en B12, en foliumzuur wordt geadviseerd 100% van de referentiehoeveelheid (Dietary Reference Intake, DRI) met de voeding in te nemen. Ook voor vitamine C moet gestreefd worden naar een inname van 100% van de aanbevolen hoeveelheid (K/DOQI). 1, Peritonitis De meest voorkomende en ernstigste complicatie van PD bij kinderen is peritonitis. Recente gegevens laten helaas zien dat peritonitis signifi cant vaker voorkomt bij kinderen dan bij

213 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten volwassenen. De complicatie verschijnt meestal al in het eerste jaar van de PD-behandeling. Behandeling van neusinfectie met Staphylococcus aureus, het gebruik van katheters met een dubbele cuff, nieuwe scheidingssystemen en technische ontwikkelingen zoals de fl ush before fi ll -techniek, hebben ertoe bijgedragen dat de incidentie van peritonitis bij zowel volwassenen als kinderen is afgenomen. Een recente benadering voor de behandeling van peritonitis berust hoofdzakelijk op intraperitoneale toediening van de antibiotica. Een internationale commissie van artsen en verpleegkundigen heeft in samenwerking met de International Society of Peritoneal Dialyses de Consensus Guidelines for the Treatment of Peritonitis in Pediatric Patients Receiving Peritoneal Dialysis opgesteld die als primaire leidraad fungeert. Deze 15 regels omvatten suggesties met betrekking tot de indicaties voor empirische antibioticabehandeling, de behandeling van peritonitis veroorzaakt door gramnegatieve of grampositieve bacteriën of schimmels, en de verwijdering en vervanging van de katheter. De bezorgdheid in verband met vancomycine-resistente organismen en vestibulaire, renale en audiologische complicaties van aminoglycosiden heeft een stempel gedrukt op de inhoud van enkele van deze suggesties. De gegevens met betrekking tot implementatie van deze regels in de klinische zorg worden momenteel in een internationaal registratiesysteem verzameld. Huidpoort- en tunnelinfecties Huidpoortinfecties zijn een groot probleem bij PD-behandeling in de kinderjaren. Ze komen bij kinderen veel vaker voor en de eerste infecties worden in het eerste jaar van de dialysebehandeling gezien. Omdat huidpoortinfecties kunnen leiden tot tunnelinfecties en peritonitis, moeten ze serieus worden behandeld. Hoewel de oorzaak van huidpoortinfecties niet precies bekend is, kunnen factoren als mechanische irritatie, 213

214 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk gevoeligheid voor silicone, overmatig zweten en de lokale vorming van granulatieweefsel infectie in de hand werken. Neusdragerschap van S. aureus is ook debet aan het ontstaan van kathetergerelateerde infecties. Medische verzorging van de huidpoort verkleint de kans op infectie. Om die reden wordt voorgesteld het huidpoortverband regelmatig te verwisselen en zorg te besteden aan de persoonlijke hygiëne. Hernia s, lekkage, hydrothorax Een abdominale hernia komt bij 22 40% van de met PD behandelde kinderen voor. Als gevolg van de verhoogde intraabdominale druk verandert een asymptomatische opening in de processus vaginalis in een klinisch signifi cante liesbreuk. Bij kinderen moet erop worden toegezien dat een hernia wordt voorkomen of voor de start van de dialyse wordt gecorrigeerd. Wanneer een hernia wordt geconstateerd moet deze zonder uitstel chirurgisch worden verholpen. Lekkage van dialysaat wordt bij 5 25% van de PD-patiënten waargenomen. Eerdere buikoperaties en overgewicht verhogen de kans op lekkage. De voortdurende aanwezigheid van vocht rond de tunnel en huidpoort kan tot infectie leiden, en de vloeistof kan naar het scrotum, de vagina, heup en borstwand lekken. Als behandeling volstaat tijdelijke onderbreking van het PD-programma om het probleem op te lossen. Hydrothorax is een complicatie die bij kinderen zelden voorkomt. In gevallen waar de intra-abdominale druk te hoog is opgelopen, kunnen kleine blaasjes van het pleuroperitoneum dat het diafragma bedekt openscheuren en als ventiel gaan werken waardoor hydrothorax ontstaat. Een pleuroperitoneaal congenitaal defect speelt eveneens een rol in de etiologie. 214 Psychosociale/sociale problemen De diagnose van chronisch nierfalen heeft ingrijpende en blijvende gevolgen voor kinderen en hun familie, waarbij

215 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten de mogelijkheid bestaat dat de lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling van de kinderen achterblijft. Gezinnen met kinderen die chronische peritoneale dialyse ondergaan kunnen onder spanning komen te staan door de zware zorglast, opgeteld bij de verantwoordelijkheid voor de zorg voor de zieke en de angst voor ernstige complicaties. De functionaliteit van het gezin neemt af, wat gevolgen heeft voor de rol van gezinsleden. Kinderen met chronisch nierfalen die peritoneale dialyse ondergaan moeten verpleegkundige zorg krijgen die zich ook op de familie richt die te lijden heeft onder de ziekte van het kind. Uit onderzoeken blijkt dat de gezinscontext verandert, wat zijn weerslag heeft op de vaders, broers en zussen en vooral de moeders. Families van kinderen met een chronische ziekte stellen speciale eisen aan verpleegkundigen. Deze omvatten onder meer: zorgen dat de gezondheid, het herstel en de ontwikkeling van het kind zo goed mogelijk zijn, steun bieden om de situatie te verlichten en betrokkenen te helpen deze aan te kunnen, de familie helpen de gezinsfuncties, -stabiliteit en -behoeften in stand te houden, en persoonlijke behoeften te vervullen. Het is essentieel dat verpleegkundigen de problemen van elk individueel gezin leren kennen en proberen de lasten te verlichten. Dit bevordert het gezinsfunctioneren, waardoor het gezin zich beter kan aanpassen aan het verloop van de chronische ziekte van het kind. Gezinsrollen worden beïnvloed door de cultuur, de gezinsstructuur, het ontwikkelingsstadium van de gezinseenheid en de leden daarvan, het opleidingsniveau en het sociaal-economisch niveau. De intensiteit van de eisen en de herverdeling van de rollen in gezinnen met een chronisch ziek kind kunnen voor stress zorgen. Er kunnen ook spanningen ontstaan als gezinsleden moeite hebben te voldoen aan de verplichtingen die een aangenomen rol met zich meebrengt. 215

216 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk De rollen en functies die gezinsleden aannemen en vervullen zijn divers en complex. Elk gezinslid heeft een of meer rollen, zoals echtgenoot, vader, grootvader, broer, zoon. Verpleegkundigen moeten met gezinsleden praten over de draaglast en draagkracht met betrekking tot de toegekende, overgedragen of aangenomen rollen. De gezinsleden moeten beslissen hoe ze het werk en de verantwoordelijkheden gaan 1, 4, 14, 15, 16, 17, 18, 19 verdelen en samen gaan dragen. 216

217 Peritoneale Dialyse bij Pediatrische Patiënten Referenties 1. Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis training. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: Feneberg et all. The International pediatric peritonitis registry. Peritoneal Dialysis International 2005; 25: Supplement 3 3. Fine NR, Alexander S, Warady B. CAPD/CCPD in Children, Kluwer Academic Publishers, Fischbach M. Adequacy of peritoneal dialysis in children. Peritoneal Dialysis International 2007; 27: Supplement 2 5. Friedman A, et al. The broader burden of end-stage renal disease on children and their families. Kidney International 2006; 70: Gokal R, et al. Textbook of Peritoneal Dialysis, Kluwer Academic Publishers, Hanne L, et al., Peritoneal dialysis in children under two years of age. Nephrology, Dialysis, Transplantation 2008; 23: Jones S. The development of the pediatric nurse specialist. British Journal of Nursing 1995; 4: Klaus, G. Prevention and treatment of peritoneal dialysis associated peritonitis in pediatric patients. Peritoneal Dialysis International 2005; 25: Supplement Peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006 Jul;48 Suppl 1:S Paula E, et al. Roles assessment in families of children with chronic renal failure on peritoneal dialysis. International Journal of Nursing Practice 2008; 14: Piraino B, Bailie G, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis related infections recommendations: 2005 update. Peritoneal Dialysis 13. Peritoneal Dialysis International. 21; Schaefer F, et al. Current practice of peritoneal dialysis in children. Peritoneal Dialysis International 1999; 19: Supplement Tola T, et al. Pediatric Peritoneal Nursing Applications, Istanbul, Verrina E, et al. Selection of modalities, prescription, and technical issues in children on peritoneal dialysis Pediatric Nephrology 17. Warady BA, et al. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International; 20: White C, et al. Clinical practice guidelines for pediatric peritoneal dialysis. Pediatric Nephrology 2006; 21: William L. Henrich. Principles and Practise of Dialysis,

218

219 Transplantatie en Peritoneale Dialyse 219

220 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Leerdoelen Kennis verwerven over een aantal transplantatiekwesties die PD-patiënten aangaan 220 Inleiding Patiënten moeten in een vroeg stadium, bij voorkeur voordat ze met dialyse beginnen, worden beoordeeld op geschiktheid voor transplantatie. De transplantatie-uitkomsten verslechteren namelijk naarmate patiënten langer dialyseren. 1 Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat de dialysemodaliteit een signifi cant effect heeft op de langetermijnuitkomsten van transplantatie. Wel wordt bij PD-patiënten, tegenover HD-patiënten, minder vaak gezien dat het transplantaat vertraagd op gang komt ( delayed graft function, DGF), terwijl renalveneuze trombose bij deze patiënten juist vaker voorkomt, met name bij kinderen. 2 Wanneer een patiënt voor transplantatie wordt opgenomen in het ziekenhuis kunnen enkele korte wisselingen nodig zijn om de vochtbalans of de balans van chemische stoffen te optimaliseren. Vervolgens laat men voor de operatie de buik van de patiënt leeglopen. De peritoneale katheter kan tijdens de operatie blijven zitten, zeker wanneer DGF wordt verwacht. Indien nodig kan dan postoperatief PD worden toegepast. Na de operatie kunnen opnieuw korte wisselingen, met een klein volume, gewenst zijn. Wanneer in deze periode lekkage van heldere vloeistof optreedt kan met een glucosetest worden nagegaan of het om PD-vloeistof gaat. Als het buikvlies tijdens de operatie is doorboord moet de patiënt eerst ongeveer een

221 Transplantatie en Peritoneale Dialyse week met HD worden behandeld voordat PD kan worden geprobeerd. 3 Als de peritoneale katheter na de operatie nog aanwezig is maar niet meer wordt gebruikt, moet deze met een dopje worden afgesloten en binnen drie maanden verwijderd. Zolang de katheter aanwezig is loopt de patiënt, die met immunosuppressiva wordt behandeld, nog altijd risico op peritonitis en huidpoortinfectie. Pretransplantatie-risicofactoren voor peritonitis zijn veelvoudige peritonitisepisoden, eerdere peritonitis door S. aureus, en mannelijk geslacht. Posttransplantatiefactoren zijn onder meer chirurgischtechnische problemen, meer dan twee afstotingsepisoden, permanente non-functie van het transplantaat en urinelekkage. 4 Als zich peritonitis ontwikkelt moeten antibiotica tegen gramnegatieve en grampositieve bacteriën worden gegeven totdat het veroorzakende organisme is geïdentifi ceerd. De katheter wordt dan met spoed verwijderd. Als de patiënt koorts krijgt door onbekende oorzaak terwijl de katheter nog op zijn plaats zit, kan deze worden gebruikt om peritoneaal vocht te verkrijgen voor microscopie en kweek. PD of transplantatie Patiënten die bij transplantatie een bovengemiddeld risico lopen vanwege leeftijd of comorbiditeit zoals diabetes of een slechte circulatie, kunnen van transplantatie niet meer dan een kleine gezondheidswinst ten opzichte van dialyse verwachten. Verbeteringen in de kwaliteit van leven kunnen echter belangrijker worden gevonden. Aan dialyse zijn enkele risico s verbonden, bijvoorbeeld peritonitis, overgewicht en diabetes. Dit moet in het achterhoofd worden gehouden bij afweging van de pro s en contra s van transplantatie versus voortgezette dialyse. Getransplanteerde patiënten hebben in vergelijking met patiënten die nog op transplantatie wachten een betere mortaliteit en een betere kwaliteit van leven. 221

222 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk 222 Wachtlijst Door het tekort aan organen voor transplantatie zullen patiënten waarschijnlijk lang op de wachtlijst staan, tenzij ze een geschikte levende donor hebben. Naarmate de patiënt langer dialyseert neemt de kans toe dat zijn gezondheid achteruit gaat. Met het oog op transplantatie moeten patiënten dan ook regelmatig worden onderzocht. Een jaarlijks onderzoek is gewenst. De patiënt wordt dan opnieuw beoordeeld en kan tevens transplantatiekwesties ter sprake brengen, zoals eventuele levende donoren. Of en hoe lang patiënten formeel buiten de transplantatie- pool worden gehouden na peritonitis is een kwestie van lokaal beleid. Terugvallen op dialyse na transplantaatfalen Zodra met dialyse is begonnen moet de immunosuppressie snel worden afgebouwd volgens lokaal protocol. Transplantaten die in een vroeg stadium falen dienen doorgaans snel te worden verwijderd; voor andere kan verwijdering noodzakelijk worden als afstoting acuut wordt door de verminderde immunosuppressie. De toediening van steroïden moet over meerdere maanden worden verminderd, omdat de patiënt op de grens van hypoadrenalisme kan verkeren. Een snelle Synacthen-test kan hypoadrenalisme bevestigen. De Jonge et al. 5 hebben in hun centrum gevonden dat patiënten die na transplantaatfalen met PD begonnen, ten minste even goede uitkomsten hadden als patiënten die met hemodialyse begonnen. Ook zagen ze dat de peritonisincidentie en de adequaatheid van dialyse bij deze patiënten vergelijkbaar was met die bij hun andere PD-patiënten. Puttinger 6 heeft er echter al op gewezen dat het type en de dosis van de immunosuppressietherapie, alsook het effect ervan op afstoting, restnierfunctie en infectieincidentie, niet genegeerd kunnen worden. Voortzetting van de immunosuppressie is bevorderlijk voor de resterende functie van het transplantaat maar brengt een verhoogd risico op infectie met zich mee, zoals huidpoortinfectie met S. aureus en peritonitis

223 Transplantatie en Peritoneale Dialyse door gramnegatieve bacteriën. Bij deze patiënten is extra oplettendheid geboden. Badve et al. 7 onderzochten een veel grotere cohort patiënten uit het Australische en Nieuw- Zeelandse dialyse- en transplantatieregister, en bevestigden dat patiënten die na transplantaatfalen met PD beginnen en patiënten die met PD starten omdat hun eigen nieren falen, vergelijkbare uitkomsten hebben. Ook zij vonden dat PD en HD even effectief zijn als behandeling na transplantaatfalen. 223

224 Peritoneale Dialyse: Een gids voor de klinische praktijk Referenties 1. Meier-Kriesche H, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifi able risk factor for renal transplant outcomes: A Paired Donor Kidney Analysis1.Transplantation. 2002; 74(10): Cancarini GC, Sandrini S, Setti G, Bossini N, Cassamali S, Pertica N, Maiorca P. Transplantation outcome in patients on PD and HD. Contributions to Nephrology. 2006;150: Winnearls CG, Mason PD. Chronic Renal Failure: Renal Replacement Therapy. In Morris PJ (ed.) (2001) (5th edition) Kidney Transplantation: Principles and Practice. W.B.Saunders, Philadelphia. p42 4. Bakir N, Surachno S, Sluiter W, Struijk D. Peritonitis in peritoneal dialysis patients after renal transplantation. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13(12): De Jonge H, Bammens B, Lemahieu W, Maes BD, Vanrenterghem Y. Comparison of peritoneal dialysis and haemodialysis after renal transplant failure. Nephrology Dialysis Transplantation Jun;21(6): Puttinger H. Peritioneal dialysis in patients with chronic kidney-graft failure. Wien Klin Wochenschr. 2005;117 Suppl 6: Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, Mudge DW, Rosman JB, Brown FG, Johnson DW; ANZDATA Registry PD Working Committee. Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand patient populations. Nephrology Dialysis Transplantation 2006 Mar;21(3): Epub 2005 Nov 9 224

225 Transplantatie en Peritoneale Dialyse 225

226

227

228